Операционный доступ к грыжам тазового дна

Операционный доступ к грыжам тазового дна

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения грыж тазового дна, т.е. запирательных грыж, грыж над- и подгрушевидных отверстий (седалищных), а также промежностных.

Морфогенез редких брюшных грыж (запирательных, промежностных, седалищных) подробно освещен в современной литературе (1). Являясь редкими заболеваниями, последние представляют большую трудность для диагностики и лечения.

Грыжи запирательного канала встречаются крайне редко и составляют примерно 0,15% от всех грыж. Недиагностированные седалищные и промежностные грыжи могут быть причиной хронической тазовой боли, не поддающейся консервативному лечению (2).

Существует несколько доступов к запирательному отверстию:

- позадилонный предбрюшинный разрез с отсепаровкой брюшины (типа Cheatle и Henry),

- поперечный доступ (Azarga J.S.),

- нижнесрединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки,

- продольный разрез на бедре над длинной приводящей и гребешковой мышцами,

- операция Кабы - Пая, при которой производят и лапаротомию и разрез со стороны бедра (3).

Доступы к грыжевым воротам для лечения промежностных грыж подразделяются на нижнесрединный лапаротомный, промежностный и комбинированный (4).

Доступ к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам при седалищных грыжах производят через ягодичную область, а также комбинированным способом (нижне-срединная лапаротомия, ягодичный разрез) (4).

Таким образом, оперативные доступы для лечения запирательных, над-, подгрушевидных, промежностных грыж существуют, однако подход к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам невозможен при использовании:

- продольного на бедре над длинной приводящей мышцей при запирательных грыжах,

- промежностного при промежностных грыжах,

- ягодичного при седалищных грыжах.

Лапаротомные разрезы и видеолапароскопические доступы являются универсальными для всех видов грыж и решают эту проблему.

Однако несмотря на то, что видеолапароскопические методы предлагаемого метода лечения обоснованы, прогрессивны и достаточно эффективны, они не лишены некоторых недостатков:

- во-первых, аппаратура, инструменты, эксплантаты не относятся к категории «дешевых», значит, стоимость этих операций высока;

- во-вторых, необходимость многокомпонентного интубационного наркоза с управляемым дыханием, пневмоперитонеума, никак не отнесешь к категории малой травматичности и инвазивности, что не может быть безразличным, особенно для больных старшей возрастной группы;

- в-третьих, эти методы не исключают специфических и общехирургических осложнений гнойно-воспалительного, травматического характера, достигающих 4,6-21%; число возвратов заболевания 2,2-9,5%; возникновение послеоперационных надпупочных грыж у 18% больных;

- наконец, метод является технически сложным и требует специальной подготовки оператора.

Лапаротомный разрез (нижнесрединный), выбранный за прототип, не требует специальных инструментов, аппаратуры, подготовки оператора, использования пневмоперитонеума.

Осуществляется доступ следующим образом: производится разрез кожи по средней линии ниже пупка, рассекается подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, апоневрозы наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота (белая линия живота), поперечная фасция (внутрибрюшная фасция), предбрюшинная клетчатка, брюшина. Недостатками прототипа являются:

- высокая травматичность доступа, связанная с инвазивностью доступа. Под инвазивностью понимают: повреждение кожи, мышечно-фасциальных структур, нервных стволов, сосудов, брюшной полости, а также площадь раневого пространства;

- возможность повреждения органов брюшной полости, а также мочеточников, семявыносящих протоков;

- возможность возникновения перитонеальных осложнений;

- пластика затруднена из-за глубины раны;

- не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта;

- возможно развитие спаечной болезни из-за травматизации органов брюшной полости;

- длительная медицинская и социальная реабилитация больных за счет тяжелого течения послеоперационного периода, связанного с операционной травмой.

Задачей изобретения является разработка оптимального, универсального, отвечающего критериям максимальной доступности, физиологической дозволенности с малой инвазивностью, а следовательно, с минимальной операционной травмой и быстрой медицинской и социальной реабилитацией больных, разработанного с учетом топографо-анатомических особенностей объекта и области вмешательства, операционного доступа к грыжам тазового дна через заднюю стенку пахового канала.

