Способ лечения желчного перитонита

Способ лечения желчного перитонита

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии при лечении острого желчного перитонита.

Внедрение малоинвазивных методов в современную хирургию печени и желчевыводящей системы существенно влияет на увеличение числа случаев возникновения ятрогенных осложнений, одним из которых является желчный перитонит (ЖП) (Hasukic S., Mesic D., Dizdarevic E., Hadziselimovic S., Bazardzanovic M., Bojanic V. Reasons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy // Med. Arh. - 2000. Vol.54, N1. - P.25-27; Amendolara M., Perri S., Pasquale E., Biasiato R. Surgical treatment in acute cholecystitis emergencies // Chir. Ital. - 2001. - Vol.53, N3. - P.375-381). В последние десятилетия, в связи с криминализацией общества, отмечается устойчивая тенденция роста «боевой» травмы, характеризующейся высокой послеоперационной летальностью и большим количеством осложнений, одним из которых является желчный перитонит (Абрамов А.Ю. Опыт лечения травмы печени в общехирургическом стационаре // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - №2. - С.128-129.; Carrillo E.H., Reed D.N., Gordon L., Spain D.A. Delayed laparoscopy facilitates the management of biliary peritonitis in patients with complex liver injuries // Surg. Endosc. - 2001. - Vol.15, N.3. - P.319-322) Помимо этого ЖП является частым послеоперационным осложнением трансплантаций печени (Yang Z.Y., Dong J.H., Wang S.G., Bie P. Prevention and management of biliary complications following orthotopic liver transplantation // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2003, - №4. - Vol.41. - P.260-263).

Неудовлетворительные результаты и недостаточная эффективность традиционных методов лечения больных с желчным перитонитом обусловлена отсутствием эффективных способов детоксикации организма и профилактики инфекционных осложнений в брюшной полости (Петров С.В., Бубнова Н.А., Марченко А.В., Левитина Е.И., Смолина Е.Н. Эндолимфатическая терапия и современные методы детоксикации в лечении перитонита // Вестник хирургии. - 1996. - №5. - С.30-32).

Большинство хирургов склоняется к раннему проведению хирургических вмешательств по удалению источника желчного перитонита с применением методов интраоперационной санации брюшной полости, осушивания, промывания растворами антисептиков и дренированием (Федоровский Н.М., Гостищев В.К. Комплексный и дифференцированный подход к лечению абдоминального сепсиса // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. - М. - 1994. - С.191-193).

Одним из основных звеньев комплексного лечения перитонита является инфузионная терапия (Радионов В.В. Детоксикационная терапия при разлитом гнойном перитоните // Вестн. хирургии им.Грекова. - 1990. - №11. - С.114). Однако данная тактика не приводит к существенному уменьшению гнойно-воспалительных осложнений после оперативного лечения.

Для лечения перитонитов применяют способ перитонеального лаважа с добавлением антибиотиков широкого спектра действия и дренирование грудного лимфатического протока (Петров С.В., Бубнова Н.А., Марченко А.В., Левитина Е.И., Смолина Е.Н. Эндолимфатическая терапия и современные методы детоксикации в лечении перитонита // Вестник хирургии. - 1996. - №5. - С.30-32). К серьезным недостаткам перитонеального лаважа относят ухудшение показателей белкового и электролитного обмена, возможное образование остаточных гнойников в брюшной полости, возникновение гепаторенального синдрома и высокая летальность в послеоперационном периоде.

В качестве прототипа нами выбран способ лечения желчного перитонита (Э.А.Петросян и др. Влияние натрия гипохлорита на систему перикисного окисления липидов при лечении экспериментального желчного перитонита // Эфферентная терапия. - 2000. - №3 - С.62-67), суть которого заключается в том, что брюшную полость при желчном перитоните санируют раствором фурациллина (в разведении 1:5000), дополняя это внутривенными введениями 0,04% раствора натрия гипохлорита.

Данный способ лечения желчного перитонита ускоряет купирование воспалительного процесса в брюшной полости. К недостаткам способа нужно отнести недостаточно выраженный клинический эффект, а также то, что данный способ не позволяет нормализовать общеклинические, биохимические показатели крови и показатели эндогенной интоксикации.

Задачи

Повышение эффективности лечения желчного перитонита, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и уменьшение частоты осложнений.

