Способ лечения диабетической ретинопатии

Способ лечения диабетической ретинопатии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения пациентов с диабетической ретинопатией, в частности, после лазеркоагуляции сетчатки.

Количество больных диабетом составляет 1-2% от общей численности населения. В последние десятилетия отмечается рост сосудистых осложнений сахарного диабета, особенно в промышленно развитых странах. Диабетическая ретинопатия (ДР) - одно из наиболее ранних и частых осложнений сахарного диабета, занимает 2-3 место среди всех причин слепоты, выявляется у 30-90% больных сахарным диабетом. ДР, которая в настоящее время стала основной причиной необратимой слепоты, особенно у лиц трудоспособного возраста, создает серьезные медико-социальные проблемы. Причинами развития ДР являются иммунологические, метаболические, гормональные, гемореологические, гипоксические, генетические и другие факторы, приводящие к повреждению стенок капилляров сетчатки и нарушению сосудистой проницаемости. Отек макулярной зоны - одна из основных причин ухудшения зрения при ДР. Несмотря на большие возможности лазеркоагуляции сетчатки как метода лечения ДР, она имеет свои ограничения, так как может вызывать различные осложнения. К абсолютным противопоказаниям лазеркоагуляции при ДР относятся большие зоны капиллярной окклюзии, особенно в центральной зоне глазного дна, интенсивная неоваскуляризация, выраженная глиальная пролиферация, витреоретинальная тракция, преретинальные и витреальные кровоизлияния. Среди осложнений лазеркоагуляции при ДР наиболее часто имеют место увеличение отека макулы, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, экссудативные отслойки сетчатки. Хотя лазеркоагуляция на сегодняшний день остается основным методом лечения ДР, она не воздействует на патогенетические механизмы данного заболевания, а применяется только на местном уровне в целях стабилизации патологического процесса и остановки прогрессирующего снижения остроты зрения.

На настоящий момент из существующих методов лечения диабетической ретинопатии можно выделить два основных направления: медикаментозное и хирургическое.

Одним из наиболее эффективных методов лечения пролиферативной диабетической ретинопатии является комплексный хирургический метод, включающий в себя витрэктомию и последующую лазеркоагуляцию сетчатки (Деев Л.А. Автореф. канд. мед. наук. М. 1987).

Однако при осложненных формах пролиферативной диабетической ретинопатии лазерные вмешательства трудновыполнимы и малоэффективны, имеется ряд противопоказаний, ограничивающих возможности лазерной коагуляции.

Известен способ лечения диабетической ретинопатии путем назначения витаминов группы В (B1, B6, В12, В15), мисклерона, никотиновой кислоты, продектина, компламина, анаболических стероидов (нерабол, ретаболил) (А.С.Ефимов. Диабетическая ангиопатия. - Москва, 1989 г., с.241-257). Однако эффект медикаментозного лечения диабетической ретинопатии проявляется в основном в непролиферативной стадии заболевания, известный способ не улучшает функцию сетчатки, что приводит к прогрессированию заболевания.

Основным методом лечения ДР является панретинальная аргонлазеркоагуляция сетчатки (Little H. Diabetic retinopatihy. - New York: Thieme, 1983, p.396). В результате данного вмешательства происходит "выключение" ишемических зон, ограничение распространения макулярного отека, формирование множества рубцов на сетчатке, что способствует выработке вазопролиферативного фактора, повышению напряжения кислорода в сетчатке и стекловидном теле за счет разрушения части фоторецепторов, потребляющих кислород. В то же время аргонлазеркоагуляция сетчатки, учитывая значительность энергии светового воздействия и множество наносимых ожогов на такую высокодифференцированную структуру, каковой является сетчатка, является весьма травматичным вмешательством, нередко вызывающим различные осложнения (Краснов М.М., Сапрыкин П.И., Доронин П.П. и др. Электронно-микроскопическое изучение тканей глазного дна при лазеркоагуляции // Вестник офтальмологии. 1973, N.2, с.13). Последнее связано с реакцией глаза на обширную ожоговую травму в виде повышения активности перекисного окисления липидов (ПОЛ), поступление в кровь и стекловидное тело измененных коагуляцией белков, выбросом катехоламинов. При значительном снижении адаптивных свойств сетчатки у больного ДР данные факторы могут вызывать значительные негативные реакции в виде прогрессирования макулярного отека, появления свежих ретинальных геморрагий и даже развития серозной отслойки сетчатки (Сапрыкин П.И., Сумарокова Е.С. Осложнения лазерной микрохирургии глаза, их профилактика и лечение. Часть 2. Задний сегмент глаза // Офтальмологический журнал. 1988, N3, с.187).

