Способ хирургического лечения контрактуры дюпюитрена субтотальной резекцией, дополненной периартериальной крионевротомией артериальной ладонной дуги

Способ хирургического лечения контрактуры дюпюитрена субтотальной резекцией, дополненной периартериальной крионевротомией артериальной ладонной дуги

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к хирургии, более конкретно к хирургии кисти.

Признана роль патологического ангиоспазма в патогенезе контрактуры Дюпюитрена (Кузнецова Н.Л., Волкова А.М., Симонова З.С. Объективная диагностика состояния кровоснабжения при контрактуре Дюпюитрена. МРЖ, 1987, раздел IV, публикация 3362). В основе патогенеза контрактуры Дюпюитрена лежат: патология центральных механизмов регуляции тонуса сосудов, α1-; α2-; β1-; β2-адренорецепторов, гормональные и иммунные нарушения, патология энергетического гомеостаза (Кузнецова Н.Л., Волкова A.M. Контрактура Дюпюитрена. Методические рекомендации. Свердловск, 1986, стр. 18). Конечным звеном нарушений, происходящих в организме при контрактуре Дюпюитрена, является патология сосудов, которая проявляется в виде склонности периферических сосудов к спазму, нарушения венозного оттока микроциркуляторного русла вплоть до декомпенсации кровообращения (Кузнецова Н.Л., Волкова А.М., Симонова З.С. Объективная диагностика состояния кровоснабжения при контрактуре Дюпюитрена. МРЖ, 1987, раздел IV, публикация 3362).

Для паллиативного хирургического лечения контрактуры Дюпюитрена применяются: алоневротомии, иссечение измененного участка апоневроза, полная фасциотомия, субтотальная резекция ладонного апоневроза (Николенко В.К. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена. Ортопедия, травматология и протезирование. 1985 №11 стр. 138-142; Микусев И.Е. Двадцатилетний опыт оперативного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена. Сб: Лечение повреждений и заболеваний кисти. Л., 1981. - стр. 74-83; Воробьев В.Н. Контрактура Дюпюитрена и ее лечение. Журнал «Хирургия», 1959, том 83, №7, стр. 141-142). Эти операции направлены на удаление патологически измененного участка ладонного апоневроза, препятствующего полноценному захвату кисти, и на устранение сгибательной контрактуры. Так как данные оперативные вмешательства, связаны с удалением большей части ладонного апоневроза и не влияют ни на одно из звеньев патологической цепи при контрактуре Дюпюитрена, то рецидивы достигают 27%.

Известным способом лечения, применяемым при контрактуре Дюпюитрена, является субтотальная резекция ладонного апоневроза (Андрусон М.В. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена в свете профилактики осложнений. Ортопедия, травматология и протезирование. 1977, №12, стр. 61-67). При этом способе дугообразным разрезом на кисти в проекции апоневротического тяжа производится обнажение ладонного апоневроза. В проксимальном отделе тяж пересекается у основания и препаруется от окружающих тканей. В процессе операции происходит постепенное устранение сгибательной контрактуры пальцев. Данное паллиативное хирургическое вмешательство, направленное на удаление рубцово-измененного апоневроза, не устраивает хирургов из-за большого числа рецидивов и осложнений, таких как синдром Зудека, тугоподвижность пальцев с дефицитом сгибания, рубцовые контрактуры, длительное заживление вследствие сосудистой патологии кисти, длительная послеоперационная нетрудоспособность (от 1 до 3 месяцев), а также инвалидность (Кузнецова H.Л., Волкова А.М. Диспансеризация больных с контрактурой Дюпюитрена. Ортопедия, травматология и протезирование. 1987, №2, стр. 37-39).

Поиск новых способов лечения привел к разработке новых видов оперативных вмешательств с учетом патогенеза заболевания.

В предложенном нами способе лечения контрактуры Дюпюитрена субтотальная резекция ладонного апоневроза дополнена периартериальной крионевротомией поверхностной ладонной артериальной дуги.

