Способ хирургического лечения осложненных язв передней стенки двенадцатиперстной кишки

Способ хирургического лечения осложненных язв передней стенки двенадцатиперстной кишки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при выполнении радикальных или условно-радикальных оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем иссечения язв ее передней стенки или сочетания его с антацидными операциями на желудке.

В настоящее время иссечение язв передней стенки двенадцатиперстной кишки производят окаймляющими разрезами ее передней стенки в продольном или поперечном направлении в пределах здоровых тканей (до 10 мм от язвы) открытым методом (В.И.Онопреев, Е.Г.Шарапова, А.Н.Пахилина, Г.К.Карипиди. Хирургическая гистотопография осложненных дуоденальных язв. Материалы Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки". Саратов, 2003, 205 с.).

После иссечения язвы производят гемостаз в стенках кишки и затем ушивают дефект в кишке узловыми прошивными швами с расположением узлов со стороны просвета кишки или снаружи, или ушивают кишку прецизионными швами. Ряд прошивных швов перитонизируют вторым рядом узловых серозно-мышечных швов (Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - Курск: АП "Курск"; Москва: АО ЗТ "Литера", 1995. - 720 с.; В.И.Оноприев. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995, 281 с.).

При всех способах иссечения язвы просвет кишки сообщается с брюшной полостью, что не исключает попадания содержимого кишки на ее рану и в брюшную полость с их инфицированием, кроме того этапы гемостаза и ушивания органа требуют значительного времени.

Ушивание кишки атравматическим шовным материалом для повышения качества ушивания двумя рядами узловых швов требует расхода значительного количества шовного материала.

Задачей изобретения является иссечение язв передней стенки двенадцатиперстной кишки закрытым методом в специальном кишечном зажиме и ушивание стенок кишки двойным непрерывным прошивным швом с перитонизацией прошивного шва вторым рядом традиционным способом при выполнении лапаротомии или из минилапаротомного доступа.

Поставленная задача достигается тем, что после прошивания лигатурой-держалкой передней стенки двенадцатиперстной кишки с осложненной язвой за нее производят тракцию и на выпяченную стенку кишки в поперечном направлении, отступив от края язвы на 10 мм, накладывают кишечный зажим с дополнительной эластической фиксацией стенки кишки; ушивание стенок кишки осуществляют в зажиме путем наложения прошивного шва в виде двойного непрерывного.

Инструмент представляет собой зажим, на рабочих губках которого расположены две скобы для эластического сближения ушиваемых стенок двенадцатиперстной кишки.

Под скобами инструмента стенки двенадцатиперстной кишки прошивают непрерывным П-образным швом рассасывающимся атравматическим шовным материалом, отсекают фиксированную в зажиме часть передней стенки кишки с язвой и удаляют инструмент. Непрерывным обвивным прошивным швом, продолжают ушивать стенку кишки в обратном направлении, после чего связывают начало и конец лигатуры, затем производят перитонизацию двойного прошивного шва серозно-мышечным непрерывным или узловыми швами.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПОЯСНЯЕТСЯ ФИГУРАМИ (ФИГ.1-4)

Фиг.1. Представлен фрагмент выпяченной передней стенки двенадцатиперстной кишки и язва, прошитые лигатурой, с наложенным на него зажимом со скобами для эластической фиксации кишки.

Фиг.2. Изображен начальный этап наложения прошивного шва в виде непрерывного П-образного.

Фиг.3. Схематически представлен вид двойного прошивного шва после наложения обвивных стежков и связывания начала и конца лигатуры (вид сбоку).

Фиг.4. Схематический вид ушиваемой передней стенки кишки на начальном этапе наложения второго ряда узловых серозно-мышечных швов (вид сверху).

СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ

После лапаротомии или минилапаротомии производят ревизию и выделяют из сращений переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с язвой, прошивают стенку кишки в области язвы лигатурой-держалкой и за нее производят тракцию кишки. На выпяченную стенку кишки в поперечном направлении, отступив от края язвы на 10 мм, накладывают зажим со скобами для эластической фиксации стенки кишки (фиг.1). Под скобами инструмента стенки двенадцатиперстной кишки прошивают непрерывным П-образным швом, викрилом (фиг.2), отсекают фиксированную в зажиме часть передней стенки кишки с язвой и удаляют с зажимом. Непрерывным обвивным прошивным швом ушивают стенку кишки в обратном направлении, после чего связывают начало и конец лигатуры (фиг.3). Двойной прошивной шов перитонизируют серозно-мышечными узловыми или непрерывными швами (фиг.4).