Известен способ лечения диабетической ретинопатии, включающий проведение аргонлазеркоагуляции сетчатки с последующим проведением гемосорбции (Кацнельсон Л.А. и др. Гемосорбция в комплексном лечении диабетической ретинопатии // Тезисы докладов 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса, 1990, с.410). Недостатками данного способа является то, что проведение гемосорбции не совмещено по времени с проведением аргонлазеркоагуляции, когда в кровь поступает максимальное количество "стрессовых" веществ - продуктов перекисного окисления липидов, катехоламинов, измененных коагуляцией белков, а проводится после окончания курса аргонлазеркоагуляции, а также то, что гемосорбция является дорогостоящим методом и требует наличия сложной дорогостоящей аппаратуры.

Наиболее ближайшим к заявляемому способу - прототипом, является способ лечения диабетической ретинопатии, включающий полную или неполную панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки и введение лекарственных средств, отличающийся тем, что после каждого сеанса лазеркоагуляции парабульбарно вводят 5 мг эпиталамина на 0,5%-ном растворе новокаина в течение 3-7 дней, причем очередной сеанс лазеркоагуляции сетчатки проводят не ранее как через 2-5 суток после последнего введения эпиталамина (Патент РФ №2123829, кл. А 61 F 9/00, 1998).

Недостатками известного способа являются его длительность, низкая эффективность и возможность побочных осложнений.

Технической задачей изобретения является повышение эффективности лечения и снижение послеоперационных осложнений.

Поставленная техническая задача решается заявляемым способом, заключающимся в следующем.

На первом этапе лечения проводят периферическую лазеркоагуляцию сетчатки (по показаниям). Далее осуществляют лимфотропную терапию путем выполнения крылонебных или субмастоидальных блокад курсом 8-10 процедур, ежедневно, с использованием лекарственной смеси, содержащей, в мг:

Лидокаин	50-100
Ретилин	5-10
Даларгин	0,001-0,002
Милдронат	50-100
Лидаза	16-32 Ед

Затем осуществляют дискретный плазмаферез: за процедуру эксфузия составляет не более 25% объема циркулирующей плазмы, клеточную массу активируют путем инкубации со 100-200 мг препарата мексидол в термошкафу при температуре 37,0-37,2°С в течение 30-40 минут.

Во время реинфузии проводят процедуру ультрафиолетового облучения крови (фотогемотерапия) с применением облучателя ОВК-03 с длиной волны 290-600 нм. Плазмаферез с фотогемотерапией проводят три-четыре раза с интервалом 48-72 часа.

Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что используют лимфотропную терапию в сочетании с плазмаферезом и с экстракорпоральной фотомодификацией крови, что позволяет воздействовать на патогенетические механизмы данного заболевания. При этом в качестве лекарственной смеси используют оптимально подобранный состав, включающий пептидные биорегуляторы ретилин и даларгин, лимфостимуляторы - лидокаин и фермент лидазу, а также милдронат, что позволяет повысить эффективность лечения и снизить послеоперационные осложнения у больных с диабетической ретинопатией за счет более широкого спектра противовоспалительного, репаративного и метаболического действия предлагаемой смеси по сравнению с прототипом.

Ретилин - пептидный биорегулятор, выделяемый из сетчатки глаза телят, регулирует процессы метаболизма и стимулирует функции клеточных элементов сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов при различной патологии сетчатки, усиливает активность ретинальных макрофагов, оказывает нормализующее влияние на коагуляцию крови.

Даларгин позволяет значительно стимулировать реакцию антителообразования, что в свою очередь приводит к росту иммунного ответа организма на воспалительный процесс и сокращает время послеоперационной реабилитации пациентов.

Милдронат улучшает метаболические процессы, регулирует клеточный иммунитет, способствует перераспределению кровотока в ишемизированные зоны сетчатки глаза.

Лимфотропная терапия обеспечивает высокую регионарную экспозицию и концентрацию лекарственных препаратов, минимальную медикаментозную нагрузку на организм, улучшение микроциркуляции, лимфоциркуляции, лимфодренажа региона.