Сущность изобретения заключается в том, что для лечения желчного перитонита производят санацию брюшной полости фурациллином, а после санации однократно внутривенно вводят 0,04% раствор натрия гипохлорита из расчета 10 мл на 1 кг массы тела и затем - вторично, через 10-12 часов в той же дозе, после чего двухкратно через 10-12 часов и через 36 часов осуществляют внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером по общеизвестному методу.

Способ осуществляют следующим образом. После лапаротомии по поводу желчного перитонита брюшную полость санируют раствором фурациллина (1:5000), затем производят внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 10 мл/кг и затем вторично через 10-12 часов в той же дозе, после чего двухкратно через 10-12 часов и через 36 часов осуществляют внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером в дозе 2 мВт в течение 5 минут.

Для оценки эффективности данного метода лечения были проведены 4 группы экспериментальных исследований на 45 беспородных собаках-самцах с моделью 24-часового ЖП.

В I (контрольную) группу вошло 45 животных, которым создавали модель 24-часового желчного перитонита, суть которой заключалась в 3-кратном внутрибрюшинном введении аптечной желчи из расчета 1,5 мл/1 кг массы тела животным через 8 ч. Предварительно, за 2-е суток до этого животным создавали очаг деструкции путем однократного подкожного введения 10% CaCl₂ в заднюю область бедра.

Во II группу (группа сравнения с ВЛОК) вошло 15 животных, которым через 24 часа после создания модели ЖП проводили санацию брюшной полости раствором фурациллина 1:5000 с последующим проведением дезинтоксикационной терапии путем введения 200 мл 0,04% NaCl и через 12 часов после санации, с последующим двукратным внутривенным лазерным облучением крови гелий-неоновым лазером через 10-12 часов и через 36 часов в дозе 2 мВт в течение 5 минут.

В III группу (группа сравнения с НГХ) вошло 15 животных, которым через 24 часа после создания модели ЖП проводили санацию брюшной полости раствором фурациллина 1:5000 с последующим проведением дезинтоксикационной терапии путем введения 200 мл 0,04% раствора НГХ сразу и через 12 часов после санации.

В IV (основную) группу вошло 15 животных, которым через 24 часа после создания модели ЖП проводили санацию брюшной полости раствором фурациллина 1:5000 с последующим проведением дезинтоксикационной терапии путем введения 200 мл 0,04% раствора НГХ сразу и через 12 часов после санации, с последующим двукратным внутривенным лазерным облучением крови гелий-неоновым лазером через 10-12 часов и через 36 часов в дозе 2 мВт в течение 5 минут.

Проведенные исследования показали, что ранний послеоперационный период у животных IV основной группы и III группы сравнения с использованием НГХ протекал значительно легче по сравнению с животными II группы сравнения с использованием внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).

При развитии 24-часового желчного перитонита были отмечены нарушения в системе крови, связанные с накоплением воспалительного экссудата в брюшной полости, которые нашли отражение в развитии гемоконцентрации (достоверное увеличение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокритного показателя на 15-20% по сравнению с интактными животными) (р<0,05). Во всех изучаемых группах коррекция гемоконцентрации наблюдается к концу 2-х суток послеоперационного периода.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдался рост количества лейкоцитов на 132% (р<0,05). Начиная с 1-х суток после санирующей операции во всех изучаемых группах наблюдалось постепенное снижение количества лейкоцитов, которое достигало значений интактных животных к 10-м суткам послеоперационного периода (р<0,05). Однако во II группе сравнения с использованием ВЛОК снижение количества лейкоцитов было менее заметным вплоть до 7-х суток.

Изучение такого показателя тяжести эндотоксикоза как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу у животных с 24-часовым желчным перитонитом показывало его увеличение в 11 раз по сравнению с интактными животными. Начиная с 1-х суток наблюдения, т.е. сразу после санирующей операции, во всех группах отмечалось постепенное снижение ЛИИ. Наиболее заметное падение ЛИИ по Кальф-Калифу наблюдалось у животных IV основной, когда уже на 1-е сутки оно было в 1,5 раза ниже, чем у животных других групп, и более чем в 2 раза ниже, чем у животных с 24-часовым желчным перитонитом. Нормализация данного показателя во всех изучаемых группах происходила лишь к 15-м суткам.

На основании изучения качественного и количественного состава периферической крови видно, что развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается выраженными воспалительными изменениями, купирующимися в различной степени на фоне проводимого лечения. При этом наименее выраженным эффектом обладает изолированное применение ВЛОК, что связано, по всей видимости, с менее выраженным противовоспалительным действием ВЛОК по сравнению с группами, где был использован натрия гипохлорит.