ПРИМЕР ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ

Проведены хронические эксперименты на 9 половозрелых собаках весом от 6 до 11 кг. Под калипсоловым наркозом производилась лапаротомия, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки методом диотермокоагуляции, выполнялась ее перфорация диаметром 5 мм, стенка кишки в области перфорации z-образным швом прошивалась, выпячивалась за наложенную лигатуру, и ниже перфорации на 10 мм в поперечном направлении на кишку накладывался зажим со скобами для эластической фиксации стенок иссекаемой кишки. Под скобами инструмента кишка прошивалась непрерывным П-образным швом викрилом, под губками инструмента пересечена, фиксированная в зажиме, часть кишки и удалена с инструментом, а стенка двенадцатиперстной кишки в месте иссечения прошита прошивным обвивным швом в обратном направлении. После затягивания начало и конец лигатуры связаны. У трех животных вторым рядом наложены узловые серозно-мышечные швы, а у трех - непрерывный серозно-мышечный шов. Продолжительность операции иссечения и ушивания кишки составляла 14±3 мин. В послеоперационном периоде у животных, которым производилось иссечение передней стенки двенадцатиперстной кишки закрытым методом, осложнений не было.

Морфологические исследования, проведенные через 21 день после операции, показали отсутствие явлений перитонита в брюшной полости и заживление стенки иссеченной двенадцатиперстной кишки эластичным рубцом.

У 3 животных иссечение стенки двенадцатиперстной кишки произведено открытым методом без применения герметизирующего зажима с проведением раздельного гемостаза и ушивания стенки кишки узловыми прошивными швами со стороны просвета кишки и вторым рядом серозно-мышечных швов. Морфологические исследования, проведенные на 21 сутки, выявили у 2 животных местный серозно-фибринозный перитонит, гиперемию и инфильтрацию краев ушитой раны двенадцатиперстной кишки.

Расход атравматического шовного материала на прошивной двойной ряд шва у животных, которым проводилось иссечение и ушивание кишки закрытым методом был значительно меньше. Он соответствовал расходу материала на два узловых шва.

Таким образом, экономическая эффективность применения непрерывного прошивного шва возрастает с увеличением длины иссекаемого фрагмента кишки.

ПРИМЕР КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Больная К., 32 лет, история болезни 12980/1206, поступила в клинику 27.08.03 г. с диагнозом хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением II степени. Во время экстренной ФГДС обнаружена язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 5 мм с фиксированным свертком крови и наличием в кишке содержимого типа "кофейной гущи". С 2001 г. лечилась по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На фоне гемостатической, заместительной, комплексной противоязвенной терапии 29.08.03 г. у больной отмечено снижение артериального давления, показателей гемограммы, а на контрольной ФГДС отмечен рецидив кровотечения из краев язвы. 29.08.03 г. произведена операция - лапаротомия, иссечение язвы двенадцатиперстной кишки, дренирование брюшной полости. Иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки произведено в пределах 10 мм от края язвы в кишечном зажиме с дополнительной эластической фиксацией стенки кишки в поперечном направлении. На фиксированную в зажиме кишку наложен непрерывный прошивной П-образный шов, а после иссечения язвы кишка прошита в обратном направлении обвивным швом. Начало и конец лигатуры связаны. Линия двойного прошивного шва перитонизирована узловыми серозно-мышечными швами. Продолжительность этапа операции на желудке составила 15 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, 10.09.03 г. выписана для амбулаторного долечивания 19.09.03 г. произведена ФГДС. Патологических изменений со стороны желудка не выявлено. Пилорический сфинктер и луковица двенадцатиперстной кишки не деформированы. Стенки луковицы эластичны. Моторно-эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки обычная.

Иссечение осложненных язв передней стенки двенадцатиперстной кишки закрытым методом, используя кишечный зажим с дополнительной эластической фиксацией кишки, проведено у 14 больных. Закрытый метод иссечения язв передней стенки двенадцатиперстной кишки упростил его выполнение, уменьшил вероятность инфицирования раны кишки и брюшной полости, сократил время выполнения операции и расход шовного материала на прошивной двойной ряд шва, расширил возможности применения операции иссечения.

Способ хирургического лечения осложненных язв передней стенки двенадцатиперстной кишки, включающий их иссечение, отличающийся тем, что иссечение и ушивание язвы производят закрытым методом, с использованием зажима, на рабочих губках которого расположены две скобы для эластической фиксации ушиваемых стенок двенадцатиперстной кишки, при этом под скобами зажима стенки двенадцатиперстной кишки прошивают непрерывным П-образным швом, отсекают фиксированную в зажиме часть передней стенки кишки с язвой и удаляют с зажимом, прошивают стенку кишки в месте иссечения прошивным обвивным швом в обратном направлении, связывают начало и конец лигатуры, заканчивая наложение ручного двойного непрерывного прошивного шва.