Способ пластики послеоперационных вентральных грыж

Способ пластики послеоперационных вентральных грыж

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться для пластики послеоперационных вентральных грыж.

Высокая частота рецидивов (10-40%) после пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями побудила к широкому использованию эксплантатов.

Известен способ пластики послеоперационных вентральных грыж, при котором после иссечения грыжевого мешка и ушивания брюшины фиксируют проленовую сетку к париентальной брюшине, края рубцово-измененного апоневроза иссекают и апоневроз ушивают над сеткой (А.Г.Кирпичев и Н.А.Сурков. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М., 2001 г., с.18-22).

Однако этот способ имеет свои недостатки. Подапоневротическое размещение сетки требует отделения париентальной брюшины от апоневроза на большой площади, что не всегда возможно из-за интимного сращения тканей и рубцового их изменения после предыдущих операций. Кроме того, имеет место ограничение объема брюшной полости в результате сведения краев грыжевого дефекта. Данный способ технически сложен из-за трудностей фиксации аллотрансплантата под апоневрозом. Способ невыполним при больших размерах грыжевых ворот.

Известен способ пластики послеоперационных вентральных грыж без натяжения тканей (В.Н.Егиев, М.Н.Рудакова, М.Д.Светковский. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. № 6, 2000 г., с.18-22). Авторы выделяют апоневроз вокруг грыжевого мешка. Полипропиленовую сетку фиксируют вокруг грыжевых ворот с запасом 2-3 см. При данном способе сетка фиксируется к краям грыжевых ворот, которые при длительном существовании грыжевого дефекта претерпевают рубцовые и дистрофические изменения и не могут быть надежной опорой для фиксирующих эксплантат швов, что способствует их прорезыванию и рецидиву грыжи.

Известен способ пластики срединных послеоперационных вентральных грыж, заключающийся в том, что при небольших грыжевых воротах производят их пластику край в край и поверх апоневроза в области грыжевых ворот размещают эксплантат (А.Г.Кирпичев и Н.А.Сурков. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М., 2001 г., с.18-22).

Этот способ имеет ряд существенных недостатков. При больших размерах грыжевых ворот сшивание их краев приводит к натяжению тканей и прорезыванию швов, а также происходит уменьшение объема брюшной полости, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и рецидиву грыжи. Размещение сетки над апоневрозом наименее рационально. Сетка, не интегрированная в слои передней брюшной стенки, может отслоиться от апоневроза и не выполнить своей укрепляющей брюшную стенку функции. Кроме того, недостатком этого способа является частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров при отслойке подкожной клетчатки.

Задачей изобретения является создание способа пластики послеоперационных вентральных грыж, используемого при любых размерах грыжевых ворот, обеспечивающего надежную фиксацию имплантата по всей линии первичного рубца, исключающую миграцию имплантата за счет глубокой интеграции эксплантата во все слои брюшной стенки с его надежной фиксацией на разных уровнях и на достаточном удалении от грыжевых ворот.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе пластики послеоперационных вентральных грыж, включающем разрез передней брюшной стенки с иссечением рубца, избытков кожи и жировой клетчатки, выделение и полное или частичное иссечение грыжевого, ушивание брюшины грыжевого мешка, согласно изобретению от краев грыжевых ворот отделяют поперечную фасцию живота полосой не менее 1,5 см и фиксируют к ней имплантат одиночными узловыми швами с последующей фиксацией эксплантат к краям грыжевых ворот непрерывным швом без натяжения имплантата.

Исследования показали, что эксплантат, размещенный под апоневрозом, фиксированный к поперечной фасции живота и к наружному краю грыжевых ворот, надежно интегрируется в слои передней брюшной стенки. Пластика послеоперационных вентральных грыж с использованием сетчатого эксплантата, фиксированного к поперечной фасции живота, позволяет закрывать грыжевые ворота любых размеров, без изменения объема брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления. По предлагаемому способу была произведена пластика послеоперационных вентральных грыж у 9 больных.

Сущность способа поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена схема операции.

На фиг.2 изображена фиксация эксплантата к поперечной фасции живота и к краям грыжевых ворот на виде сверху.

Предлагаемый способ может быть осуществлен следующим образом.