Проведенные исследования ферментативной активности нейтрофильных гранулоцитов показали снижение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков гранулоцитов у животных с 24-часовым желчным перитонитом в 3,5 и 2,8 раза (р<0,05) соответственно. Начиная с 1-х суток наблюдения происходило достоверное увеличение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков во всех группах животных (р<0,01). При этом более раннее (с 3-х суток) восстановление изучаемого показателя наблюдалось в III группе сравнения с применением НГХ. Во II группе сравнения с ВЛОК и в IV основной группе, несмотря на постоянный рост, нормализация показателя происходила только на 10-е сутки.

Подобная картина наблюдалась при изучении другого показателя, характеризующего долю высокоактивных нейтрофильных гранулоцитов в общем составе анализируемой группы нейтрофильных гранулоцитов, отражая функциональную мобилизацию нейтрофильных гранулоцитов - дифференцированного цитохимического коэффициента.

Полученные данные свидетельствуют о снижении общего потенциала нейтрофильных гранулоцитов, связанном, по всей видимости, с тканевой и клеточной гипоксией, а также интоксикацией продуктами нарушенного метаболизма, на что особенно четко и быстро реагируют нейтрофильные гранулоциты периферической крови. Согласно данным Клебанова Г.И. (Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабенкова И.В., Любицкий О.Б., Владимиров Ю.А. Антиоксидантная активность сыворотки крови // Вестник РАМН. - 1999. - №2. С.15-22) пролонгированость эффектов внутривенного лазерного облучения крови проявляется в отсроченной реализации бактерицидной функции НГ, что подтверждается более поздней нормализацией среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков в IV основной группе и II группе сравнения с применением ВЛОК.

При изучении НСТ-теста у животных с 24-часовым желчным перитонитом отмечалось уменьшение показателя спонтанного НСТ-теста в 1,2 раза (р<0,05), что свидетельствует о снижении функционального резерва нейтрофилов и отражает уменьшение их эффекторного потенциала и показывает, что система фагоцитоза работает на пределе своих возможностей. В течение первых двух суток после санации показатель спонтанного НСТ-теста во всех изучаемых группах оставался низким (р<0,05). Нормализация этого показателя во II группе сравнения с ВЛОК происходила на 3-и сутки, а в остальных группах - лишь на 10-е сутки наблюдения.

Для выяснения резервов функционально-метаболической активности фагоцитирующих клеток был изучен стимулированный НСТ-тест.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом наблюдалось достоверное снижение стимулированного НСТ-теста на 23% и индекса стимуляции НСТ-теста на 12%, по сравнению с нормальными значениями, что говорит о значительном снижении резервов функционально-метаболической активности фагоцитирующих клеток. Уже с 1-х суток во всех группах наблюдалась тенденция к нормализации стимулированного НСТ-теста, который во II группе сравнения с ВЛОК и IV основной группе, где имело место применение ВЛОК, на 2-е сутки, после первого сеанса облучения уже достоверно не отличался от нормальных значений, что скорее всего связано с активацией НГ вследствие лазерного облучения крови. В III группе сравнения с НГХ показатель стимулированного НСТ-теста достигал уровня интактных животных лишь к 10-м суткам заболевания.

Динамика изменения индекса стимуляции показывает, что наиболее быстрое восстановление активного кислородного метаболизма НГ наблюдается при использовании ВЛОК. Так, индекс стимуляции НСТ-теста на 1-е сутки после санирующей операции во всех группах достоверно возрастал относительно интактных животных. В дальнейшем во II группе сравнения с ВЛОК и основной группах данный показатель возвращался к норме на 7-е сутки, а в III группе сравнения с НГХ - на 10 сутки.

У животных с 24-часовым желчным перитонитом было отмечено снижение процента фагоцитоза на 19% (р<0,05), фагоцитарного числа на 24% (р<0,05), фагоцитарного индекса на 31% (р<0,05), переваривающей способности НГ на 22%, а индекса переваривания на 35% (р<0,05).