Плазмаферез обеспечивает дезинтоксикационный, гемореологический и иммунотропный эффекты.

Ультрафиолетовое облучение крови обеспечивает коррекцию гормональной регуляции, уменьшение гипоксии и гипоксемии, повышение антиоксидантной активности крови, стимуляцию иммунной системы, улучшение микроциркуляции, нормализацию гемодинамики, торможение свободнорадикального ПОЛ.

Все существующие на сегодняшний день способы лечения диабетической ретинопатии позволяют воздействовать лишь на патологические процессы, являющиеся по своей сути следствием развития диабетической ретинопатии, без учета причины и причинно-следственных связей в патогенетическом механизме развития заболевания.

Заявляемый способ, предусматривающий комплексное воздействие на орган зрения и организм в целом с помощью лимфотропной терапии в сочетании с плазмаферезом, экстракорпоральной фотогемотерапией и фармакотерапией, позволяет улучшить функцию сетчатки, повысить зрительные функции, воздействуя на патогенетический механизм данного заболевания, устранить причину прогрессирования ДР.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Пациент Ф., 45 лет, сахарный диабет 2 типа с 1994 г. С 1995 выявлены глазные проявления диабета. Диагноз: препролиферативная стадия диабетической ретинопатии обоих глаз. Острота зрения OD - 1,0; OS - 0,2 не корегируется. Оптические среды прозрачные.

ВГД=OD-22, OS-21 мм рт.ст. На глазном дне: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, артерии умеренно сужены, вены слегка расширены, извиты. По ходу сосудов единичные кровоизлияния справа, слева - множественные кровоизлияния и плазморрагии, единичные твердые экссудаты. Данные ФАГД: обильное пропотевание красителя из сосудов, множество аневризм в центральных и парацентральных областях глазного дна, периферические границы поля зрения не сужены. Уровень сахара крови - 7,4 ммоль/л.

Больному провели лечение заявляемым способом.

На первом этапе лечения провели периферическую аргонлазерную коагуляцию сетчатки. Вторым этапом, через 2 суток, начали лимфотропную терапию путем выполнения крылонебных блокад, ежедневно, по 5 блокад на каждой стороне пораженного глаза, с использованием лекарственной смеси, содержащей, в мг:

Лидокаин	50
Ретилин	5
Даларгин	0,001
Милдронат	50
Лидаза	16 Ед

Крылонебные блокады осуществляли следующим образом: в асептических условиях непосредственно под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и краем орбиты производили вкол иглы. Затем меняли угол направления иглы на 30 градусов, иглу продвигали мимо крыловидных отростков основной кости на глубину 4-4,5 см, попадая в крылонебную ямку, вводили лекарственную смесь в лимфатический регион орбиты. Затем через 6 суток осуществили четыре процедуры дискретного плазмафереза с интервалом 48 часов. При этом за процедуру эксфузия составляла не более 20% объема циркулирующей плазмы, клеточную массу активировали инкубацией со 100 мг препарата мексидол в термошкафу при температуре 37,0°С в течение 30 минут.

Во время реинфузии проводили процедуру ультрафиолетового облучения крови с применением облучателя ОВК-03 с длиной волны 360-590 нм.

После проведенного курса лечения острота зрения OD - 1,0; OS - 0,45. Оптические среды прозрачные, ВГД в норме. На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими границами, артериовенозное соотношение не нарушено. Количество геморрагий и плазморрагий значительно уменьшилось. Данные ФАГД: значительно уменьшилось пропотевание красителя из ретинальных сосудов, уменьшилось количество аневризм. Суммарное периферическое поле зрение расширилось справа до 45 градусов, слева до 65 градусов.

При контрольном осмотре через 3 месяца после проведенного курса у этого пациента отмечалось дальнейшее повышение остроты зрения на левый глаз до - 0,7; суммарные поля зрения без отрицательной динамики. По истечении 8 месяцев после курса лечения острота зрения OD - 1,0; OS - 1,0.

