Способ одномоментной дерматотенопластики при кожно-сухожильных дефектах тыльной поверхности кисти

Способ одномоментной дерматотенопластики при кожно-сухожильных дефектах тыльной поверхности кисти

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии кисти, и касается способов лечения пострадавших с кожно-сухожильными дефектами кисти и предплечья.

Использование микрохирургической техники позволяет выполнять трансплантацию различных кровоснабжаемых комплексов тканей в любую область тела. Основными особенностями этих операций являются техническая сложность, значительная трудоемкость и длительность, наличие обширных доступов, длительность анестезии и возможность неудач.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, описанный в патенте РФ №2163789 Гареликом Е.И., Чичкиным В.Г. (см. бюллетень "Изобретения, полезные модели" №7 (ч.II) 2001, стр.163). Этот способ включает иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцов путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с выкраиванием вначале его кожной части в соответствии с размерами дефекта покровных тканей, а затем фасциальной части прямоугольной формы, превышающей поперечный размер кожной части и соответствующей окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта.

Однако этот способ не применим при дефектах сухожилий. Фасциальный компонент лоскута используется лишь для предупреждения повторного сращения сухожилий с окружающими тканями, а не для восстановления дефекта сухожилия. Кроме того, способ применяется при лечении последствий травмы, а не острой травмы, операция длительна, травматична, велик риск осложнений и некроза васкуляризированного кожно-фасциального трансплантата, выкроенного из лопаточной области на сосудистой ножке.

Задача предлагаемого технического решения - улучшение функции и сокращение сроков лечения больных с кожно-сухожильными дефектами кисти.

Эта задача решается за счет того, что после выполнения первичной хирургической обработки раны выкраивают осевой кожно-фасциально-апоневротический лоскут на кожно-апоневротической ножке с сохранением сосудов, кровоснабжающих кожу, фасцию и апоневроз. Из фасции и апоневроза, не нарушая сосудистых связей с лоскутом, формируют сухожильный трансплантат, с помощью которого замещают дефект сухожилий. Дефект покровной ткани замещают полноценной кожей лоскута. Отсечение кожно-апоневротической ножки осуществляют при надежном приживлении стебля на месте пересадки после пластики.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному в положении на спине с рукой, отведенной на 90 градусов, выполняют первичную хирургическую обработку раны на тыльной поверхности кисти и пальцев. Иссекаются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные включения, выполняется гемостаз. Рана промывается антисептиками. Измеряется размер дефекта кожи и сухожилий. Далее приступают к формированию лоскута ткани на питающей ножке, располагающегося в области кровоснабжения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, который должен быть перемещен в дефект. Для этого в паховой области формируют кожно-фасциально-апоневротический лоскут длиной, превышающей наибольший размер дефекта кожи на кисти на 1,5-2 см, и шириной, соответствующей меньшему размеру дефекта кожи на кисти. В него входит питающая лоскут артерия, огибающая подвздошную кость, поверхностная фасция и апоневроз без пересечения апоневротической ножки, включаемой в острый стебель. Гемостаз. Рану в паховой области ушивают "на себя" (на дефект кожи накладывают стягивающие швы) с оставлением резиновых выпускников. Из лоскута формируют острый стебель, свертывая проксимальную часть лоскута в трубку, под основание которой подводят выкроенный на конце одного из разрезов треугольник кожи. Фасцию и апоневроз помещают в область сухожильного дефекта и сшивают узловыми швами капроном проксимально с проксимальным концом поврежденного(ых) сухожилия(ий), дистально - с дистальным концом поврежденного(ых) сухожилия(ий) либо с надкостницей ногтевой фаланги в области физиологического прикрепления сухожилия(ий) разгибателя(ей) пальца(ев). Свободный край кожного лоскута моделируют по форме и размерам реципиентной зоны, подшивают к краю дефекта на кисти с хорошей адаптацией краев кожи. Операцию заканчивают наложением асептической повязки и гипсовой торакобрахиальной повязки, фиксирующей верхнюю конечность у передней брюшной стенки в положении отсутствия натяжения перегиба и пережатия стебля. Стебель получает при этом достаточное питание через оставшуюся питающую ножку (кожу, фасцию, апоневроз). Через 14-15 дней после снятия операционных швов с кожи паховый конец стебля постепенно в течение 20-25 дней сжимают эластическим жгутом, перенося все питание на конец, подшитый к кисти. После того как появится уверенность, что кровообращение в лоскуте с пережатым концом достаточное, а следовательно, и надежное приживление на месте пересадки, лоскут отсекают от материнской почвы, распластывают на кисти. В послеоперационном периоде проводят курс реабилитационной терапии, направленной на восстановление объема движений в суставах кисти.

Подтверждением факта кровоснабжения фасции и апоневроза, перемещаемых в сухожильный дефект на кисти, служат результаты эксперимента. На трупе человека в соответствии с вышеописанным способом сформирован кожно-фасциально-апоневротический лоскут. Выделено место отхождения поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость от наружной стенки бедренной артерии или от поверхностной надчревной артерии. В устье артерии с помощью катетера введен 10% раствор тушь-желатиновой смеси. Из дистальной области лоскута изъяты фрагменты ткани, приготовлены гистологические препараты. При исследовании данных препаратов в сосудах, капиллярах кожи, подкожно-жировой клетчатке фасции и апоневроза обнаружена тушь-желатиновая смесь.

Клинический пример:

Больной К-ов 19 л., история болезни №208184, поступил на стационарное лечение в НИИТО с 06.08.03 с диагнозом: Тяжелая травма правой кисти, дефект мягких тканей тыльной поверхности основной, средней, дистальной фаланг 4 пальца, сухожилия разгибателя 4 пальца. Травма 05.08.03 бытовая: кисть попала в станок. В порядке экстренной помощи 07.08.03 проведена операция по предложенной методике - первичная хирургическая обработка ран, пластика дефекта кожи и сухожилия разгибателя четвертого пальца кожно-фасциально-апоневротическим лоскутом. Лоскут жизнеспособен. Второй этап пластики - отсечение от живота, распластывание на кисти 16.09.03. Фрагмент фасции и апоневроза, использованных в качестве сухожильного трансплантата, гистологически исследован: волокнистая ткань фасциального характера с сохраненными соединительно-тканными клетками, что подтверждает ее кровоснабжаемость и жизнеспособность. Постоперационный период протекал без осложнений. Проведен курс реабилитационной терапии. Достигнут полный объем движений в суставах 4 пальца правой кисти.

Предлагаемый способ одномоментной дерматотенопластики при кожно-сухожильных дефектах тыльной поверхности кисти характеризуется малой трудоемкостью, эффективностью (достигнут хороший функциональный результат), наносит минимальный ущерб донорским ресурсам, отсутствием осложнений в ближайшем (3-12 дней) и отдаленном (3 месяца) периодах наблюдения, легко переносится больными.

Способ одномоментной дерматотенопластики при кожно-сухожильных дефектах тыльной поверхности кисти, включающий устранение дефекта на тыльной поверхности кисти путем пересадки лоскута, отличающийся тем, что в паховой области выкраивают осевой кожно-фасциально-апоневротический лоскут на кожно-апоневротической ножке, питающим сосудом является поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, при выкраивании лоскута сохраняют сосуды, кровоснабжающие кожу, фасцию и апоневроз, из апоневроза и фасции, не нарушая сосудистых связей с лоскутом, формируют сухожильный трансплантат, с помощью которого замещают дефект сухожилия, кожной частью лоскута замещают дефект кожи, отсекают кожно-апоневротическую ножку при надежном приживлении стебля.