Начиная с 1-х суток у животных всех изучаемых групп отмечалось постепенное восстановление фагоцитарной активности НГ крови, которая раньше всех восстанавливалась в основной группе, где использовалось комплексное лечение с применением НГХ и ВЛОК, о чем свидетельствует нормализация процента фагоцитоза и фагоцитарного числа в этой группе на 2-е сутки, а фагоцитарного индекса на 3-и. В то время как во II группе сравнения с ВЛОК нормализация процента фагоцитоза и фагоцитарного числа наступала на 3-и сутки, а фагоцитарного индекса на 7-е. В III группе сравнения с НГХ нормализация этих показателей наступала к 7-м суткам.

Во всех исследуемых группах отмечается постепенный рост показателей переваривающей способности НГ. Наиболее раннее восстановление показателей наблюдалось на 3-и сутки в IV основной группе, где имело место комплексное применение НГХ и ВЛОК.

Таким образом, развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается снижением общего потенциала и функционального резерва нейтрофильных гранулоцитов, угнетением неспецифического звена иммунной системы, проявляющимся уменьшением количества нейтрофилов, способных поглощать и переваривать микробные клетки, и их ферментативной активности. Включение в послеоперационную терапию желчного перитонита комплексного применения натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови приводит к более раннему и полному восстановлению поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов, в то время как нормализация активности ферментов нейтрофильных гранулоцитов в раннем послеоперационном периоде отмечается при изолированном применении НГХ.

Как видно из вышеизложенного, включение в послеоперационную терапию НГХ в комплексе с ВЛОК приводит к коррекции гемоконцентации, снижению количества лейкоцитов и ЛИИ по Кальф-Калифу, к более раннему и полному восстановлению поглотительной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов. При изолированном применении указанных препаратов наблюдалось наименее выраженное улучшение состояния животных и снижение тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Полученные результаты позволили провести исследование эффективности комплексного применения НГХ и ВЛОК у 19 больных желчным перитонитом.