Сопоставленный анализ заявляемого способа лечения с прототипом показал, что предлагаемое решение отличается от известного тем, что путем периартериальной крионевротомии устраняется патологическая импульсация, вызывающая ангиоспазм, который в свою очередь является одним из важнейших звеньев патогенеза заболевания.

Способ осуществляется следующим образом. Дугообразным разрезом на кисти в проекции апоневротического тяжа производится обнажение ладонного апоневроза. В проксимальном отделе тяж пересекается у основания и препаруется от окружающих тканей. В процессе операции происходит постепенное устранение сгибательной контрактуры пальцев и обнажение поверхностной ладонной артериальной дуги. Пульсация ладонной артерии, как правило, отсутствует. В области разветвления на пальцевые ветви поверхностной ладонной артериальной дуги, взятой на резиновую держалку, убедившись, что рядом нет пальцевых нервов, производят периартериальную крионевротомию однократно в течение 20 секунд с помощью криодеструктора. После данной процедуры отчетливо появляется пульсация ладонной артерии (фиг. 1). Положительный эффект от примененного способа лечения контрактуры Дюпюитрена подтвержден у 12 больных с помощью доплерографии и капилляроскопии на 1, 3, 7 и 30 сутки после операции. Примененный способ лечения обеспечивает улучшение микроциркуляции и нормализацию тонуса артерий и артериол, вен и венул кисти, что положительно влияет на снижение частоты рецидивов и осложнений. Начато экспериментальное использование способа в клинике.

Больной П., 38 лет, поступил в плановом порядке с диагнозом контрактура Дюпюитрена ладонная форма II степени. Считает себя больным примерно 3 года, когда впервые отметил появление тяжа в области IV луча левой кисти. В дальнейшем отмечал увеличение тяжа в размере, ограничение подвижности IV пальца левой кисти, сгибательную контрактуру. Через 1,5 года появились зябкость, повышенная утомляемость при незначительных физических нагрузках. УЗИ сосудов верхних конечностей определило снижение кровотока в проекции артериальной ладонной дуги слева. Капилляроскопия верхних конечностей показала, что капилляры сужены, некоторые в виде обрывов, движение эритроцитов замедлено. Субтотальная резекция ладонного апоневроза слева, дополненная периартериальной крионевротомией, произведена 28.05.98. На контрольных УЗИ сосудов и капилляроскопии отмечено улучшение магистрального и периферического кровотока. Проводилась консервативная терапия сосудистыми и реологическими препаратами. Повторный осмотр через полгода: больной жалоб не предъявляет, рубец спокойный, функция кисти достаточна.

Таким образом, по сравнению с известным способом лечения обеспечиваются следующие преимущества:

1. Ликвидация ангиоспазма как существенного звена в патологической цепи контрактуры Дюпюитрена и послеоперационных осложнений;

2. Достижение длительной ремиссии или полная ликвидация местных проявлений при контрактуре Дюпюитрена;

3. Снижение рецидивов и послеоперационных осложнений.

Список наиболее часто встречающихся в работе сокращений:

ПКСД - периартериальная криосимпатодеструкция

ЛА - лучевая артерия

ПЛД - поверхностная ладонная дуга

КИГ - кардиоинтервалография

ПАРС - показатель активности регуляторных систем по данным КИГ

ВНС - вегетативная нервная система

ЭТМ - электротермометрия

КД - контрактура Дюпюитрена

РВГ - реовазография

КА - коэффициент асимметрии, показатель коллатерального кровотока РВГ

RU - реографический индекс,показатель магистрального кровотока

Угол α - показатель сосудистого тонуса по данным РВГ.

Методы объективного обследования больных с контрактурой Дюпюитрена

Для изучения степени их выраженности у больных с контрактурой Дюпюитрена изучена симптоматика заболевания, а также проведены объективные методы исследования до и после комплексного лечения с применением и без применения периартериальной криосимпатодеструкции сосудов предплечья и кисти: реовазография сосудов верхних конечностей (реограф РГ-02) и капилляроскопия (телевизионный капилляроскоп TM-I). Исследования выполнены на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО "УЭТМ".

