Способ определения тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений

Способ определения тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к токсикологии.

Известен способ определения тяжести состояния больных по системе АРАСНЕ-II. В первый день от момента поступления у больного определяют его функциональные параметры и выставляют суммарную оценку в баллах, полученную по специальным таблицам. После этого суммарная оценка умножается на коэффициент, соответствующий категории патологии. Полученный результат сопоставляется с вероятностью смертельного исхода пациента, определяется вероятная продолжительность пребывания больного в отделении (А.П.Зильбер. Медицина критических состояний: общие проблемы. - Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1995. - T.1. - с.134-144).

Предложенный способ обладает рядом недостатков: необходимостью проведения сложных методов лабораторной диагностики с определением более чем 20 параметров, многие из которых не возможно определить в условиях массовых поступлений, данная система не предназначена для динамической оценки эффективности комплексного лечения больных.

Наиболее близким к нашему способу является оценка степени тяжести состояния больных на основании гепатопатии (Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова. Острые отравления: руководство для врачей. - М.: Медицина, 2000. - с.222-224).

Недостатком этого способа является сложность определения в первые трое суток дальнейшего течения заболевания и прогноза летальности больных с острым отравлением грибами.

Техническим результатом является определение прогностических критериев степени тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в наиболее критические 1-5 сутки от момента отравления, течение и исход заболевания.

Технический результат достигается тем, что больному с острым отравлением грибами в течение 1-5 суток производят определение уровня гемоглобина (Hb), общего белка, креатинина, избыток или дефицит оснований (BE) крови, на основании значений этих показателей выставляются определенные баллы, которые рассчитаны с помощью приемов математической статистики.

Способ осуществляется следующим образом. В первые сутки острого отравления грибами определяются следующие показатели:

Гемоглобин: если показатель выше 158,9 г/л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель находится в пределах 132,5-158,9 г/л, то оценка по таблице составляет 2,6 баллов; если показатель ниже 132,5 г/л, то оценка по таблице составляет 7,6 баллов.

Общий белок: если показатель выше 80,1 г/л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель находится в пределах 80,1-72,7 г/л, то оценка по таблице составляет 3,4 баллов; если показатель ниже 72,2 г/л, то оценка по таблице составляет 5,8 баллов.

BE (избыток или дефицит оснований): если показатель выше (-8,4 мМоль/л), оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от (-8,4 мМоль/л) до (-11,3 мМоль/л), то оценка по таблице составляет 7,6 баллов; если показатель ниже (-11,3 мМоль/л), то оценка по таблице составляет 12 баллов. Затем определяют суммарную оценку в баллах (таблица 1), на основании которой больные распределяются на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами. В том случае, если суммарная оценка тяжести состояния пациента составляет менее 7 баллов - прогноз благоприятный, 7-10 баллов - сомнительный и более 10 баллов - неблагоприятный.

На вторые сутки острого отравления грибами определяются следующие показатели:

АсАт: если показатель ниже 169,9 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 169,9 до 671,69 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 2,6 баллов; если показатель выше 671,69 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 5 баллов.

АлАт: если показатель ниже 432,84 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 432,84 до 1540,71 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 3,8 балла; если показатель выше 1540,71 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 7,6 баллов.

Билирубин: если показатель ниже 8,89 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 8,89 до 34,18 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 2 балла; если показатель выше 34,18 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 5,8 баллов. Затем определяют суммарную оценку в баллах (таблица 2), на основании которой больные распределяются на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами. В том случае, если суммарная оценка тяжести состояния пациента составляет менее 10 баллов, - благоприятный прогноз, 10-12 баллов - сомнительный, свыше 12 баллов - неблагоприятный.

На третьи сутки острого отравления грибами определяются следующие показатели:

АсАт: если показатель ниже 339 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 339 до 713 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 3 балла; если показатель выше 713 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 6,4 балла.

Билирубин: если показатель ниже 26,7 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 26,7 до 44,5 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 5,6 баллов; если показатель выше 34,18 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 9,4 балла.

Креатинин: если показатель выше 0,13 мМоль/л, то оценка по таблице составляет 11,2 балла.

BE: если показатель выше (-4,3 мМоль/л), оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от (-4,3 мМоль/л) до (-7,6 мМоль/л), то оценка по таблице составляет 8 баллов; если показатель ниже (-7,6 мМоль/л), то оценка по таблице составляет 11,6 балла. Затем определяют суммарную оценку в баллах (таблица 3), на основании которой больные распределяются на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами. В том случае, если суммарная оценка тяжести состояния пациента составляет менее 7 баллов, - прогноз для жизни больного благоприятный, 7-11 баллов - сомнительный; свыше 11 баллов - неблагоприятный.