При компьютерном исследовании световой чувствительности в зоне до 30° от точки фиксации до лечения отмечалось снижение световой чувствительности по всему полю. Суммарная световая чувствительность составляла на OD - 712 Дб (Децибелл), на OS - 468 Дб, фовеолярная чувствительность соответственно OD - 29 Дб, на OS - 25 Дб. При последующих исследованиях после проведенного лечения заявляемым способом отмечалось повышение световой чувствительности на обоих глазах: через шесть месяцев на OD она соответствовала норме (1402 Дб) и незначительно была ниже нормы на OS (1161 Дб). Фовеолярная чувствительность сетчатки соответствовала показателям нормы. При электрофизиологических исследованиях порога и лабильности зрительного нерва до лечения отмечалось исходное снижение показателей, а после лечения, при контрольных исследованиях, повышение данных показателей для обоих глаз. Показатели общей, хроматической и ритмической ретинографии без существенной динамики на правом глазу, на левом - обнаружено повышение всех показателей ретинограммы до нормы.

Пример 2.

Больная Ю. 61 лет, сахарный диабет 2 типа с 1987 г.

Диагноз: Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии обоих глаз. Острота зрения OD - 0,7; OS - 0,65. Оптические среды прозрачные. ВГД=OD-24, OS - 24 мм рт.ст. На глазном дне: диск зрительного нерва розового цвета, границы четкие. Артерии умеренно сужены, вены расширены, извиты. По ходу сосудов множество мелких геморрагий. В макуле офтальмоскопируется несколько «твердых» экссудатов, геморрагий. Данные ФАГД: пропотевание красителя из сосудов, значительное количество аневризм в центральных и парацентральных областях, обширные зоны неперфузии. Периферические границы поля зрения сужены незначительно.

Первым этапом провели панретинальную коагуляцию сетчатки обоих глаз. Вторым этапом, через двое суток, начали проведение лимфотерапии путем выполнения субмастоидальных (заушных) блокад курсом 8 процедур, ежедневно, с использованием лекарственной смеси, содержащей в мг:

Лидокаин	100
Ретилин	10
Даларгин	0,002
Милдронат	100
Лидаза	32 Ед

Затем через 12 дней осуществили три процедуры плазмафереза с интервалом в 72 часа. При этом за процедуру эксфузия составляла не более 25% объема циркулирующей плазмы, клеточную массу активировали инкубацией с 200 мг препарата мексидол в термошкафу при температуре 37,2°С в течение 40 минут.

Во время реинфузии провели процедуру ультрафиолетового облучения крови с применением облучателя ОВК-03 с длиной волны 290-600 им.

При выписке: острота зрения OD - 0,85; OS - 0,75. Оптические среды прозрачные, ВГД в норме.

На глазном дне диск зрительного нерва розовый, с четкими контурами. Ретинальные геморрагии по ходу сосудов полностью рассосались, в макуле уменьшилось количество «твердых» экссудатов. Данные ФАГД: уменьшилось пропотевание красителя из ретинальных сосудов, уменьшилось количество аневризм, отсутствуют зоны неперфузии. При контрольном осмотре через 3 месяца после проведенного курса лечения у пациентки зарегистрировано дальнейшее повышение остроты зрения OD - 0,9; OS - 0,9. При динамическом исследовании суммарной и фовеолярной световой чувствительности и электрофизиологическом контроле функции сетчатки отмечалась положительная динамика всех показателей.

Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения, избежать послеоперационных осложнений, добиться значительного улучшения зрительных функций: остроты зрения, добиться стойкого, длительного клинического эффекта.

1. Способ лечения диабетической ретинопатии, включающий периферическую лазеркоагуляцию сетчатки и введение лекарственных средств, отличающийся тем, что введение осуществляют в лимфатический регион орбиты пораженного глаза - в заушную область или в область крылонебной ямки, а в качестве лекарственных средств используют смесь, содержащую, мг:

Лидокаин	50-100
Ретилин	5-10
Даларгин	0,001-0,002
Милдронат	50-100
Лидаза	16-32 ЕД

введение смеси осуществляют ежедневно, курсом 8-10 процедур, а затем проводят процедуру дискретного плазмафереза с использованием для эксфузии не более 20-25% от объема циркулирующей плазмы, при этом клеточную массу активируют инкубацией с 100-200 мг мексидола при температуре 37,0-37,2°С в течение 30-40 мин и облучают ультрафиолетом во время реинфузии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ультрафиолетовое облучение осуществляют с применением облучателя ОВК-03 с длиной волны 290-600 нм, а интервал между процедурами составляет 48-72 ч.