Реовазография позволяет оценить кровообращение в исследуемом сегменте, состояние коллатерального и сосудистого тонуса.

Проведена оценка реовазограммы по следующим показателям: а) реографическому индексу RU, отражающему высоту максимальной амплитуды кровенаполнения сегмента; б) коэффициенту асимметрии (КА) - показателю разницы между большей и меньшей величинами амплитуды симметричных областей; в) функциональной пробе на прием нитроглицерина; г) угол наклона реографической кривой к изолинии (угол α) как показателю сосудистого тонуса.

Капилляроскопия использована как метод объективной оценки состояния микроциркуляторного русла. Исследование проведено по ногтевому ложу 2 и 4 пальцев кисти. Результаты капилляроскопии ногтевого ложа оценивались по следующим показателям: а) расположению капилляров; б) состоянию капилляроскопического фона; в) форме капилляров и их количеству; г) скорости движения эритроцитов (113), а также согласно схеме капилляроскопической картины ногтевого ложа (147).

Исследования вегетативной нервной системы проведены с помощью следующих методов:

1. Кардиоинтервалография (КИГ) проведена по автоматической компьютеризированной системе диагностического анализа электрокардиосигналов в реальном масштабе времени «Реокард» на японском аппарате Fukuda DENSHI Gardimax FX-326 U по стандартной методике, на базе отделения функциональной диагностики научно-практического объединения "Бонум". Программное обеспечение реализовано на персональном компьютере в операционной системе MS-DOS.

Метод кардиоинтервалографии (КИГ) основан на регистрации биоэлектрической активности сердечной мышцы. В данном исследовании учитывается свойство изменения сердечного ритма - универсальной реакции организма в ответ на любую нагрузку, т. е. характеристика сложившегося в процессе адаптации гомеостаза. Информация о том, как сложился этот гомеостаз, содержится в структуре сердечного ритма, она закодирована в последовательности кардиоинтервалов и может быть подвергнута статистической обработке.

Систему управления сердечным ритмом, которая является многоконтурной и отличается сложными нейрогуморальными и гормональными связями, можно представить в виде двух контуров (по P.M.Баевскому, 1968, 1979). Контур центральной регуляции - источник корригирующих воздействий на синусовый узел через нервные и гуморальные каналы, а контур автономной регуляции - система, которая обеспечивает динамическую перестройку уровня функционирования синусового узла в связи с дыхательными изменениями кровенаполнения полостей сердца. В этом контуре главную роль играет изменение тонуса блуждающего нерва, в том числе на ядерном уровне. Контур автономной регуляции представляет собой в определенной степени обособленную систему, в которой переход роли водителя ритма от одной клетки синусового узла к другой осуществляется в результате связанных с дыхательными колебаниями изменениями тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, изменениями порогового потенциала, проницаемости клеточных мембран, соотношения концентраций ионов, в частности натрия, калия, кальция.

Сущность авторегуляции можно представить с позиций теории автоматического управления как работу в режиме компенсации отклонений. Информация, поступающая от контура центральной регуляции, отражает программы деятельности других систем и, следовательно, наряду с регулированием ритма сердца в режиме компенсации отклонений в интересах целостного организма и выполняется задача регулирования по программе. При этом программа задается по гуморальным и нервным каналам.

С помощью математического анализа сердечного ритма на основании изучения активности синусового узла по последовательности кардиоинтервалов, по вариациям их длительности возможно сделать заключение о состоянии системы управления и отдельных ее уровней.

При оценке состояния регуляторных систем, по данным математического анализа ритма сердца, выделяется ряд показателей, характеризующих состояние и взаимодействие отделов вегетативной нервной системы (автономный контур) и подкорковых нервных центров и их взаимодействие с автономным контуром управления. Оценка полученных параметров производится по следующим наиболее важным показателям:

1. Среднеквадратичное отклонение (σ) - указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Увеличение или уменьшение σ свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания одного из отделов (парасимпатического, симпатического) вегетативной нервной системы.

2. Коэффициент вариации (V) является показателем нормирования по частоте пульса.