Пример 1: Медицинская карта стационарного больного №2972. Больной С., 74 года, доставлен во II экстренное хирургическое отделение с диагнозом: холецистохоледохолитиаз, острый калькулезный холецистит, разлитой желчный перитонит. При поступлении: жалобы на тупые ноющие, выраженные боли в правом подреберье и эпигастрии, постоянные, без иррадиации, тошноту, горечь и сухость во рту, общую слабость. Объективно: состояние больного тяжелое, язык обложен белым налетом, слизистые сухие, живот при пальпации болезненный, правая половина передней брюшной стенки напряжена, симптомы Ортнера, Керра, Мюсси положительные, выраженные перитонеальные симптомы справа. Температура 39,1, пульс 96 уд/мин. Данные инструментально-лабораторных исследований: УЗ признаки скопления жидкости в подпеченочном пространстве и ее распространение по правому фланку до малого таза. Отмечено увеличение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокритного показателя на 15-20% по сравнению с нормальными значениями, увеличение количества лейкоцитов на 140%, ЛИИ по Кальф-Калифу в 11 раз, снижение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков нейтрофильных гранулоцитов в 3,2 и 2,8 раз соответственно, снижение показателя спонтанного НСТ-теста в 1,5 раза, снижение показателя стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции НСТ-теста, выраженное угнетение фагоцитарной и переваривающей функции нейтрофильных гранулоцитов. Проведена предоперационная инфузионная терапия, под интубационным наркозом проведена срединная лапаротомия. Интраоперационно: подтверждено распространение экссудата по правому боковому каналу до малого таза, удалено до 800 мл желчного экссудата с примесью фибрина и гноя. В подпеченочном пространстве обнаружен плотный инфильтрат, состоящий из двенадцатиперстной кишки, пряди большого сальника, желчного пузыря. При разделении инфильтрата выявлено перфоративное отверстие в области шейки желчного пузыря, через которое поступает желчь. Пузырь небольших размеров, стенки уплотнены, багового цвета с фибрином. Печеночно-двенадцатиперстная связка отечна, уплотнена, имбибирована желчью. Проведена холецистэктомия, санация брюшной полости теплым раствором фурациллина, после чего брюшная полость была осушена стерильными салфетками, через проколы в правой подвздошной и подреберной областях проведено дренирование полости малого таза и поддиафрагмального пространства. Внутривенно введено 750 мл 0,04% раствора натрия гипохлорита. Назначения: цефотаксим 1,0×4, даларгин 2 мг × 2, повторное введение 750 мл натрия гипохлорита через 12 часов после санации, двухкратное внутривенное лазерное облучение крови в дозе 2 мВт в течение 5 минут через 12 часов и 36 часов после повторного введения натрия гипохлорита. Через сутки после операции из брюшной полости по дренажным трубкам выделено до 200 мл геморрагической жидкости. На фоне проводимого лечения отмечено быстрое улучшение состояния больного: нормализация температуры тела, появление перистальтики к концу 2-х суток. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечена коррекция гемоконцентрации, восстановление стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции, после второго сеанса внутривенного лазерного облучения крови происходит восстановление фагоцитарной и переваривающей способности нейтрофильных гранулоцитов. К 10-м суткам послеоперационного периода отмечена нормализация количества лейкоцитов, среднего цитохимического индекса и дифференцированного цитохимического коэффициента миелопероксидазы и катионных белков, сонтанного НСТ-теста. Через 7 суток после операции дренажи удалены. Через 20 суток после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2: Медицинская карта стационарного больного №31747. Больной Ш., 80 лет, доставлен во II экстренное хирургическое отделение с диагнозом: желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит, разлитой желчный перитонит. При поступлении: жалобы на ноющие, выраженные боли в верхней половине живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Объективно: состояние больного тяжелое, язык обложен белым налетом, слизистые сухие, живот при пальпации болезненный, правая половина передней брюшной стенки напряжена, симптомы Ортнера, Керра, Мюсси положительные, выраженные перитонеальные симптомы справа. Температура 38,7, пульс 90 уд/мин. Данные инструментально-лабораторных исследований: при диагностической лапароскопии в нижнем этаже брюшной полости отмечается спаечный процесс, ограничивающий осмотр. По всему правому флангу имеется мутный серо-желтого цвета экссудат, количеством до 100 мл с фибриновыми наслоениями в области ворот печени. Отмечено наличие выраженной гемоконцентрации, увеличение количества лейкоцитов на 120%, снижение среднего цитохимического индекса миелопероксидазы и катионных белков нейтрофильных гранулоцитов в 3,3 и 2,9 раз соответственно, снижение показателя спонтанного НСТ-теста в 1,4 раза, снижение показателя стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции НСТ-теста, выраженное угнетение фагоцитарной и переваривающей функции нейтрофильных гранулоцитов. Проведена предоперационная инфузионная терапия, под интубационным наркозом проведена срединная лапаротомия. Интраоперационно: в брюшной полости до 200 мл мутного экссудата с фибрином, без запаха. Желчный пузырь перфорирован в области тела. Проведена холецистэктомия, санация брюшной полости теплым раствором фурациллина, после чего брюшная полость была осушена стерильными салфетками, проведено дренирование полости малого таза и поддиафрагмального пространства. Внутривенно введено 750 мл 0,04% раствора натрия гипохлорита. Назначения: цефотаксим 1,0×4, даларгин 2 мг × 2, повторное введение 750 мл натрия гипохлорита через 12 часов после санации, двухкратное внутривенное лазерное облучение крови в дозе 2 мВт в течение 5 минут через 12 часов и 36 часов после повторного введения натрия гипохлорита. Через сутки после операции из брюшной полости по дренажным трубкам выделено до 200 мл геморрагической жидкости. На фоне проводимого лечения отмечено улучшение состояния больного. На 2-е сутки послеоперационного периода отмечена нормализация количества эритроцитов, гемоглобина, гематокритного показателя, восстановление стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции, после второго сеанса внутривенного лазерного облучения крови отмечено восстановление фагоцитарной способности нейтрофильных гранулоцитов. К 10-м суткам отмечена нормализация количества лейкоцитов, среднего цитохимического индекса и дифференцированного цитохимического коэффициента миелопероксидазы и катионных белков, сонтанного НСТ-теста. На 22 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, комплексное применение в послеоперационном периоде инфузий НГХ и ВЛОК позволяет в более ранние сроки снизить проявления воспалительной реакции и купировать синдром эндогенной интоксикации при желчном перитоните.

1. Способ лечения желчного перитонита, включающий санацию брюшной полости фурациллином, отличающийся тем, что после санации однократно внутривенно вводят 0,04%-ный раствор натрия гипохлорита из расчета 10 мл на 1 кг массы тела и затем вторично через 10-12 ч в той же дозе, после чего двухкратно через 10-12 ч и через 36 ч осуществляют внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют лазер в дозе 2 мВт с экспозицией 5 мин.