Способ лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле (варианты)

Способ лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле (варианты)

Реферат

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано при хирургической реконструкции промежности у женщин с пролапсом гениталий, сопровождающимся формированием ректоцеле, в том числе и при рецидивах ректоцеле после корригирующих операций.

Известен способ хирургической коррекции ректоцеле при оперативном лечении несостоятельности мышц тазового дна, которое сопровождается опущением задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. Для производства кольпоперинеорафии из задней стенки влагалища выкраивают треугольный лоскут, основанием которого является граница между кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища. Захватив одним или двумя зажимами край отсепарованного влагалища, натягивают его и краями ножниц отделяют стенку влагалища от прямой кишки, отсепаровывая ее до зажима, которым отмечена вершина лоскута, и отсекают. Для лучшего доступа к мышцам, поднимающим задний проход, края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 1-3 см; избыток иссекают. Удалив лоскут, прямую кишку ушивают кисетным кетгутовым или узловыми (гофрирующими) швами, наложенными поперек. После этого накладывают 2-3 кетгутовые (№5-6) лигатуры на внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход, но не завязывают их, так как это затруднило бы дальнейший ход операции. Края раны лучше соединить узловыми кетгутовыми швами с прошиванием подлежащей соединительной ткани. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают лигатуры, которые стягивают пучки мышц, поднимающих задний проход. Края кожи промежности соединяют отдельными шелковыми швами (И.Н.Рембез "Оперативная гинекология" - Киев, 1985 г., стр.128-132).

Недостатком этого способа является возможность рецидива ректоцеле.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле.

Технический результат: заявленный способ позволяет обеспечить профилактику рецидива ректоцеле за счет надежной фиксации передней стенки прямой кишки.

Способ осуществляется следующим образом: в первом варианте - из задней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы основанием, обращенным к промежности. Выделяют переднюю и боковые стенки прямой кишки и отделяют от леваторов. За леваторы путем прокалывания их с обеих сторон поочередно проводят проводник с титановым фиксатором в его просвете (патент №2173960, МПК А 61 В 17/00; 17/04; 17/42, опубл. 27.09.2001 г. Бюл. №27). Каждый фиксатор соединяют с нерассасывающейся лигатурой (этибонд), проводят в область аноректальной клетчатки с двух сторон. Толкателем из проводника титановые фиксаторы вводят за леваторы. Проводник удаляют. Потягиванием за проксимальные концы нитей фиксаторы закрепляют за леваторы. Свободными концами лигатур на переднюю стенку прямой кишки навстречу друг другу накладывают узловые гофрирующие швы. Концы нитей связывают между собой, фиксируя прямую кишку в физиологическом положении. На пучки леваторов накладывают отдельные викриловые швы. Целостность слизистой влагалища и промежности восстанавливают при помощи викриловых швов.

Во втором варианте: из задней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы основанием, обращенным к промежности. Выделяют переднюю и боковые стенки прямой кишки и отделяют от леваторов. На переднюю стенку прямой кишки накладывают гофрирующие швы нерассасывающимися нитями (этибонд). Дистальные концы лигатур проводят при помощи металлического проводника через пельвиоректальную клетчатку за леваторами с обеих сторон за прямую кишку и выводят через точечные симметричные разрезы на кожу в области копчиково-прямокишечной связки с каждой стороны. Затем при помощи проводника свободный конец лигатуры с одной стороны проводят подкожно к области выхода другой лигатуры. Связывают обе лигатуры между собой, фиксируя прямую кишку в физиологическом положении. Узел погружают подкожно. На пучки леваторов накладывают отдельные викриловые швы. Целостность слизистой влагалища и промежности восстанавливают при помощи викриловых швов.

Способ апробирован в клинике Акушерства и Гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, проведено таким методом 10 оперативных вмешательств: в первом варианте 4 операции, по второму варианту - 6 оперативных вмешательств. За время наблюдения в отдаленном периоде в сроке от 1 до 3-х лет рецидивов ректоцеле не отмечено.

Пример 1.

Кириллова Т.Е., 45 л., и/б №2578/40387.

Дата: 03.12.13.

Время операции: 12.15-15.00.

Диагноз: миома матки в сочетании с аденомиозом. Несостоятельность мышц тазового дна. Ректоцеле.