3. Мода (Мо) - диапазон значений наиболее часто встречающихся RR-интервалов. Указывает на наиболее вероятный уровень функционирования системы кровообращения (синусового узла).

4. Амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов, соответствующее значению моды. Отражает стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца. В основном этот эффект обусловлен влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы, т.е. характеризует состояние симпатического звена вегетативной нервной системы.

5. Вариационный размах (ΔХ) - степень вариативности значений кардиоинтервалов. Отражает суммарный эффект регуляции ритма вегетативной нервной системой, но указывает на максимальную амплитуду колебаний значений RR-интервалов. Показатель характеризует влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

6. Индекс вегетативного равновесия (ИВР) указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отелов вегетативной нервной системы. Вычисляется по формуле: ИВР=АМо/ΔХ.

7. Вегетативный показатель ритма (ВПР) позволяет судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки автономного контура регуляции. Чем меньше величина ВПР, тем в большей мере вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Вычисляется по формуле: ВПР=1/Мо ΔХ.

8. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) отражает соотношение между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла. Позволяет путем сопоставления с частотой сердечных сокращений (ЧСС) судить о наличии избыточной или недостаточной централизации управления ритмом сердца. Вычисляется по формуле: ПАПР=АМо/Мо.

9. Индекс напряжения регуляторных систем (ИИ) отражает степень централизации управления сердечным ритмом и наиболее полно информирует о степени напряжения компенсаторных механизмов. Вычисляется по формуле: ИН=АМо/2ΔХ Мо.

На основании перечисленных исследуемых параметров дается оценка состояния регуляторных систем (таблица 1).

Таблица 1
Оценка состояния регуляторных система) Суммарный эффект регуляции
Показатели	ЧСС	Мода
Выраженная тахикардия	≥90	≤0,66
Умеренная тахикардия	≥75	≤0,80
Нормокардия
Умеренная брадикардия	≤60	≥1,0
Выраженная брадикардия	≤50	≥1,2
б) Функция автоматизма
Показатели	σ	ΔХ	V
Стабильный ритм	≤0,02	≤0,10	≤2,0
Выраженная синусовая аритмия	≥0,10	≥0,30	≥8,0
Умеренная синусовая аритмия
Нарушения автоматизма умеренные		≥0,45
Нарушения автоматизма выраженные	≥0,10	≥0,60	≥8,0
в) Вегетативный гомеостаз
Показатели	ΔХ	Амо	ИН
Выраженное преобладание СНС	≤0,06	≥80	≥500
Умеренное преобладание СНС	≤0,15	≥50	≥200
Вегетативный гомеостаз сохранен
Умеренное преобладание ПСНС	≥0,30	≤30	≤50
Выраженное преобладание ПСНС	≥0,50	≤15	≤25

В случаях применения варианта автоматизированной компьютерной системы диагностического анализа электрокардиосигналов в реальном масштабе времени, который использовался в наших исследованиях, для общей характеристики активности регуляторных систем предполагается интегральный показатель в виде суммы условных баллов (от 0 до 10) - показатель активности регуляторных систем (ПАРС). При этом указывается отдельно сумма положительных и отрицательных значений (таблица 2).

Таблица 2
Оценка состояния регуляторных механизмов по значению ПАРС.
Состояние	ПАРС
Модуль	Отрицательное значение	Положительное значение
Норма	0-4	≤3	1
Функциональное напряжение	4-6	1	≤5
Перенапряжение	6-8	≤2	≤6
Истощение (астенизация)	8-10	≤3	≤7

Норма (0-4 балла) представляет собой состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции, что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Состояние функционального напряжения (4-6 баллов) проявляется мобилизацией защитных механизмов, в том числе повышением активности симпатоадреналовой системы и системы гипофиз-надпочечники. Для состояния перенапряжения (6-8 баллов) характерны недостаточность адаптационных защитно-приспособительных механизмов и их неспособность обеспечить оптимальную адекватную реакцию организма на воздействие факторов среды. Состояние истощения (астенизации) регуляторных механизмов (8-10 баллов) может проявляться отдельными характерными синдромами предболезни. Использование автоматизированной компьютерной системы диагностического анализа электрокардиосигналов в реальном масштабе времени с вычислением интегрального показателя - ПАРС - позволило максимально упростить общую оценку значений КИГ в каждом конкретном случае и в то же время получить отчетливое представление о состоянии регуляторных механизмов деятельности вегетативной нервной системы системы, что представляется вполне достаточным для решения задач данной работы.

