Способ иммобилизации отломков при переломах челюстей

Способ иммобилизации отломков при переломах челюстей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано для иммобилизации отломков при переломах верхней и нижней челюстей.

Известен способ иммобилизации отломков при переломах челюстей, согласно которому осуществляют репозицию отломков и фиксируют прикус в положении центральной окклюзии при помощи проволочных назубных шин, которые накладывают на верхнюю и нижнюю челюсти (М.Б.Швырков, В.В.Афанасьев, B.C.Стародубцев. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство. - М.: Медицина, 1999. - 336 с.). При переломах нижней челюсти прикус фиксируют в положении центральной окклюзии, связывая противолежащие крючки шин на верхней и нижней челюстях жесткой или эластической тягой. При переломах верхней челюсти выполняют подвешивание челюсти к костям черепа.

Основным недостатком способа является тот факт, что при наложении и ношении назубных шин проволочные конструкции повреждают пародонт зубов. Массивные проволочные конструкции причиняют больному дискомфорт и значительно снижают уровень гигиены полости рта. Кроме этого, наложение проволочной шины не всегда возможно при выраженной вторичной адентии или полном отсутствии зубов.

Задачей изобретения является создание способа иммобилизации отломков при переломах челюстей, позволяющего избежать травму пародонта зубов и уменьшить количество металлических конструкций в полости рта.

Поставленная задача решается тем, что в способе иммобилизации отломков при переломах челюстей, включающем репозицию отломков и фиксацию прикуса в положении центральной окклюзии, согласно изобретению, для фиксации прикуса в положении центральной окклюзии накладывают по меньшей мере два симметричных шва, выполненных проволочными лигатурами, которые охватывают нижнюю челюсть и проходят в отверстиях, выполненных в альвеолярном отростке верхней челюсти.

Для предотвращения прорезывания костной ткани в отверстия в альвеолярном отростке устанавливают защитные трубки, через которые проводят проволочные лигатуры.

Наложение по меньшей мере двух симметричных швов, выполненных проволочными лигатурами, которые охватывают нижнюю челюсть и проходят в отверстиях, выполненных в альвеолярном отростке верхней челюсти, надежно фиксирует прикус в положении центральной окклюзии. Отсутствие необходимости наложения назубных проволочных шин позволяет избежать травмы пародонта зубов. При этом уменьшается количество металлических конструкций в полости рта, повышается уровень гигиены полости рта. Выполнение способа возможно при выраженной вторичной адентии или полном отсутствии зубов. Способ прост и требует значительно меньше времени для осуществления.

На фиг.1 изображена схема выполнения способа при переломах нижней челюсти; на фиг.2 - при переломах верхней челюсти.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

В качестве материала для швов используют титановую проволоку диаметром 0,5 мм без специального покрытия, прошедшую сухожаровую стерилизацию. Для проведения проволочного шва вокруг нижней челюсти применяют хирургическую иглу большого размера. Отверстия в верхней челюсти выполняют сверлом диаметром 1,7 мм. На титановую проволоку надевают фрагменты подключичных катетеров №3, которые перемещают в просверленные в кости отверстия для предотвращения прорезывания костной ткани проволокой.

При переломах нижней челюсти (фиг.1) вмешательство выполняют под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти 2% раствором лидокаина. Обычно было достаточно 15-20 мл препарата. После выполнения анестезии через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно проводят проволочные лигатуры 1 и 2 в области 44-43 и 33-34 зубов. При этом подбородочное отверстие остается на 0,5-1 см кзади от проволочного шва, что позволяет избежать повреждения одноименного нерва. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти на уровне средней трети их корней справа и слева просверливают дваотверстия 3 и 4 в альвеолярном отростке, через которые проводят лигатуры 1 и 2. Такое расположение отверстий позволяет избежать перфорации гайморовой пазухи. На концы проволоки, выходящие из отверстий 3 и 4 в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевают фрагменты подключичного катетера длиной 4-5 см, которые перемещают в костные каналы 3 и 4. Производят репозицию отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксируют в положении центральной окклюзии путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи накладывают спиртовую марлевую салфетку, поверх которой накладывают подбородочно-теменную эластическую повязку. По окончании операции больным назначают местную гипотермию.