Для достижения этой задачи предлагается для лечения грыж запирательного, над-, подгрушевидных отверстий и промежностных грыж использовать внебрюшинный доступ при помощи инструментов типа «мини-ассистент», с возможностью доступа к шейке грыжевого мешка и грыжевым воротам с целью закрытия грыжевого дефекта.

В отличие от прототипа разрез кожи производят в паховой области параллельно и выше на 2 см паховой связки размерами 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (поверхностный листок и фасцию Томсона). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик (круглую связку матки) берут на держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх. Нижние надчревные сосуды, огибающие изнутри семенной канатик и направляющиеся вверх к пупку, дабы не вызвать их случайного повреждения, можно лигировать и пересечь. От латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца вскрывают заднюю стенку пахового канала. Устанавливают кольцевую обойму. Тазовая брюшина легко отслаивается препаровочным тупфером от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально. В забрюшинное пространство вводят осветитель и ретрактор, состоящий из одного центрального, двух боковых и одного малого лепестков, способных поворачиваться независимо друг от друга и фиксироваться в трех плоскостях после установки в рану, что является принципиальным с учетом расположения оси операционного канала под углом к кожной поверхности, что позволяет формировать операционное пространство из мини- доступа необходимого объема без теней, бликов, «наползания» жировой клетчатки при работе в забрюшинном пространстве; визуально увеличивать объем зоны вмешательства, способствовать свободному манипулированию в ране без увеличения ее размеров. При осмотре запирательного отверстия ось операционного действия располагают относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости - 40-45°, при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия располагают относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°, при осмотре промежностных грыж - относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - под углом 40-45°, а при доступе к запирательному отверстию угол наклона оси операционного воздействия равен примерно 40-45°, к седалищным -75-80°, к промежностным - 30-40°.

Проведенные исследования проф. Ю.Т.Цуканова, А.Ю.Цуканова (5) дали им основание считать, что оптимальной конфигурацией операционного пространства для вмешательства из мини-доступа является форма бочонка (с сечением, расширяющимся к середине). При этом операционному каналу придается конфигурация, близкая к цилиндрической. Тем не менее, прямой осмотр запирательного отверстия может быть затруднен из-за наличия в данной анатомической области верхней ветви лобковой кости, перекрывающей обзор объекта, однако это легко исправимо установкой ретрактора вверх и медиально.

Предлагаемый способ позволяет произвести осмотр всех грыжевых отверстий одновременно с одной стороны, при этом уменьшается вероятность повреждения сосудисто-нервных пучков. А при необходимости с лечебной или с профилактической целью при имеющихся или потенциальных грыжах произвести пластику и бедренной и паховой грыжи с этой же стороны.

Возможность осуществления предлагаемого способа подтверждают антропометрические измерения параметров паховых промежутков и глубокой зоны паховой области, выполненные С.А.Колесниковым и соавт. (6). Средняя длина пахового канала в норме составляет 53±2 мм, расстояние от нижнего края внутренней косой мышцы живота в области глубокого пахового кольца до гребешковой связки вблизи подвздошной вены составляет в норме 45±2 мм, средняя высота паховых промежутков у больных паховыми грыжами составляет 54±2 мм, у больных бедренными грыжами - 34,5±1,2 мм. Полученные результаты говорят о следующем: параметров длины и высоты паховых промежутков достаточно для манипулирования в зоне внутреннего отверстия пахового канала, для ревизии подгрушевидного и надгрушевидного отверстий при необходимости можно расширить паховый доступ через заднюю стенку канала в дополнительных пределах 3-4 см. Выполнять это целесообразно, отделив внутреннюю косую и поперечную мышцы живота в латеральном направлении от места прикрепления к паховой связке, в зоне их сухожильных волокон. Образующаяся при этом рана имеет длину 8-10 см, ширину без растягивания - 5 см.