На четвертые сутки острого отравления грибами определяются следующие показатели:

Общий белок: если показатель выше 66,4 г/л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель находится в пределах 52,2-66,4 г/л, то оценка по таблице составляет 2,2 балла; если показатель ниже 52,2 г/л, то оценка по таблице составляет 5,6 балла.

АсАт: если показатель ниже 368 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 368 до 675,5 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 2,8 балла; если показатель выше 675 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 6 баллов.

АлАт: если показатель ниже 1130 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель выше 1130 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 3,4 балла.

Билирубин: если показатель ниже 32,8 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 32,8 до 61,5 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 5,8 баллов; если показатель выше 61,5 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 7 баллов.

BE: если показатель выше (-3 мМоль/л), оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от (-3 мМоль/л) до (-4,4 мМоль/л), то оценка по таблице составляет 10 баллов; если показатель ниже (-4,4 мМоль/л), то оценка по таблице составляет 20 баллов. Затем определяют суммарную оценку в баллах (таблица 4), на основании которой больные распределяются на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами. В том случае, если суммарная оценка тяжести состояния пациента составляет менее 11 баллов, прогноз благоприятный для жизни больного, 11-14 баллов - сомнительный; свыше 14 баллов - неблагоприятный.

На пятые сутки острого отравления грибами определяются следующие показатели:

АсАт: если показатель ниже 498,2 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 498,2 до 573 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 3,6 балла; если показатель выше 573 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 4,4 балла.

АлАт: если показатель ниже 871 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 0 баллов; если показатель составляет от 871 до 1540,4 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 4,2 балла; если показатель выше 1540,4 нМоль/с·л, то оценка по таблице составляет 4,2 балла.

Билирубин: если показатель выше 41,38 мкМоль/л, то оценка по таблице составляет 6,6 балла. Затем определяют суммарную оценку в баллах (таблица 5), на основании которой больные распределяются на группы с благоприятным, сомнительным и неблагоприятным прогнозами. В том случае, если суммарная оценка тяжести состояния пациента составляет менее 6 баллов, - прогноз благоприятный для жизни больного, 6-10 баллов - сомнительный; свыше 10 баллов - неблагоприятный.

Таблица 1.Критерии оценки тяжести состояния больных в первые сутки острого отравления грибами
Показатели	Общий белок, г/л	Hb, г/л	BE, мМоль/л
Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.
Значение признака	<80,1	<72,7	<158,9	<132,5	<-8,4	<-11,3
Оценка признака, баллы	3,4	5,8	2,6	7,6	7,6	12

Суммарная оценка: до 7 баллов - благоприятный прогноз; 7-10 баллов - сомнительный; 10 и больше баллов - неблагоприятный прогноз.

Таблица 2.Критерии оценки тяжести состояния больных на вторые сутки острого отравления грибами
Критерии оценки	АсАт, нМоль/с·л	АлАт, нМоль/с·л	Билирубин мкМоль/л
Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.
Значение признака	>169,89	>671,69	>432,84	>1540,71	>8,89	>34,18
Оценка признака, баллы	2,6	5	3,8	4,6	2	7,6

Суммарная оценка: до 10 баллов - благоприятный; 10-12 баллов - сомнительный; свыше 12 баллов - неблагоприятный прогноз.

Таблица 3.Критерии оценки тяжести состояния больных на третьи сутки острого отравления грибами
Критерии оценки	АсАт, нМоль/с·л	Билирубин, мкМоль/л	Креатинин, мМоль/л	BE, мМоль/л
Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.	Небл.	Сомн.	Небл.
Значение признака	>339	>713	>26,7	>44,5	>0,13	<-4,3	<-7,6
Оценка признака, баллы	3	6,4	5,6	9,4	11,2	8	11,6

Суммарная оценка: до 7 баллов - благоприятный; 7-11 баллов сомнительный; свыше 11 баллов - неблагоприятный прогноз.

Таблица 4.Критерии оценки тяжести состояния больных на четвертые сутки острого отравления грибами
Критерии оценки	Общий белок, г/л	АсАт, нМоль/с·л	АлАт, нМоль/с·л	Билирубин, мкМоль/л	BE, мМоль/л
Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.	Сомн.	Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.
Значение признака	<66,4	<52,2	>368,0	>675,5	>1130	>32,8	>61,5	<-3,0	<-4,4
Оценка признака, баллы	2,2	5,6	2,8	6,0	3,4	5,8	7,0	10,0	20,0

Суммарная оценка: до 11 баллов - благоприятный; от 11 до 14 баллов - сомнительный; свыше 14 баллов - неблагоприятный прогноз.

Таблица 5.Критерии оценки тяжести состояния больных на пятые сутки острого отравления грибами
Критерии оценки	АсАт, нМоль/с·л	АлАт, нМоль/с·л	Билирубин, мкМоль/л
Сомн.	Небл.	Сомн.	Небл.	Небл.
Значение признака	>498,2	>573,0	>871,0	>1540,4	>41,38
Оценка признака, баллы	3,6	4,4	0,6	4,2	6,6

Суммарная оценка: до 6 баллов - благоприятный; от 6 до 10 баллов сомнительный; свыше 10 баллов - неблагоприятный прогноз.

