Способ диагностики истинного перенашивания беременности

Способ диагностики истинного перенашивания беременности

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству.

Беременность, осложненная истинным перенашиванием, по-прежнему является серьезной проблемой современного акушерства. Частота переношенной беременности колеблется от 3,5 до 16%, составляя в среднем в популяции 9,9%, и не имеет тенденции к снижению (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В. Комплексная оценка артериальной и венозной гемодинамики плода и выбор акушерской тактики при переношенной беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии,2003, т.2, №1, с.11-18. Rand L., Robinson K., Economy K.E. et al. Post-term induction of labor revisited. Obstet Gynecol 2000; 96 (5Pt I): 779-783).

Актуальность проблемы переношенной беременности обусловлена наличием разнообразных осложнений, частота которых значительно выше, чем при своевременных родах. Так, у 2,3% женщин запоздалые роды сопровождаются развитием дискоординации родовой деятельности, в 24,4% наблюдений отмечается первичная и в 10% - вторичная слабость родовых сил (Чернуха Е.А. Переношенная беременность. М.: Медицина, 1982). Частота родовозбуждения окситоцином при переношенной беременности увеличивается в 17 раз, при этом общая продолжительность родов возрастает в 1,6 раза и в 2 раза - частота вторичной слабости родовой деятельности (Alexander J.M., Mclntire D., Forty weeks and beyond: preg-nancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol 2000; 96(2): 291-294.). Частота кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде при переношенной беременности почти в 2 раза выше, чем при своевременных родах, а материнская заболеваемость, обусловленная родовым травматизмом, приближается к 25% (Чернуха Е.А. Переношенная беременность. М.: Медицина, 1982; 250).

При переношенной беременности увеличивается перинатальная заболеваемость и смертность. Так, мертворождаемость возрастает в 6 раз (Hilder L., Costeloe K., Thilaganaman В. Prolonged pregnancy: evaluating gestation - specific risks of fetal and infant mortalite. Br.J.Obstet Gynaecol 1998; 105 (2): 169-173.). В 2 раза увеличивается ранняя неонатальная и постнатальная смертность, заболевания новорожденных возрастают до 290% (Mahjoub S., Ben Hmid R., Dakhli R., et al. Prolonged pregnancy: apropos of a series of 102 cases. Tunis Med 2000;78 (2):125-131). Синдром задержки роста плода при переношенной беременности встречается в 1,7 раза чаще, чем при доношенной беременности. Возрастает частота хронической и острой гипоксии плода, синдрома аспирации мекониальных вод, при которой смертность достигает 14,5-60%, перинатальные повреждения ЦНС - 60-80% от всех заболеваний нервной системы детского возраста (Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989, 309-321). Увеличивается частота родоразрешающих операций (Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М. 1996; 3-4).

Высокая степень материнской и перинатальной заболеваемости, смертности и разнообразных осложнений, кроме всего прочего, связана с несовершенством диагностики истинного перенашивания беременности. (Чернуха Е.А. Переношенная беременность. М.: Медицина, 1982; 250. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989, 309-321).

Таким образом, своевременная объективная диагностика истинного перенашивания беременности является весьма актуальной и приведет к снижению частоты неблагоприятных исходов для матери и плода при беременности и в родах.

Известен способ диагностики истинного перенашивания беременности с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) объема околоплодных вод для выявления признаков маловодия путем определения индекса объема околоплодных вод (AFI) (Phelan J.P., Ahn О., Smith C.V.et al. Amniotic fluid index measurements during pregnanse. J. Reprod. Med.,1987, 32,601). При значении AFI менее 5-6 см устанавливается диагноз переношенной беременности, это учитывается как фактор риска и используется в качестве показания для родовозбуждения (O'Reilly - Green С.Р., Divon M.Y. Predective value of amniotic fluid index for oligohydramnios in patients with prolonged pregnancies. J Matern Fetal Med 1996; 5(4): 218-226).

Недостатком данного способа является субъективность визуальной оценки объема околоплодных вод при УЗИ, AFI равный 5 см и менее, имеет положительную прогностическую значимость только в 50% случаев (O'Reilly - Green С.Р., Divon M.Y. Predective value of amniotic fluid index for oligohydramnios in patients with prolonged pregnancies. J Matern Fetal Med 1996; 5(4): 218-226), маловодие не является специфическим признаком перенашивания и встречается как в ранние сроки, так и при доношенной беременности, а также вне зависимости от сроков беременности при воспалительных поражениях плодных оболочек, хроническом эндометрите, эндокринной патологии, гестозе (Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - Медицина, 1999; 326-338).