Предлагаемый способ обладает следующими достоинствами:

- доступ проходит малое число слоев - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция;

- при случайном изменении хода операции (нарушении целостности крупных сосудов, нервов) возможно увеличение оперативного доступа (в латеральную сторону и вверх в области объединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц, в медиальную сторону с пересечением прямых мышц живота или только их влагалищ);

- позволяет обработать шейку грыжевого мешка и ликвидировать грыжевые ворота;

- бессосудистая зона (наружные подвздошные сосуды располагаются латеральнее и при правильном манипулировании не могут быть повреждены);

Однако основным достоинством предлагаемого способа в отличие от прототипа является его универсальность и рациональность, которые обусловлены тем, что:

- кратчайшее расстояние до объекта операции обеспечивает простоту и быстроту выполнения доступа (при доступе к запирательному отверстию расстояние равно (l₂) 4-5 см, тогда как при нижнесрединной лапаротомии это расстояние равно 7-8 см (l₁), угол (α₁) при срединном доступе равен 25°, в нашем случае (α₂) равен 45°, к седалищным отверстиям расстояние остается тем же (l₁=l₂), однако, угол наклона оси операционного действия (α₁) будет равен 40°, что гораздо меньше, чем при доступе через заднюю стенку пахового канала (α₂));

- появляется возможность осмотра всех отверстий с одной стороны с диагностической целью и при необходимости устранение грыжевых ворот;

- появляется возможность осмотра пахового канала и бедренного кольца и при необходимости возможно произвести пластику пахового канала, учитывая, что 8-18% от общего числа больных хирургических стационаров составляют больные с вентральными грыжами, из них 75-80% составляют больные с паховыми грыжами (7). Это составляет 3-7% населения;

- исключается возможность повреждения полых органов брюшной полости, возникновение перитонеальных осложнений, развитие спаечной болезни, так как он внебрюшинный.

В соответствии с общепринятыми критериями оценки хирургических подходов к внутренним органам, предложенными А.Ю. Созон-Ярошевичем (8), одной из основных характеристик операционных доступов является ось операционного действия, определяемая как условная линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее важным объектом вмешательства. Другой - угол наклона оси операционного действия - образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного с плоскостью операционной раны. При доступе к запирательному отверстию данный угол (α) будет равен примерно 40-45°, к седалищным - 75-80°, к промежностным - 30-40°. Расстояние до запирательного отверстия, а следовательно, глубина раны (l), равно 4-5 см, расстояние до над-, подгрушевидных отверстий - 12,5-14 см, до промежностных - 6-7 см. Техническое исполнение вмешательства значительно облегчает применение хирургических инструментов типа «мини-ассистент», с применением ретрактора, при этом можно не расширять доступ, что уменьшает инвазивность доступа, соблюдается косметический эффект.

Изобретение поясняется чертежами:

фиг.1 - доступ к запирательному отверстию, где

угол α₁ - угол наклона оси операционного действия при нижнесрединной лапаротомии;

угол α₂ - угол наклона оси операционного действия предлагаемого способа;

l₁ - глубина раны при нижнесрединной лапаротомии;

l₂ - глубина раны при доступе через заднюю стенку пахового канала;

фиг.2 - доступ к седалищному отверстию, где

1 - крестцово-остистая связка (ligamentum sacrospinale);

2 - крестцово-бугорная связка (ligamentum sacrotuberale);

3 - наружная подвздошная артерия (arteria iliaca externa);

4 - верхняя ягодичная артерия (arteria glutea superior);

5 - запирательная артерия (arteria obturatoria);

6 - нижняя ягодичная артерия (arteria glutea inferior);

7 - внутренняя половая артерия (arteria pudenda interna);

8 - внутренняя подвздошная артерия (arteria glutea interna);

угол α₁ - угол наклона оси операционного действия при нижнесрединной лапаротомии;

угол - α₂ - угол наклона оси операционного действия предлагаемого способа;

l₂ - глубина раны при доступе через заднюю стенку пахового канала;

l₁ - глубина раны при нижнесрединной лапаротомии.