Пример 1. Больной X., 59 лет, история болезни №6019/6, поступил в отделение токсикологии Воронежской областной клинической больницы №1 в 22 часа 03.10.01 года с диагнозом: острое отравление грибами. Из анамнеза известно, что больной 02.10.01 в 22 часа употреблял в пищу жареные сыроежки (со слов больного). 03.10.01 года в 11 часов стал отмечать появление тошноты, рвоты, жидкого стула. При поступлении больной предъявляет жалобы на слабость, тошноту, периодически возникающую рвоту, неукротимый жидкий стул.

Объективно. Сознание ясное, адекватен. Тургор кожных покровов снижен. Нормального питания. Лимфатические узлы в традиционно контролируемых группах не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание по всем полям. Перкуторно-легочный звук. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Границы сердца в пределах физиологической нормы. Пульс 80 ударов в минуту, нормального наполнения и напряжения. АД-120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При поступлении больному было назначено комплексное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, энтеросорбенты, кортикостероиды, гепатопротекторы, антиоксиданты, антибиотики. Из экстракорпоральных методов детоксикации применялись гемосорбция и плазмаферез.

В первые сутки острого отравления грибами: Hb - 152 г/л, Ht - 0,58; общий белок - 69 г/л; АсАт - 214 нМоль/с·л; АлАт - 535 нМоль/с·л; билирубин - 18,8; мкМоль/л рН - 7,21; BE (- 11,9 мМоль/л), 1 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 1 равно 20,4 баллов, прогноз неблагоприятный.

На вторые сутки: Hb - 150 г/л; Ht - 0,52; общий белок - 52 г/л; АсАт - 738 нМоль/с·л; АлАт - 1250 нМоль/с·л; билирубин - 12,2 мкМоль/л, 1 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 2 равно 10,8 баллов, прогноз сомнительный.

На третьи сутки общий белок - 52,5 г/л; АсАт - 921 нмМль/с·л; АлАт - 1645 нмМоль/с·л; билирубин 30,7 мк Моль/л; креатинин - 0,088 мМоль/л; BE (-5,6 мМоль/л), 2 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 3 равно 20 баллов, прогноз неблагоприятный.

На четвертые сутки: общий белок - 70,5 г/л АсАт - 630 нмМоль/с·л, АлАт - 1982 нмМоль/с·л, билирубин 39,3 мкМоль/л, BE (-2,2 мМоль/л), 2 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 4 равно 12 баллов, прогноз сомнительный.

На пятые сутки: АсАт - 1080 нмМоль/с·л, АлАт - 1662 нмМоль/с·л, билирубин 70 мкМоль/л, 2 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 5 равно 15,2 баллов, прогноз неблагоприятный.

На шестые сутки на фоне проводимого лечения больной умер.

Пример 2. Больной М., 21 год, история болезни №6386/6, поступил в отделение токсикологии Воронежской областной клинической больницы №1 в 10 часов 25.08.03 года с диагнозом острое отравление грибами. Из анамнеза известно, что больной 24.08.03 года в 15 часов употреблял в пищу отварные неизвестные грибы. 25.08.03 года в 2 часа стал отмечать появление тошноты, рвоты, жидкого стула. При поступлении больной предъявляет жалобы на слабость, тошноту, периодически возникающую рвоту, неукротимый жидкий стул.

Объективно. Сознание ясное, адекватен. Тургор кожных покровов снижен. Нормального питания. Лимфатические узлы в традиционно контролируемых группах не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание по всем полям. Перкуторно-легочный звук. Тоны сердца ритмичные, звучные. Границы сердца в пределах физиологической нормы. ЧСС-96 ударов в минуту. АД-100/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Печень по краю реберной дуги. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

При поступлении больному было назначено комплексное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную терапию, энтеросорбенты, кортикостероиды, гепатопротекторы, антиоксиданты, антибиотики. Из экстракорпоральных методов детоксикации применялся плазмаферез.

В первые сутки острого отравления грибами: Hb - 165 г/л, Ht - 0,6; общий белок - 74 г/л; АсАт - 115 нМоль/с·л; АлАт - 887 нМоль/с·л; билирубин - 12,5; мкМоль/л рН - 7,37; BE (-6,7 мМоль/л), 1 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 1 равно 13,6 баллов, прогноз неблагоприятный.

На вторые сутки: Hb - 144 г/л; Ht - 0,52; общий белок - 66 г/л; АсАт - 280 нМоль/с·л; АлАт - 676 нМоль/с·л; билирубин - 23,5 мкМоль/л, 1 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 2 равно 8,4 балла, прогноз благоприятный.