2. Сравнительная электротермометрия кожного покрова в точках Остроумова выполнена на базе отделения функциональной диагностики МСЧ ОАО "УЭТМ" Электротермометрия симметричных участков кисти (точка Остроумова во второй межпальцевой складке) с помощью электротермометра ТЭМП-60 с термисторным датчиком проведена для оценки термоасимметрии и степени нарушения вегетативного тонуса. Оценка результатов проводилась по показателю термоасимметрии - температурному показателю разницы температурных градиентов. К термоасимметрии отнесены случаи, где разница температур в симметричных участках превышала 0,5.

Для проведения ПКСД сосудов предплечья и кисти был использован криохирургический портативный криокаутер КХ 3А/Б фирмы "Хирана (ЧССР). Криокаутер состоит из операционного прибора, электронного блока индикации и регулирования, с которым прибор соединен гибким кабелем. В операционный набор входит съемный операционный инструмент, вертикальная часть которого вставлена в резервуар жидким азотом.

Результаты клинических и объективных методов исследований обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ «Statgraphics» на персональном компьютере IBM PC/AT 486. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение (*) и стандартная ошибка (m). Проводился регрессионный и дискриминантный анализ. Достоверность изменений средних признавалась при вероятности ошибки «р» меньше или равно 0,05.

Сравнительная оценка результатов комплексного лечения больных с II-IV степенью контрактуры Дюпюитрена.

Объективная диагностика состояния вегетативной нервной системы и кровообращения кисти у больных с II-IV степенями заболевания.

Для оценки степени выраженности патологических нарушений вегетативной нервной системы, сравнительного анализа с показателями, характеризующими I степень заболевания, и изучения отличительных особенностей от лиц, не имеющих данную патологию, у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена нами изучена общая характеристика активности регуляторных систем с помощью интегрального показателя ПАРС.

Исследования выполнены у 45 больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена и 10 человек контрольной группы. В качестве контроля использовалась та же группа, что и в предыдущем исследовании.

Полученные данные исследования активности систем регуляции по данным компьютерной КИГ отражены в таблице 3.

Таблица 3
Показатели КИГ у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена
Показатели ПАРС, баллы	Больные с II-IV ст. контрактуры Дюпюитрена, n=45	Контрольная группа, n=10
Фон	Функциональные пробы	Фон	Функциональные пробы
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
0-4	2	4	0		10	100	10	100
4-6	36	80	32	71
6-8	7	16	13	29

По данным компьютерной КИГ в исследуемой группе выявлены показатели: 1) минимального напряжения систем регуляции (0-4 балла), характерные для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды - в 4% случаев; 2) функционального напряжения систем регуляции (4-6 баллов) - в 80%; 3)состояние перенапряжения (6-8 баллов) - в 16%; состояния истощения (астенизации) систем регуляции (8-10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) у лиц при запущенных формах заболевания дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4-6 баллов) в 71% случае; и состояние перенапряжения (6-8 баллов) в 29% наблюдений.

В контрольной группе у всех десяти человек выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0-4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды.

Больные с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами контрольной группы 10% наблюдений (р<0,05).

Дополнительное исследование исходного вегетативного тонуса сегментарных вегетативных образований производилось методом выявления асимметрий с помощью сравнительной электротермометрии в точке Остроумова. Показатели исходного вегетативного тонуса отражены в таблице 4.

Таблица 4.
Средние величины температурных показателей у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена по данным ЭТМ
Показатели	С II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена, n=45	Контрольная группа, n=10
Коэффициент асимметрии	2,4±0,1*	0,1±0,05
Разница температур	1,8±0,1*	0,1±0,05
* - р<0,05 - достоверность отличий от контрольной группы

Измерение температуры в симметричных точках на коже кисти выявило термоасимметрию в исследуемой группе в 96% (р<0,05) случаев, среднюю разницу температуры кожи превышающую 1,8°С.