Пример

Способ осуществляется следующим образом: в паховой области производится разрез кожи, параллельно и выше на 2 см паховой связки размерами 5-6 см, если у больного имеется фартукообразная деформация живота, то ему придается положение Тренделенбурга (угол примерно 10-15°) для уменьшения толщины передней брюшной стенки. Рассекаем подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (поверхностный листок и фасцию Томсона). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик (круглая связка матки) берут на держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх, нижние надчревные сосуды, огибающие изнутри семенной канатик и направляющиеся вверх к пупку, дабы не вызвать их случайного повреждения можно лигировать и пересечь. От латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца вскрывают заднюю стенку пахового канала. Устанавливают кольцевую обойму набора инструментов типа «мини-ассистент», тазовая брюшина легко отслаивается препаровочным тупфером от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально. В забрюшинное пространство вводят осветитель и ретрактор. При осмотре запирательного отверстия ось операционного действия будет располагаться относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости 40-45°; при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия будет располагаться относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°; к промежностным грыжам - относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - 40-45°(фиг.1, 2).

Таким образом, предлагаемый доступ выгодно отличается от всех ранее описанных доступов, его техническое решение позволяет решить поставленную в изобретении задачу разработки универсального внебрюшинного доступа к грыжам тазового дна (запирательным, промежностным, седалищным), а также бедренным и паховым.

Список литературы:

1. Черенько М.П. и соавт., «Брюшные грыжи», Киев, 1995.

2. James E. Carter. M. D., «Sciatic Hernia Can Cause Pelvic Pain», Obsterics and Gynecology, 1998; 91: 998-1001.

3. З.Гольба «Грыжи запирательного канала», Хирургия, 1982, №11.

4. В.В.Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир «Хирургия грыж живота и эвентраций», 2002 г.

5. Ю.Т.Цуканов, А.Ю.Цуканов «Боковой внебрюшинный мини-доступ для адреналэктомии», Хирургия, 2003, №9.

6. С.А.Колесников и соавт. «Анатомо-топографическое обоснование применения видеолапароскопической техники в лечении грыж тазового дна», материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, октябрь, 2002.

7. И.Л.Иоффе «Оперативное лечение паховых грыж», 1968.

8. А.Ю.Созон-Ярошевич «Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам», Л., Медгиз, 1954.

1. Операционный доступ к грыжам тазового дна, включающий разрез кожи, рассечение подкожной клетчатки и поверхностной фасции, отличающийся тем, что разрез кожи производят в паховой области параллельно и на 2 см выше паховой связки размером 5-6 см, вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик или круглую связку матки берут за держалку и отодвигают в медиальном направлении и вверх, от латерального края прямой мышцы до глубокого пахового кольца вскрывают заднюю стенку пахового канала, устанавливают кольцевую обойму, тазовую брюшину отслаивают препаровочным тупфером от брюшины в предбрюшинной клетчатке под контролем зрения кверху и медиально, в забрюшинное пространство вводят осветитель и ретрактор, причем при осмотре запирательного отверстия ось операционного действия располагают относительно фронтальной плоскости под углом 45-50°, относительно горизонтальной плоскости 40-45°; при осмотре седалищных отверстий ось операционного действия располагают относительно сагиттальной плоскости под углом 25-30°, относительно фронтальной - 60-65°, при осмотре промежностных грыж - относительно сагиттальной плоскости под углом 45-50°, относительно фронтальной - 40-45°, а при доступе к запирательному отверстию угол наклона оси операционного воздействия равен примерно 40-45°, к седалищным - 75-80°, к промежностным - 30-40°.

2. Операционный доступ к грыжам тазового дна по п.1, отличающийся тем, что в забрюшинное пространство вводят ретрактор, имеющий один центральный, два боковых и один малый лепестки, способные поворачиваться независимо друг от друга и фиксироваться в трех плоскостях после установки в рану.