Способ удаления образований роговицы опухолевого и неопухолевого генеза

Способ удаления образований роговицы опухолевого и неопухолевого генеза

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для удаления различных образований роговицы.

Основным методом лечения образований опухолевой и неопухолевой природы этой локализации является хирургическое удаление первичного узла с помощью металлического или алмазного ножа. Оперативное лечение, как правило, комбинируют с местной химиотерапией (0,04% митомицин С) или брахитерапией для профилактики рецидивов (Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Москва. 2001, - стр.227).

При этом удаление опухолей роговицы сопровождается рядом трудностей. С одной стороны, следует щадяще относиться к тканям роговой оболочки, поскольку она является одной из оптических сред глаза, участвующих в зрительных функциях. За сохранность ее оптических свойств отвечает правильность ориентации роговичных фибробластов. При удалении лезвием опухолей приходится удалять с запасом здоровых тканей. Это приводит к увеличению объема резецируемых тканей. Однако, чем больше объем резецируемых тканей и травматизация, тем больше вероятность дезориентации этих фибробластов при восстановлении роговицы, а следовательно, - больше риск ее помутнения. Кроме того в комплекс мер абластики входит полное устранение или снижение контакта опухоли с хирургическими инструментами с целью профилактики рецидива и местной диссеминации. Последнее, как правило, невозможно при использовании простых металлических или алмазных ножей. Это и становится причиной рецидивов при образованиях опухолевой природы, удаленных таким способом.

В хирургии опухолей других локализаций широко используют электроскальпели. Однако для образований роговицы этот способ не подходит из-за основного рабочего эффекта - коагуляции. Эффект коагуляции вызывает ожог роговицы и приводит к ее помутнению со снижением зрительных функций.

Использование лазерных скальпелей для этих целей также затруднительно, поскольку основным эффектом СО₂-лазерного воздействия является вапоризация - или испарение межклеточной жидкости и коагуляция биологических тканей, в том числе и роговицы, как объекта воздействия. Последнее сопровождается возникновением ожога, а затем приводит к развитию бельма. Хотя, безусловно, СО₂ лазер обладает антисептическими, абластичными свойствами. Кроме того, при работе с лазерным лучом визуальный контроль за глубиной рассечения тканей невозможен, что может привести к перфорации роговой оболочки с последующим формированием грубого рубца и снижением зрительных функций. Возможна также остаточная пигментация в месте воздействия при неправильно выбранном режиме лучевого воздействия (Офтальмоонкология. Руководство для врачей, под редакцией А.Ф.Бровкиной. Москва. 2001, - стр.113). Это значительно ухудшает косметический результат операции.

В связи с этим поиск способов хирургического лечения образований роговицы опухолевой и неопухолевой природы чрезвычайно актуален и далек от разрешения.

Между тем радиоволновой способ рассечения тканей сегодня уже нашел широкое распространение в общей хирургии (John Stuart "Procedures in general practice" London, - 1997, - pp.177). Что касается офтальмологии, то он уже успешно применяется для удаления новообразований придаточного аппарата глаза - век ("Eyelid tumors - clinical diagnosis and treatment." Jay Justin Older. - London, - 2003, - pp.128). Однако целесообразность применения и возможности радиоволнового ножа при удалении опухолей глазного яблока к настоящему моменту не раскрыты. Не установлены режимы и диапазон мощностей, в котором можно работать на тканях глаза, особенно на роговице. Между тем метод обладает рядом достоинств, является атравматичным, бесконтактным; что в совокупности повышает качество разреза, а следовательно, косметический эффект постоперационного рубца.

Принимая во внимание все вышеизложенное, возникла идея удалять опухоли роговицы с помощью радиоволнового ножа. Для предварительных исследований была создана экспериментальная модель опухоли (меланомы) роговицы на 30 кроликах породы Шиншилла. По достижении зрелости меланомы, животным удаляли опухоль с помощью радиоволнового ножа, тщательно отрабатывая рабочие режимы и подбирая диапазон рабочих мощностей.