При переломах верхней челюсти (фиг.2) вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос и местным инфильтрационным обезболиванием. Через проколы кожи в подчелюстных областях вокруг нижней челюсти вестибулярно и язычно проводят проволочные лигатуры 5-8 в области 46-47, 44-43, 33-34 и 36-37 зубов соответственно. Между первым и вторым молярами, а также между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева просверливают четыре отверстия 9-12 в альвеолярном отростке, через которые проводят проволочные лигатуры 5-8. На концы проволоки, выходящие из отверстий 9-12 в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевают фрагменты подключичного катетера длиной 4-5 см, которые перемещают в костные каналы. Производят сопоставление челюстей в положение центральной окклюзии, после чего челюсти фиксируют путем скручивания концов проволочных лигатур и выполняют подвешивание к костям черепа любым из известных методов. Например, через рану кожи лба на 1,5 см выше переносицы в переднюю поверхность лобной кости по средней линии ввинчивают шуруп 13. С помощью специального проводника подвешивающие проволочные лигатуры в боковых отделах проводят из точки на переходной складке на уровне 6-7 зубов подскуловым доступом в операционную рану на коже лба. Свободные концы наложенных швов 5-8 в переднем отделе выводят в рану кожи лба вдоль боковых поверхностей носа справа и слева. Верхнюю челюсть вместе с фиксированной к ней нижней челюстью репонируют в правильное положение, после чего проволочные лигатуры крепят к шурупу 13. Рану кожи лба ушивают. На нее, а также на области проколов кожи накладывают спиртовые повязки. В послеоперационном периоде пациентам назначают антибактериальную и аналгезирующую терапию, местную гипотермию. Обязательно ношение подбородочно-теменной повязки.

Особое внимание, следует уделять профилактике рвоты, так как при жесткой фиксации прикуса возникновение этого осложнения может привести к аспирационной асфиксии. Для предупреждения рвоты больным рекомендуется воздержание от приема алкоголя и препаратов, могущих вызвать рвоту; им предлагается постоянно носить с собой кусачки для самостоятельного снятия проволочных швов при возникновении рвоты.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больной Ч. обратился за помощью в экстренном порядке. При обследовании был установлен диагноз двустороннего перелома нижней челюсти в области мыщелкового отростка нижней челюсти справа и 33 зуба, который был подтвержден рентгенологически. Смещение отломков оказалось незначительным, нарушения прикуса отсутствовали. После выполнения анестезии 2% р-ром лидокаина тканей дна полости рта в переднем отделе и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 13-14 и 23-24 зубов через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно была проведена титановая проволока в области 44-43 и 33-34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева было просверлено два отверстия в альвеолярном отростке, через которые была проведена проволока в небно-вестибулярном направлении. Произведена репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус был фиксирован в положении центральной окклюзии путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи наложена спиртовая марлевая салфетка, поверх которой подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больному назначена местная гипотермия. Пациенту был дан ряд рекомендаций (ношение подбородочно-теменной повязки, гигиена полости рта, действия в случае возникновения рвоты). В послеоперационном периоде назначены антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия.

По данным послеоперационных рентгенограмм стояние отломков расценено как удовлетворительное. Прикус был привычным, онемения в зоне иннервации тройничного нерва отсутствовали, развития воспалительных осложнений отмечено не было.

Больной наблюдался амбулаторно в течение всего срока иммобилизации отломков (5 недель). На амбулаторном этапе развития осложнений не наблюдалось. После удаления проволочных швов нарушений прикуса не возникло. Имело место временное ограничение открывание рта, которое купировалось через 5 дней.

При контрольном осмотре через 1 месяц нарушений прикуса, зон онемения в области иннервации тройничного нерва, ограничения открывания рта, снижения уровня гигиены полости рта отмечено не было. К этому моменту пациент питался полноценной пищей, субъективно жалоб не предъявлял.

2. Больной Н. был доставлен в приемное отделение по скорой помощи. При осмотре обращали на себя внимание наличие выраженного нарушения прикуса, онемения левой половины подбородка и нижней губы, положительные симптомы прямой и непрямой нагрузки на нижнюю челюсть в области подбородка и угла слева, подвижность 42 зуба. После рентгенологического обследования было установлено наличие перелома нижней челюсти в области 41-42 и 38 зубов. Имело место значительное смещение отломков. Пациент госпитализирован на отделение ЧЛХ для выполнения операции остеосинтеза мини-пластинами.