Известен способ диагностики истинного перенашивания беременности путем функциональной оценки состояния плода с помощью антенатальной кардиотокографии (КТГ) с использованием нестрессового теста (НСТ), позволяющего выявить снижение вариабельности сердечного ритма плода и появление децелераций, и окситоцинового контрактильного теста (ОКТ), оценивающего степень биологической готовности матки к родам (Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989, 316-317).

Недостатком данного способа является неэффективность НСТ при перенашивании беременности (ПБ) (Li Т., Rhoads G.G., Demissie К. et al. The efficacy of non-stress test in preventing fetal death in post-term pregnancy. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15(3): 265-270), отсутствие специфичности КТГ критериев при запоздалых родах (Cibils L.A., Votta R. Clinical significance of fetal heart rate patterns during labor. IX: Prolonged pregnancy.J Perinatal Med 1993; 23(2): 107-116), высокий риск гибели плода перед родами и во время них у женщин с ПБ, у которых за несколько дней до этого с помощью НСТ и ОКТ было подтверждено удовлетворительное состояние плода (Цит. по Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989, 317).

Наиболее близким к заявляемому является диагностика истинного перенашивания беременности путем определения уровня плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови беременных, когда по снижению его уровня выявляют степень нарушения функции плаценты, на основании чего судят о длительности перенашивания беременности в каждом конкретном случае (Серов В.Н., Стрижаков А.И., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству: М.: OOO Медицинское информационное агентство, 1997. - С.203).

Недостатком данного способа является его инвазивность и отсутствие специфичности для переношенной беременности уменьшения уровня ПЛ, т.к. снижение уровня ПЛ часто наблюдается при угрозе самопроизвольного прерывания беременности, хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии плода, гестозе, независимо от срока беременности (Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фето-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. - Новосибирск, 1997. С.98-102).

Задача данного изобретения состоит в повышении точности диагностики и прогноза истинного перенашивания беременности путем определения твердофазным иммуноферментным методом концентрации ассоциированного с беременностью протеина-А (РАРР-А) в моче беременных женщин.

Поставленная задача достигается тем, что у беременных женщин в средней порции утренней мочи твердофазным иммуноферментным методом определяют концентрацию ассоциированного с беременностью протеина - А (РАРР-А) после 39 недели беременности и при его уровне более 768,2 нг/мл судят об истинной переношенной беременности.

Новизна способа:

- у беременных женщин исследуют в моче концентрацию РАРР-А в сроке беременности после 39 недели;

- при значениях РАРР-А более 768,2 нг/мл судят об истинной переношенной беременности.

Данный показатель выбран в связи с тем, что ассоциированный с беременностью протеин-А (pregnancy-associated plasma protein A) - РАРР-А, представитель семейства макроглобулинов, обладает уникальной структурой и свойствами. Во время беременности основным продуцентом РАРР-А является трофобласт, что объясняет наличие сильной корреляционной зависимости между его концентрацией и массой плаценты. РАРР-А определяет на поздних стадиях беременности возможность родоразрешения, т.к. при его дефиците происходят самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды (Coddington С.С., et al. РАРР-А does not improve predictability of pregnancy success or failure over human chronic gonadotrophin levels in early normal and abnormal pregnancy. Fertil steril. - 1989. - Vol.52. - P.854-857). При увеличении концентрации РАРР-А в плазме крови и моче возможно обратное явление - торможение родоразрешения. Использование в качестве субстрата для определения концентрации РАРР-А мочи имеет существенные преимущества ввиду неинвазивности методического подхода. Это позволяет без малейшего риска для беременных многократно проводить уточнение результатов анализа, существенно повышая точность диагноза переношенной беременности.

Однако в акушерской литературе работ по прогнозированию и диагностики истинного перенашивания беременности с помощью изучения концентрации РАРР-А в моче нам не встретилось.

Заявленный способ применен при динамическом сплошном безвыборочном обследовании 616 беременной. После ретроспективного анализа течения у них беременности и родов, были выделены 2 группы: в 1-ю группу вошло 46 беременных с физиологической доношенной беременностью, роды у которых протекали без осложнений при сроке беременности 39-41 нед., во 2-ю группу вошло 16 беременных с истинным перенашиванием, роды у которых протекали при сроке беременности более 42 нед. Диагноз истинного перенашивания подтверждался до родов при подсчете длительности беременности, превышающей нормальную на 10-14 дней (т.е. 290-294 дня), после родов - с помощью установления признаков перезревания у плода и гистологического исследования плацент.

Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1Концентрация РАРР-А (нг/мл) в моче и 95% доверительные интервалы значений (95% ДИ) при физиологической доношенной беременности и при истинном перенашивании.
Показатели	Группы обследованных
Доношенная беременность	Переношенная беременность
n	46	16
Х+m	184,7±11,0	933,0±43,0*
95% ДИ	161,1-208,3	768,2-1124,7
Примечение. * - разница показателей статистически достоверна по сравнению с уровнем при доношенной беременности.

Сущность способа заключается в следующем: у беременной в сроке беременности после 39 недели забирают среднюю порцию утренней мочи и твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест системы собственного производства (Зорин Н.А. и соавт., Белки плазмы и сыворотки крови доноров. Клиническая и лабораторная диагностика. 1992, №9-10, С.13-15) определяют в ней концентрацию РАРР-А. Полученные результаты оценивают следующим образом: концентрация РАРР-А менее 300 нг/мл соответствует физиологической доношенной беременности, уровень более 768,2 нг/мл соответствует истинной переношенной беременности.

Пример 1.

Беременная Т., 23 лет, №истории беременности и родов 759/576. Настоящая беременность четвертая: первая закончилась срочными родами без осложнения, вторая и третья - медицинскими абортами без осложнений. Первый день последней менструации - 21.06.2002 г. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации с 11 недельного срока беременности, до родов, всего 10 раз. При проведении регламентированного динамического наблюдения и обследования беременной констатировано физиологическое течение беременности. Концентрация РАРР-А в моче при сроке беременности 40 недель (за 1 сутки до родов) - 170 нг/мл. Роды, согласно дате последней менструации и данным УЗИ, произошли при сроке беременности 40 недель (24.03.2003 г.) Продолжительность родов 6 час 25 мин, без осложнений. Родился зрелый мальчик массой 3200 г, ростом 5 см, 8/9 баллов по шкале Апгар, без признаков перезревания. Выписаны из роддома на 5 сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии домой.

Пример 2.

Беременная Д., 26 лет, № истории беременности и родов 87. Настоящая беременность пятая, предыдущие закончились срочными родами без осложнений. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации не регулярно с 34 недельного срока беременности, всего 4 раза. Дата первого дня последней менструации - 05.05.02 г. Поступила в родильный дом 27.02.03 г. с диагнозом - беременность 42 недели, подозрение на истинное перенашивание, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. При обследовании констатировано отсутствие признаков анатомической и биологической готовности организма беременной к родам, по КТГ-показатель состояния плода - 1,9, по УЗИ - признаки старения плаценты, фетоплацентарной недостаточности, маловодия. Концентрация РАРР-А в моче - 1200 нг/мл. В связи с установлением диагноза истинного перенашивания беременности, отсутствия условий для консервативных родов и толерантности плода к консервативным родам 28.02.03 г. произведено родоразрешение путем операции кесарево сечения, во время которого обнаружено интенсивное мекониальное окрашивание околоплодных вод и маловодие. Извлечен мальчик, массой 3850,0, ростом - 50 см, с оценкой по шкале Апгар - 3/6 баллов, с признаками перезревания (кожа и пуповина окрашены меконием, мацерация участков кожи, отсутствие сыровидной смазки, длинные ногти, слабое развитие подкожной жировой клетчатки). При гистологическом исследовании плаценты - обнаружены признаки «старения» плаценты и плацентарной недостаточности (кальцификаты, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты). На 3 сутки после родов ребенок переведен в отделение патологии новорожденных детской больницы, откуда был выписан на 17 сутки после родов. Течение послеоперационного периода - правильное, женщина выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый способ диагностики истинной переношенной беременности у беременных путем исследования в средней порции утренней мочи концентрации РАРР-А с помощью твердофазного иммуноферментного метода является неинвазивным методом, объективным критерием оценки течения беременности, прогностически и диагностически значимым показателем при истинном перенашивании беременности. Достоверность диагноза подтверждена клинически, а также показателями чувствительности - при физиологической доношенной беременности - 97%, при переношенной беременности - 100%, и специфичности 98,0%.

Способ диагностики истинного перенашивания беременности путем исследования биологической жидкости, отличающийся тем, что у беременных женщин в сроке беременности после 39 недели определяют твердофазным иммуноферментным методом в средней порции утренней мочи концентрацию ассоциированного с беременностью протеина - А (РАРР-А) и при уровне 768,2 нг/мл и более судят об истинной переношенной беременности, при уровне менее 300 нг/мл судят о физиологической доношенной беременности.