В ходе экспериментальных исследований эмпирически было установлено, что оптимальным из четырех возможных режимов - резание (полностью фильтрованная волна), резание-коагуляция (полностью выпрямленная волна), коагуляция (частично выпрямленная волна), фульгурация (прерывистоискровая волна) является резание или режим полностью выпрямленной волны.

При выборе режима руководствовались двумя обстоятельствами. Первым обстоятельством явилось то, что роговица является бессосудистой тканью, следовательно необходимость в коагуляции отсутствует. Второй момент связан с тем, что фильтрованная волна, являющаяся действующим механизмом рассечения тканей в режиме резания, оказывает наименьшее повреждающее действие и на близлежащие соседние ткани. Это очень важно учитывать при операциях на роговице, являющейся одной из оптических сред глаза.

Таким образом, мы пришли не только к теоретическому выводу, но и подкрепили вывод эмпирическими данными, согласно которым при работе на роговице следует пользоваться режимом полностью фильтрованной волны.

Далее был произведен подбор оптимального режима мощностей. При этом было экспериментально установлено, что оптимальной является мощность, развивающаяся на кончике радиозонда, при расположении ручки регулятора мощностей на отметке от 27 Вт включительно до 34 Вт включительно. При подборе мощностей мы ориентировались на то, что эффект прилипания тканей к радиозонду свидетельствует о недостаточной мощности, а эффект искрения - о чрезмерной. Мы наблюдали в эксперименте, работая с опухолями роговицы, прилипание роговичной ткани к электроду (радиозонду) при работе в диапазоне мощностей от 4 Вт до 20 Вт, в то время как искрение развивалось при отметке регулятора на шкале, начиная с 41 Вт. Первое свидетельствовало о недостаточной мощности воздействия, последнее - о чрезмерной.

В ходе экспериментальных исследований были замечены также и другие тонкости радиохирургического метода рассечения роговицы. Так, глубина раны прямо пропорционально коррелировала с длиной радиозонда. В связи с чем, для безопасности хирургии роговой оболочки эту величину не следовало увеличивать больше, чем на 500 микрон. Кроме того, зонд следовало держать не строго вертикально (под углом 90°) по отношению к поверхности роговицы, а под острым углом к ней в каждой точке воздействия. При этом глубина разреза уменьшалась по мере уменьшения угла наклона. Полученные эмпирические данные не противоречат основным законам радиофизики. Известно, что мощность радиоволного воздействия уменьшается параллельно с уменьшением угла наклона, а, поскольку глубина рассечения находится в прямой зависимости от мощности, то, соответственно, с уменьшением угла наклона радиозонда, уменьшается глубина раны. Кроме того, работая в таких условиях на роговице, появлялась возможность контроля за проводимым разрезом.

Мощность воздействия также падала по мере удаления кончика зонда от рабочей поверхности ткани. (Закон радиофизики гласит, что мощность радиоволнового излучения падает пропорционально квадрату расстояния). Эмпирически было подобрано, что при удалении кончика зонда от роговицы более, чем на 1 мм, ткани роговицы не рассекались, разрез не получался.

Гистологические исследования глаз, энуклеированных после завершения эксперимента, позволили выявить характер репаративных процессов и морфологических изменений в тканях роговицы. На основании полученных данных мы убедились в безопасности метода и в хорошем восстановлении структур роговицы и ее оптических свойств. На представленных фигурах 1 и 2 демонстрируется минимальное разрушение структур роговичных фибробластов после воздействия указанного режима радиоволнового ножа для эксцизии опухоли роговицы с последующим восстановлением дефекта в роговице и ее функций (фиг.1 и 2).