Под эндотрахеальным наркозом из линии переломов были удалены 42 и 38 зубы. Мини-пластины были наложены на челюсть и фиксированы шурупами по два на каждом отломке в каждой пластине. Раны ушиты. После выполнения остеосинтеза челюсти удалось сопоставить в центральной окклюзии. Следующим этапом были наложены проволочные швы.

Через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно была проведена титановая проволока в области 44-43 и 33-34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева были просверлены два отверстия в альвеолярном отростке, через которые проведена проволока в небно-вестибулярном направлении. Прикус не был фиксирован во избежание риска возникновения рвоты и аспирации рвотных масс во время экстубации и в раннем послеоперационном периоде. На область проколов кожи наложена спиртовая марлевая салфетка, поверх которой - подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больному назначена местная гипотермия. На следующий день под местным обезболиванием прикус был фиксирован в положении центральной окклюзии путем скручивания концов проволочных лигатур.

В послеоперационном периоде назначены антибактериальная, противовоспалительная и обезболивающая терапия. Пациенту был дан ряд рекомендаций (ношение подбородочно-теменной повязки, гигиена полости рта, действия в случае возникновения рвоты).

По данным послеоперационных рентгенограмм стояние отломков расценено как удовлетворительное. Прикус был привычным, онемения в зоне иннервации тройничного нерва отсутствовали, развития воспалительных осложнений отмечено не было.

У лечащего врача стационара больной наблюдался в течение всего срока иммобилизации отломков проволочными швами (15 дней с момента операции). На амбулаторном этапе развитая осложнении не наблюдалось. После снятия проволочных швов нарушений прикуса не возникло. Онемение подбородка и нижней губы, значительно уменьшившееся после операции, купировалось полностью через 3 недели.

При контрольном осмотре через 1,5 месяца нарушений прикуса, зон онемений в области иннервации тройничного нерва, ограничения открывания рта, снижения уровня гигиены полости рта отмечено не было. К этому моменту пациент питался полноценной пищей, субъективно жалоб не предъявлял.

Мини-пластины удалены в запланированные сроки. Пациенту даны рекомендации по рациональному протезированию.

3. Больной М. обратился за помощью в приемное отделение в экстренном порядке по направлению из травматологического пункта. При осмотре были выявлены открытый прикус, подвижность верхней челюсти при давлении на небо, по нижнеглазничному краю справа и слева определялась ступенька. Рентгенологически был подтвержден диагноз перелома верхней челюсти по среднему типу с двух сторон.

Эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос и местное инфильтрационное обезболивание.

Через рану кожи лба на 1,5 см выше переносицы в переднюю поверхность лобной кости по средней линии был ввинчен шуруп. Далее для восстановления центральной окклюзии через проколы кожи в подчелюстных областях вокруг нижней челюсти вестибулярно и язычно проведена проволока в области 46-47, 44-43, 33-34 и 36-37 зубов. Между первым премоляром и клыком верхней челюсти, а также между первым и вторым молярами справа и слева просверлены четыре отверстия в альвеолярном отростке, через которые была проведена проволока. Челюсти были сопоставлены в положение центральной окклюзии, после чего фиксированы друг к другу путем скручивания концов проволочных лигатур. С помощью проводника мелкого подвешивающие проволочные лигатуры в боковых отделах проведены из точки на переходной складке на уровне 6-7 зубов подскуловым доступом в операционную рану на коже лба. Свободные концы швов в переднем отделе были выведены в рану кожи лба вдоль боковых поверхностей носа справа и слева. Верхняя челюсть вместе с фиксированной к ней нижней челюстью репонирована в правильное положение, после чего проволочные лигатуры были подтянуты и прикреплены к шурупу. Рана кожи лба ушита. На нее, а также на области проколов кожи наложены спиртовые повязки. Экстубация больного производилась отсроченно в условиях отделена реанимации в присутствии челюстно-лицевого хирурга в связи с опасностью возникновения рвоты. В послеоперационном периоде пациенту была назначена антибактериальная, обезболивающая, противовоспалительная терапия, постельный режим на 10 дней, местная гипотермия. Также даны рекомендации по гигиене полости рта, ношению подбородочно-теменной повязки, действиям при возникновении рвоты.

В результате операции прикус был зафиксирован в положении центральной окклюзии, а подвижность отломка устранена. На вторые сутки после операции выполнены контрольные рентгенограммы (аксиальная и полуаксиальная проекции), по которым было отмечено улучшение стояния отломков. Развития послеоперационных осложнений не отмечено. На десятые сутки пациент был выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга-стоматолога и невропатолога по месту жительства.