По данным компьютерной КИГ и сравнительной ЭТМ кожи кисти можно судить: 1) о вегетативных сдвигах с умеренным преобладанием активности симпатического звена у больных с 1 степенью контрактуры Дюпюитрена; 2) при II-IV степенях заболевания о несостоятельности регулирующих систем вегетативного гомеостаза с преобладанием симпатической активности; 3) у всех пациентов контрольной группы (10 человек) о удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. При II-IV степенях заболевания выявлены существенные различия изменения вегетативного гомеостаза (р<0,5) в разных клинических формах, наибольшие при смешанной форме, минимальные при первичной.

Для оценки степени выраженности патологических изменений периферического кровообращения на кисти и сравнительного анализа показателей при разных степенях и формах у 45 больных с контрактурой Дюпюитрена и у 10 лиц контрольной группы проведена реовазография. Ее анализ у 45 больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена, выполненный с учетом степени сгибательной контрактуры и клинической формы заболевания, показал: 1) достаточный уровень периферического кровотока на кисти при II-III степенях первичной формы и достоверное (р<0,05) незначительное снижение реографического индекса при IV степени первичной и II степени вторичной формах, при смешанной форме независимо от степени сгибательной контрактуры его значение минимально; 2) достоверное снижение (р<0,05) коэффициента асимметрии, наименьшее у больных при II степени первичной формы и возрастающее при нарастании степени сгибательной контрактуры при вторичной и смешанной формах заболевания; 3) угол наклона реокривой α достоверно (р<0,05) ниже контрольного при II-IV степенях смешанной и вторичной, а также при IV степени первичной форме заболевания; 5) во всех случаях отрицательные функциональные пробы, данные отражены в таблице 5.

Таблица 5
Средние величины реографических показателей у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена.
	Больные с первичной формой	Больные с вторичной формой	Больные со смешенной формой	Контрольная группа
М±m	М±m	М±m	М±m
II	RU (B)	2,4±0,03***	2,25±0,03*,***	1,7±0,02*,**,***	2,9±0,06
RU (З)	2,6±0,04***	2,4±0,02***	2,0±0,03***	2,8±0,06
КА	0,28±0,04***	0,35±0,05***	0,47±0,04*,***	0,1±0,05
α (Б)	73,7±0,5***	70±0,6***	70±0,2***	82±0,4
α (З)	76,8±0,6***	73±0,5***	71±0,3***	81±0,4
III	RU (B)	2,4±0,02***	2,01±0,02*,***	1,64±0,03*,**,***
RU (З)	2,6±0,03	2,28±0,04*,***	1,7±0,04*,**,***
КА	0,3±0,03***	0,47±0,04*,***	0,5±0,04*,**,***
α (Б)	75±0,5***	71±0,2*,***	70±0,5*,***
α (З)	76±0,6***	73±0,3*,***	68±0,6*,**,***
IV	RU (B)	2,38±0,02***	1,7±0,04*,***	1,48±0,03*,**,***
RU (З)	2,2±0,04***	2,0±0,03*,***	1,6±0,02*,**,***
КА	0,37±0,04***	0,54±0,06*,***	0,58±0,02*,***
α (Б)	73±0,5***	70±0,6*,***	70±0,6*,***
α (З)	75±0,6***	68±0,5*,***	68±0,5*,***
* - р<0,05 - достоверность отличий от первичной формы
** - р<0,05 - достоверность отличий от вторичной формы
*** - р<0,05 - достоверность отличий от группы здоровых

Анализ реовазографии у 45 больных при запущенных стадиях заболевания на фоне повышенного тонуса сосудистой стенки у всех пациентов показал рост КА в уровнях кровообращения больной и здоровой руки при II-III степенях первичной формы. При смешанной и вторичной форме имеется достоверное снижение магистрального кровотока. При IV степени независимо от клинической формы найдены грубые нарушения как магистрального, так и коллатерального кровообращения.