Проведенные исследования позволили внедрить радиоволновой метод удаления образований роговицы в клинику. Мы провели ряд операций при птеригиумах далеко зашедших и рецидивирующих, а также при меланоме роговицы. Отдаленные результаты показали отсутствие рецидивов и хорошие функциональные и косметические результаты.

Полученные данные легли в основу предлагаемого нами способа удаления различных образований роговицы.

Техническим результатом изобретения является повышение абластичности при удалении злокачественных опухолей и снижение рецидивов при удалении образований опухолевого и неопухолевого генеза, а также уменьшение снижения зрительных функций за счет уменьшения травматизации роговицы при воздействии.

Технический результат достигается за счет удаления образований роговицы радиоволновым ножом в определенном режиме.

В работе мы использовали радиоволновой нож Сургитрон™ производства фирмы Ellman international. Однако способ выполним с помощью любого радиоволнового ножа с выходными данными, обеспечивающими подобранный нами режим.

Способ осуществляется следующим образом.

Выставляют необходимую длину проволочного электрода (500 микрон) путем выдвижения зонда, ориентируясь на показания на шкале микрометра.

Рукоятку с закрепленным в ней электродом подносят к роговице, не далее, чем на 1 мм.

Рукоятку радиозонда располагают под острым углом к поверхности роговицы в каждой точке воздействия.

Производят эксцизию опухоли в пределах здоровых тканей, в режиме полностью фильтрованной волны с выходной мощностью 27 Вт/34 Вт, регулируя глубину разреза, варьируя острым углом наклона рукоятки в каждой точке воздействия.

ПРИМЕР 1.

На глазу кролика породы Шиншилла сформировали модель меланомы роговицы путем формирования кармана в средних ее слоях и имплантации взвеси опухолевых клеток гибридомного штамма меланомы в количестве не менее 5 млн клеток. Сформированная опухоль распространяется не доходя до зрачкового края 2 мм. Кролику с меланомой роговицы вводили в/м Гексенал из расчета 0,2 мг на кг веса. В конъюнктивальную полость оперируемого глаза закапывали анестетик Дикаин 1%.

Животное укладывали на стол, подложив под голову пассивный электрод (антенну). Регулятор режима радиоволнового ножа устанавливали в режим полностью фильтрованной волны, а регулятор мощности на отметке 27 Вт. Регулировали длину нити проволочного электрода, т.о., чтобы она не превышала 500 микрон, ориентируясь на стандартные показатели на шкале микрометра.

Рукоятку с закрепленным в ней электродом подводили к роговице, соблюдая расстояние 1 мм между поверхностью роговицы и кончиком электрода и устанавливали под острым углом в точке воздействия.

Отступя 1 мм от видимых границ опухоли роговицы производили разрез. В ходе эксцизии новообразования варьировали острым углом наклона рукоятки, ориентируясь на глубину прорастания опухоли в строму роговицы.

Пример 2.

Пациент М., 45 лет. Диагноз: рецидивирующий осложненный птеригиум, доходящий до оптического центра роговицы. Третий рецидив.

Произведено под местной инстилляционной анестезией раствором дикаина 1% удаление птеригиума радиоволновым ножом в режиме фильтрованной волны с выходной мощностью 34 Вт. Заживление хорошее. Острота зрения без коррекции 0,8, с корр. Очками - 1,0. Роговица в месте воздействия прозрачная.

За 12 месяцев наблюдения признаков рецидива не отмечено.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает удаление образований роговицы различного генеза с соблюдением принципа абластичности и наибольшей сохранности роговицы.

Способ удаления образований роговицы опухолевого и неопухолевого генеза, отличающийся тем, что удаление осуществляют с помощью радиоволнового ножа в режиме полностью фильтрованной волны при выходной мощности 27-34 Вт и частоте 3,8 МГц, при этом используют проволочный электрод длиной не более 500 мкм, который располагают под острым углом к поверхности роговицы в каждой точке воздействия на расстоянии не более 1 мм от нее.