Через 1,5 месяца под местным обезболиванием с потенцированием были удалены все фиксирующие конструкции. Нарушений прикуса и ограничения открывания рта не отмечалось. При контрольном осмотре через месяц функциональных и косметических нарушений у пациента отмечено не было. Субъективных жалоб больной не предъявлял.

4. Больной М. был доставлен в приемное отделение по скорой помощи. При осмотре были выявлены подвижность верхней челюсти при давлении на небо, по нижнеглазничному краю справа определялась ступенька. У пациента имела место полная вторичная адентия, которая была восполнена пластиночными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти. Протезы в момент травмы не пострадали. Рентгенологически был подтвержден диагноз перелома верхней челюсти по среднему типу справа и верхнему типу слева. Пациент был госпитализирован на отделение челюстно-лицевой хирургии после наложения подбородочно-теменной повязки в качестве средства временной иммобилизации.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос и местное инфильтрационное обезболивание.

Через рану кожи лба на 1,5 см выше переносицы в переднюю поверхность лобной кости по средней линии был ввинчен шуруп. С помощью проводника Мелкого подвешивающую проволоку провели из точки на переходной складке на уровне 16-17 зубов подскуловым доступом в операционную рану на коже лба выше шурупа и далее в преддверие полости рта на уровне 26-27 зубов. На верхнюю челюсть был надет протез. В базисе протеза и альвеолярном отростке верхней челюсти были просверлены отверстия в области 16-17, 13-14, 13-24 и 26-27 зубов. Через отверстия в боковых отделах концы проволочных лигатур были проведены из преддверия полости рта на небную поверхность альвеолярного отростка. Далее они были выведены в небно-вестибулярном направлении в преддверие полости рта через отверстия в базисе протеза и в альвеолярном отростке во фронтальном отделе верхней челюсти. После этого проволока была проведена в рану на лбу вдоль боковой поверхности носа. После репозиции верхней челюсти лигатура была подтянута, а ее свободные концы фиксированы к шурупу. Рана на лбу ушита.

После выполнения инфильтрационной анестезии через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно была проведена титановая проволока в проекции отверстий в базисе верхнего протеза. Язычные концы проволоки через отверстия в базисе верхнего протеза и альвеолярном отростке выведены в преддверие полости рта. Во избежание риска рвоты и аспирации рвотных масс прикус не был фиксирован. На рану кожи лба и точки проколов кожи наложены спиртовые повязки. Экстубация больного произведена отсроченно в условиях отделения реанимации в присутствии челюстно-лицевого хирурга в связи с опасностью возникновения рвоты. На следующий день под местным обезболиванием на нижнюю челюсть был надет съемный протез, после чего челюсти сопоставлены в положение центральной окклюзии и прикус фиксирован путем скручивания свободных концов проволочных лигатур.

В послеоперационном периоде пациенту была назначена антибактериальная, обезболивающая, противовоспалительная терапия, седация, местная гипотермия. Также даны рекомендации по гигиене полости рта, ношению подбородочно-теменной повязки, действиям при возникновении рвоты.

В результате операции прикус был зафиксирован в привычном положении, а подвижность отломка устранена. Контрольные рентгенограммы (аксиальная и полуаксиальная проекции) показали улучшение стояния отломков. Развития послеоперационных осложнений не выявлено. Через полтора месяца под местным обезболиванием с потенцированием были удалены все фиксирующие конструкции. Нарушений прикуса и ограничения открывания рта не отмечалось. При контрольном осмотре через месяц функциональных и косметических нарушений у пациента отмечено не было; пациент пользовался вновь изготовленными протезами. Субъективных жалоб больной не предъявлял.

Использование предложенного способа позволяет избежать травму пародонта зубов и уменьшить количество металлических конструкций в полости рта. Выполнение способа возможно при выраженной вторичной адентии или полном отсутствии зубов.

1. Способ иммобилизации отломков при переломах челюстей, включающий репозицию отломков и фиксацию прикуса в положении центральной окклюзии, отличающийся тем, что в положении центральной окклюзии накладывают по меньшей мере два симметричных шва, выполненных проволочными лигатурами, которые охватывают нижнюю челюсть и проходят в отверстиях, расположенных в альвеолярном отростке верхней челюсти, накладывают подбородочно-теменную повязку.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в отверстия в альвеолярном отростке устанавливают защитные трубки, через которые проводят проволочные лигатуры.