Рассекают переднюю брюшную стенку с иссечением послеоперационного рубца над зоной грыжевых ворот 1, избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выделяют и иссекают (при больших грыжевых воротах частично) грыжевой мешок 2. Восстанавливают целостность брюшины 3. Тупым и острым путем отделяют поперечную фасцию 4 (Fascia endoabdominalis) живота на 1,5-2 см от краев грыжевых ворот 1. В образовавшийся карман между отсепарованной поперечной фасцией 4 и апоневрозом 5 мышц 6 живота укладывают полипропиленовую сетку 7 (например, «Autosuture») так, чтобы она накрывала линию грыжевых ворот 1 на всю глубину выделенной поперечной фасции 4 по всему периметру края грыжевых ворот 1 и располагалась над ушитой брюшиной 3 без натяжения. Подшивают сетку 7 по краям к поперечной фасции 4 одиночными узловыми швами 8 с шагом 1 см атравматической нитью (пролен 3/0 или 4/0). Затем вторым рядом швов фиксируют сетку 7 к краям грыжевых ворот 1 непрерывным швом 9 атравматической нитью (пролен 3/0 или 4/0). Зашивают послеоперационную рану с оставлением активного дренажа по Редону.

Способ может быть проиллюстрирован следующими примерами.

Пример 1. Больная К. 62 лет, диагноз: послеоперационная срединная вентральная грыжа. Иссечен послеоперационный рубец вместе с кожей над грыжевым выпячиванием. Вскрыт грыжевой мешок размером 25×15 см. Грыжевой мешок частично иссечен, брюшина ушита. По периметру грыжевых ворот тупо и остро выделена поперечная фасция живота шириной 2 см, к ней одиночными узловыми проленовыми швами 3/0 с шагом 1 см подшита полипропиленовая сетка «Antosuture» 28×18 см, затем непрерывным проленовым швом 3/0 сетчатый имплантат фиксирован к краям грыжевых ворот. Наложены швы на подкожную клетчатку и кожу. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение на девятнадцатый день после операции.

Пример 2. Больная Р., 49 лет, диагноз: боковая многократно рецидивная послеоперационная вентральная грыжа слева. Ранее трижды оперирована по поводу грыжи и ее рецидивов, один раз с использованием лавсанового эксплантата с частичным отторжением. Иссечен послеоперационный рубец вместе с кожей над грыжевым выпячиванием. Вскрыт грыжевой мешок размером 23х16 см. Грыжевой мешок частично иссечен, брюшина ушита. По периметру грыжевых ворот тупо и остро выделена поперечная фасция живота шириной 2 см, к ней одиночными узловыми проленовыми швами 3/0 с шагом 1 см подшита полипропиленовая сетка «Antosuture» 26х19 см, затем непрерывным проленовым швом 3/0 сетчатый имплантат фиксирован к краям грыжевых ворот. Наложены швы на подкожную клетчатку и кожу. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение на пятнадцатый день после операции.

Пример 3. Больная П., 57 лет, диагноз: послеоперационная боковая гигантская вентральная грыжа справа (после апендэктомии). В правой подвздошной области в зоне послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание размерами 40х20х12 см, грыжевые ворота 17×10 см. Иссечен послеоперационный рубец вместе с кожей над грыжевым выпячиванием. Вскрыт грыжевой мешок размером 40х20х12 см. Грыжевой мешок частично иссечен, брюшина ушита. По периметру грыжевых ворот тупо и остро выделена поперечная фасция живота шириной 1,5 см, к ней одиночными узловыми проленовыми швами 3/0 с шагом 1 см подшита полипропиленовая сетка «Antosuture» 20х12 см, затем непрерывным проленовым швом 3/0 сетчатый имплантат фиксирован к краям грыжевых ворот. Наложены швы на подкожную клетчатку и кожу. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на шестнадцатые сутки на амбулаторное лечение.

Предлагаемый способ отличается простотой и быстротой осуществления. Фиксация эксплантата к поперечной фасции живота и краям грыжевых ворот обеспечивает глубокую интеграцию имплантата в переднюю брюшную стенку и гарантирует надежность операции. Способ может быть использован при любых размерах грыжевых ворот. Расположение сетки между поперечной фасцией живота и апоневрозом прямых мышц живота усиливает ее укрепляющее переднюю брюшную стенку действие. Способ позволяет избежать сокращения объема брюшной полости и повышения внутрибрюшного давления.

Способ пластики послеоперационных вентральных грыж, включающий разрез передней брюшной стенки, иссечение рубца, избытков кожи и жировой клетчатки, выделение и полное или частичное иссечение грыжевого мешка, ушивание брюшины, отличающийся тем, что отделяют поперечную фасцию на 1,5-2 см от краев грыжевых ворот, в образовавшийся карман между отсепарованной поперечной фасцией и апоневрозом укладывают полипропиленовую сетку на всю глубину выделенной поперечной фасции по всему периметру грыжевых ворот, фиксируют сетку одиночными узловыми швами к поперечной фасции, фиксируют сетку к краям грыжевых ворот непрерывным швом без натяжения.