На третьи сутки общий белок - 59 г/л; АсАт - 294 нмМоль/с·л; АлАт - 723 нмМоль/с·л; билирубин 22,4 мкМоль/л; креатинин - 0,083 мМоль/л; BE (-1,7 мМоль/л), 1 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 3 равно 0 баллов, прогноз благоприятный.

На четвертые сутки: общий белок - 65,5 г/л АсАт - 169 нмМоль/с·л, АлАт - 578 нмМоль/с·л, билирубин 18,5 мкМоль/л, BE (-0,6 мМоль/л), 1 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 4 равно 2,2 балла, прогноз благоприятный.

На пятые сутки: АсАт - 76 нмМль/с·л, АлАт - 109 нмМоль/с·л, билирубин 18,9 мкМоль/л, 0 степень гепатопатии. Суммарное количество баллов по таблице 5 равно 0 баллов, прогноз благоприятный.

На 7 сутки больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Нами предложена схема прогностических критериев, позволяющих на основании комплексного анализа лабораторных данных определить тяжесть состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений без применения сложных методов диагностики.

Использование предложенного способа позволяет в ранние сроки острого отравления грибами оценить тяжесть острого отравления грибами с назначением адекватной комплексной терапии.

Способ определения тяжести состояния больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений, включающий исследование у пациента в динамике билирубина, аспартатаминотрансферазы (АсАт), аланинаминотрансферазы (АлАт) крови, отличающийся тем, что у больного в течение первых пяти суток от момента отравления дополнительно исследуют содержание общего белка, гемоглобина, а также избыток или дефицит оснований крови, выявленные значения переводят в баллы, суммируют количество баллов и на их основании судят о благоприятном, сомнительном и неблагоприятном течении болезни, при этом в первые сутки проводят бальную оценку уровня общего белка (ниже 72,7 г/л - 5,8 баллов, ниже 80,1 г/л - 3,4 балла), гемоглобина (ниже 132,5 г/л - 7,6 балла, ниже 158,9 г/л - 2,6 балла), избытка или дефицита оснований (BE) крови (ниже - 11,3 мМоль/л - 12 баллов, ниже - 8,4-7,6 баллов), при общей сумме до 7 баллов - благоприятный прогноз; 7-10 баллов - сомнительный; 10 и больше баллов - неблагоприятный прогноз; на вторые сутки проводят бальную оценку уровня АсАт (выше 169,89 нМоль/с·л - 2,6 балла, выше 671,69 нМоль/с·л - 5 баллов), АлАт (выше 432,84 нМоль/с·л - 3,8 балла, выше 1540,71 нМоль/с·л - 4,6 балла), билирубина крови (выше 8,89 мкМоль/л - 2 балла, выше 34,18 мкМоль/л - 7,6 балла), при общей сумме до 10 баллов - благоприятный; 10-12 баллов - сомнительный; свыше 12 баллов - неблагоприятный прогноз; на третьи сутки - АсАт (выше 339 нМоль/с·л - 3 балла, выше 713 нМоль/с·л - 6,4 балла), билирубина (выше 26,7 мкМоль/л - 5,6 балла, выше 44,5 мкМоль/л - 9,4 балла), креатинина (выше 0,13 мМоль/л -11,2 балла), BE (ниже - 4,3 мМоль/л - 8 баллов, ниже - 7,6 мМоль/л - 11,6 балла) крови, при общей сумме до 7 баллов - благоприятный; 7-11 баллов - сомнительный; свыше 11 баллов - неблагоприятный прогноз; на четвертые сутки определяют общий белок (ниже 66,4 г/л - 2,2 балла, ниже 52,5 г/л - 5,6 балла), АсАт (выше 368 нМоль/с·л - 2,8 балла, выше 675,5 нМоль/с·л - 6 баллов), АлАт (выше 1130 нМоль/с·л - 3,4 балла), билирубин (выше 32,8 мкМоль/л - 5,8 балла, выше 61,5 мкМоль/л - 7 баллов), BE (ниже - 3 мМоль/л - 10 баллов, ниже - 4,4 мМоль/л - 20 баллов) крови, при общей сумме до 11 баллов - благоприятный; от 11 до 14 баллов - сомнительный; свыше 14 баллов - неблагоприятный прогноз; на пятые сутки - АсАт (выше 498,2 нМоль/с·л - 3,6 балла, выше 573 нМоль/с·л - 4,4 балла), АлАт (выше 871 нМоль/с·л - 0,6 балла, выше 1540,4 нМоль/с·л - 4,2 балла), билирубин (выше 41,38 мкМоль/л - 6,6 балла) крови, при общей сумме до 6 баллов - благоприятный; от 6 до 10 баллов - сомнительный; свыше 10 баллов - неблагоприятный прогноз.