Нарушение периферического кровообращения до стадии субкомпенсации выявлено у 21 пациента и у 20 больных - декомпенсации. Результаты капилляроскопии ногтевого ложа у 45 больных с контрактурой Дюпюитрена II-IV степенью и у лиц контрольной группы отражены в таблице 6.

Таблица 6.
Данные капилляроскопии больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена контрольной группы в зависимости от стадии нарушения микроциркуляторного русла.
Группы	Капилляроскопия
Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
Больные с II-IV ст. контрактуры Дюпюитрена, n=45	0	25	20
Контрольная группа, n=10	10	0	0

Нарушение микроциркуляции до стадии субкомпенсации выявлено у 25 пациентов при II-IV степенях контрактуры Дюпюитрена и характеризовалось уменьшением количества капилляров на 1-2 по сравнению с нормой, распространением патологического процесса на капилляры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 20 больных - определялся мутный фон, количество капилляров было уменьшено на 3-4 по сравнению с нормой, они едва контурировались, часть из них была резко сужена, другая часть капилляров находилась в состоянии пареза, отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляции. В контрольной группе нарушений микроциркуляции не выявлено.

На основании проведенных объективных методов обследования состояния периферического кровообращения и микроциркуляции у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена в сравнении с контрольной группой установлено, что у 90% пациентов, начиная со II степени сгибательной контрактуры, имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровообращения и микроциркуляции в форме ишемии или венозного застоя крови, степень изменения которых зависит от степени сгибательной контрактуры и клинической формы (в большей степени при смешанной, менее при первичной) заболевания.

В таблице 7 приведена балльная оценка показателей периферического кровообращения и вегетативного гомеостаза у больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена.

Таблица 7
Сводная таблица балльных данных объективных методов обследования у больных с IV степенями контрактуры Дюпюитрена и у лиц контрольной группы.
Методы обследования	Больные с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена, n=45	Контрольная группа, n=10
Баллы	6-9	3-6	0-3	6-9	3-6	0-3
Реовазография	5	21	19	10	0	0
Капилляроскопия		25	20	10	0	0
КИГ	2	36	7	10	0	0

0-3 балла соответствует стадии декомпенсации, 3-6-балла - стадии субкомпенсации, 6-9 балла - компенсации.

На основании комплексного обследования 45 больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена в сравнении с 10 пациентами контрольной группы было подтверждено, что ведущую роль в патогенезе развития заболевания имеют нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции на фоне вегетативного сдвига в сторону симпатической активности, от которых зависят степень сгибательной контрактуры и клинические формы заболевания. Полученными данными мы руководствовались в разработке комплексного лечения больных с контрактурой Дюпюитрена.

Ближайшие результаты лечения больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена.

На операционном столе после субтотального иссечения ладонного апоневроза с применения ПКСД ПЛД у всех 25 больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена мы наблюдали: 1) усиление пульсации поверхностной ладонной дуги; 2) повышение кровоточивости краев операционной раны; 3) изменение окраски кожного покрова до багрово-розового.

В первые сутки после операции 23 пациента из 25 основной группы отмечали "потепление" ладоней, исчезновение парестезии и болей. Еще у двух больных улучшение состояния субъективно наступало спустя 7 дней после операции на фоне комплексной терапии.

На операционном столе после субтотального иссечения ладонного апоневроза без применения ПКСД ПЛД у 8 больных (все 8 - с первичной формой заболевания из них 6 с II степенью и 2 с III степенью) из 20 с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена мы наблюдали: усиление пульсации поверхностной ладонной дуги, повышение кровоточивости краев операционной раны, изменение окраски кожного покрова до багрово-розового.

5 из 20 больных группы сравнения в ближайшем послеоперационном периоде (к 7 суткам) отмечали исчезновение субъективных ощущений и жалоб (парестезии и болей).