Ход операции: 1 этап - в асептических условиях - вхождение типичное, пневмоперитонеум 4.5 л СО₂, введены лапароскоп и два троакара. В брюшной полости обнаружено: тело матки мраморной окраски, увеличено в размерах до 8-9 нед. беременности за счет мышечно-субсерозного узла миомы по задней стенке диаметром до 4 см. Придатки с обеих сторон, тазовая брюшина без видимых патологических изменений. Хирургический диагноз: миома матки. Аденомиоз. Произведено: поочередно коагулированы и пересечены круглые маточные связки, собственные связки яичников, маточные концы труб с обеих сторон. Обнажены маточные сосуды, вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь низведен. На уровне внутреннего маточного зева наложена и затянута эндоскопическая петля. После предварительной монополярной коагуляции маточных сосудов тело матки отсечено. Гемостаз культи шейки матки. Препарат удален из брюшной полости через троакарное отверстие путем марцелирования. Санация брюшной полости. Гемостаз полный. Инструменты удалены. На кожу отдельные швы.

Асептическая наклейка.

2-ой этап: из задней стенки влагалища выкроен лоскут слизистой треугольной формы, края его отсепарованы. Проводник с нерассасывающимися нитями (этибонд) проведен за леваторы с обеих сторон, толкателем выведены титановые фиксаторы, зафиксированы потягиванием за концы лигатур. После наложения 3-х узловых гофрирующих швов нерассасывающие нити связаны с обеих сторон. На леваторы наложено 3 отдельных викриловых шва. Стенка влагалища, промежность восстановлены отдельными викриловыми швами. Обработка хлоргекседином. Моча по постоянному катетеру светлая, кровопотеря - 300 мл. Ан. крови до операции L - 5.8×10⁶ г/л; Hb - 138 г/л. Ан. крови после операции: L - 5.1×10⁶ г/л; Hb - 136 г/л. Другие лабораторные показатели крови без существенных изменений. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 12 сут. в удовлетворительном состоянии.

Пример 2.

Самсонова А.П., 71 г., и.б. №41/707.

Дата операции: 14.01.04.

Время операции: 11.00-13.10.

Диагноз: несостоятельность мышц тазового дна. Полное выпадение матки. Ректоцеле 3 степени.

Ход операции: в асептических условиях шейка матки захвачена пулевыми щипцами. В мочевой пузырь введен катетер Фолея №18. Из передней стенки влагалища выкроен треугольный лоскут, края отсепарованы. Разрез продолжен циркулярно вокруг шейки матки. Мочевой пузырь тупым путем смещен кверху. Клеммированы кардинальные связки с обеих сторон, пересечены, лигированы. Клеммированы, пересечены и лигированы кресцово-маточные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон. Брюшина вскрыта в переднем своде. Тело матки выведено в рану. Клеммированы, пересечены и лигированы круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные концы труб с обеих сторон.

Культи кардинальных и кресцово-маточных связок связаны между собой. Слизистая влагалища восстановлена отдельными викриловыми швами. Из слизистой задней стенки влагалища выкроен лоскут треугольной формы, края отсепарованы. На переднюю стенку прямой кишки наложены узловые гофрирующие швы нерассасывающейся нитью (этибонд), концы которой проведены с помощью проводника через пельвиоректальную клетчатку за леваторами за прямую кишку и выведены на кожу через точечные разрезы в области копчиково-прямокишечной связки; с помощью проводника левые концы нитей проведены подкожно и связаны между собой, узел погружен подкожно. Кожные разрезы зашиты отдельными викриловыми швами. На mm. levator ani наложено 3 викриловых шва, стенка влагалища и промежность восстановлена отдельными викриловыми швами. Моча по постоянному катетеру светлая, кровопотеря 100 мл. Ан. крови до операции: L - 5.8×10⁶ г/л; Hb - 130 г/л. Ан. крови после операции: L - 7.0×10⁶ г/л; Hb - 127 г/л. Выписана на 13 сут. в удовлетворительном состоянии.

1. Способ лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле, включающий иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища, наложение гофрирующих швов на переднюю стенку прямой кишки и сведение леваторов путем наложения на них швов, отличающийся тем, что после иссечения влагалищного лоскута за леваторы с каждой стороны при помощи проводника проводят титановые фиксаторы, каждый из которых соединен с лигатурой, и фиксируют их в аноректальной клетчатке за леваторы, после чего свободными концами лигатур навстречу друг другу накладывают гофрирующие швы на переднюю стенку прямой кишки, концы нитей связывают между собой.

2. Способ лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле, включающий иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища, наложение гофрирующих швов на переднюю стенку прямой кишки и сведение леваторов путем наложения на них швов, отличающийся тем, что после иссечения влагалищного лоскута накладывают при помощи нерассасывающейся нити гофрирующие швы на прямую кишку, дистальные концы лигатур проводят при помощи металлического проводника через пельвиоректальную клетчатку за леваторами с обеих сторон за прямую кишку и выводят через точечные симметричные разрезы на кожу в области кончиково-прямокишечной связки с каждой стороны, затем при помощи проводника лигатуру с одной стороны проводят подкожно к области выхода другой лигатуры, связывают обе лигатуры между собой.