В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением у всех больных с II-IV степенями контрактуры Дюпюитрена был отек кисти различной интенсивности, который отражал дальнейшее ухудшение периферического кровообращения. Благодаря проводимой противоотечной терапии у 13 пациентов группы сравнения он исчезал к 5-7 суткам, но в 35% случаях после операции наблюдался значительный отек кисти, который распространялся на ладонную, тыльную поверхность кисти и держался от 3-х недель до 3-х месяцев, у 3 больных в послеоперационном периоде развился синдром Зудека.

После субтотального иссечения ладонного апоневроза дополненного ПКСД ПЛД у всех 25 больных отек исчезал к 4-5 суткам.

При оценке эффективности проведенного лечения большую роль играет правильная экспертиза работоспособности больного и функции кисти. Вопрос о рациональном способе оценки результатов лечения при контрактуре Дюпюитрена в литературе не освещен.

Объективной является оценка восстановления формы и функции кисти. Для проведения комплексной оценки функции кисти необходимо: 1) четкая документация; 2) наличие технического оснащения для исследования функции кисти. Для регистрации объективных показателей нами разработана тематическая карта-вкладыш к истории болезни больных с контрактурой Дюпюитрена. Для унификации системы оценок нами использована схема (№7), в основу которой положены наиболее информативные клинические, функциональные, электрофизиологические показатели. Все они разделены на 4 группы, каждый показатель оценивается по четырех бальной системе.

Схема №1

ПЕРВАЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ показывает амплитуда движений дистальных, средних, основных фаланг пальцев:

3 балла - амплитуда движений 90°

2 балла - амплитуда 60°

1 балл - амплитуда 30°

0 баллов - движений нет.

ВТОРАЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ дает возможность определить дефицит сгибания и разгибания пальцев:

3 балла - дефицита нет

2 балла - дефицит 2-3 см

1 балл - дефицит 3-5 см

0 баллов - дефицит более 5 см

ТРЕТЬЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ включает оценку кровообращения кисти и состояние вегетативной нервной системы:

1. Оценка состояния кровообращения кисти проводится по данным реовазографии (коэффициенту асимметрии и углу наклона реографической кривой):

3 балла - КА=0-0,25, α>75°

2 балла - КА0,25-0,35, α=73-75°

1 балл - КА=0,35-0,5, α=71-73°

0 баллов - КА>0,5, α<71°

2. Характер и степень выраженности микроциркуляторных нарушений выполняется по данным капилляроскопия:

3 балла - нормальная капилляроскопическая картина

2 балла - компенсация кровообращения

1 балл - субкомпенсация кровообращения

0 баллов - декомпенсация кровообращения

1. Компьютерная КИГ помогает оценить функциональное состояние вегетативной нервной системой с помощью показателя активности регуляторных систем:

а) 3 балла - ПАРС - 0-4

б) 2 балла- ПАРС - 4-6

в) 1 балл - ПАРС - 6-8

г) 0 баллов - ПАРС - 8-10

ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЕЙ - характеризует объем и возможность

выполнения работы до и после операции:

3 балла - трудоспособность полная, работает на своей прежней работе;

2 балла - трудоспособность кисти ограничена, но остается на своей прежней работе, испытывая ограничение функции кисти;

1 балл - профессиональная трудоспособность утрачена, но может выполнять другую, менее сложную работу, инвалидности не имеет;

0 баллов - трудоспособность утрачена, больной на инвалидности.

Наиболее высокая оценка каждого показателя - 3 балла, наиболее низкая оценка - 0 баллов.

Общая сумма шести показателей составляет цифровой индекс: 15-18, свидетельствующий об отличном исходе проведенного лечения. При индексе 12-15-хороший исход, при 6-12 - удовлетворительный, при 0-6 - неудовлетворительный результат.

Данная схема №1 применялась для оценки функции кисти перед операцией и после проведенного оперативного вмешательства. До операции этим больным определялся цифровой индекс. После операции индекс определялся повторно. Увеличение индекса в сравнении с предоперационным свидетельствует о положительном эффекте проведенного лечения, уменьшение - об отрицательном значении выполненной операции. Объективная оценка функции кисти необходима для выбора способа восстановительного лечения, проведения