Способ хирургического лечения геморроя

Способ хирургического лечения геморроя

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии прямой кишки, и может быть использовано при хирургическом лечении хронического геморроя.

Известны 3 группы способов оперативного лечения геморроя: операции, направленные на удаление трех основных коллекторов кавернозной ткани; пластические операции, выполняемые с погружением культи геморроидального узла в подслизистый слой и ушиванием слизистой оболочки анального канала; сверхрадикальные операции циркулярного иссечения слизистой оболочки прямой кишки вместе с геморроидальными узлами [1, 2, 3].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ подслизистой геморроидэктомии [3]. Особенностью этой операции является то, что практически не иссекается анодерма. Двумя дугообразными разрезами в виде буквы Х игольчатым коагуляционным электродом рассекают слизистую оболочку над геморроидальным узлом. Сменив электрод на шаровидный, из окружающих тканей выделяют снаружи внутрь геморроидальный узел до сосудистой ножки. При этом сначала отделяют узел от слизистой анального канала, а затем от сфинктера. После выделения узла его ножку прошивают кетгутом, и узел отсекают. Слизистую оболочку анального канала восстанавливают узловыми кетгутовыми швами, погрузив культю геморроидального узла в подслизистый слой. По мнению авторов, «дугообразные» разрезы позволяют после отсечения узла полностью восстановить слизистую оболочку анального канала и укрыть ею культю удаленного геморроидального узла. По продолжительности подслизистая геморроидэктомия занимает 69±3,2 мин.

Однако особенностями операции являются значительная кропотливость и продолжительность вмешательства, а также повышенная кровоточивость тканей подслизистого слоя. Поэтому операцию выполняют только с применением электрохирургических высокочастотных коагуляторов с комбинированным режимом резания и коагуляции мягких тканей.

Таким образом, данный способ имеет ряд недостатков: наличие специального оборудования, возможность нанесения избыточного термического воздействия, сложность вмешательства.

Кроме того, восстановление слизистой оболочки прошиванием снаружи внутрь через все слои узловыми швами приводит к инфицированию тканей раны, не позволяет полностью адаптировать края раны прямой кишки, что увеличивает сроки заживления и продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Данное вмешательство предназначено для иссечения крупных внутренних узлов, тогда как методика удаления наружных узлов при комбинированном геморрое способом не определяется.

Новой технической задачей является сокращение послеоперационных осложнений, снижение выраженности болевого синдрома, укорочение болевого периода и сроков заживления послеоперационной раны, а также уменьшение времени оперативного вмешательства и расширение области применения способа.

Новый технический результат достигают применением нового способа хирургического лечения хронического геморроя, включающего рассечение слизистой, выделение узла и его сосудистой ножки, перевязку сосудистой ножки, отсечение узла, погружение культи и ушивание слизистой, причем при тракции узла выполняют два полуовальных соединяющихся между собой разреза слизистой по направлению изнутри кнаружи, отступая выше основания узла на 0,5-0,7 см, тупым и острым путем освобождают основание узла от слизистой, выделяют в подслизистом пространстве сосудистую ножку, прошивают и перевязывают ее, отсекают узел от ножки и той же нитью ушивают рану, для чего погружают отсеченную культю сосудистой ножки в подслизистое пространство и накладывают подслизистые швы с шагом не более 5-7 мм, отступая от края слизистой на 1-1,5 мм с захватом дна раны начиная с ее проксимального угла, и завершают ушивание «погружным» узлом, который завязывают в углу раны и далее при наличии наружных геморроидальных узлов продолжают рассечение кожной части заднепроходного канала и перианальной кожи окаймляющими сходящимися разрезами, иссекают узлы и ушивают рану аналогично, накладывая непрерывные внутрикожные швы с захватом дна раны.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета, клиниках Томского военно-медицинского института. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят в положении больного на спине с разведенными ногами под общей анестезией с максимальной релаксацией мышц заднего прохода или спинальной анестезией. Операционное поле обрабатывают дважды йодом и дважды спиртом. Прямую кишку обрабатывают дважды спиртом и дважды «сухо».

Начинают операцию с осторожной тщательной дивульсии сфинктера заднего прохода ректальным зеркалом. После дивульсии прямую кишку еще раз обрабатывают спиртом. Задний проход растягивают по четырем симметричным направлениям зажимами Аллиса и определяют места расположения геморроидальных узлов и их сосудистых ножек. Начинают иссечение с внутреннего узла, расположенного на 3 часах по условному циферблату, затем осуществляют иссечение узлов на 7 и 11 часах.

Наложив на узел окончатый зажим, производят тракцию узла наружу таким образом, чтобы контурировалась ножка узла. Затем, отступя выше основания узла на 0,5-0,7 см, скальпелем выполняют два полуовальных разреза слизистой по направлению изнутри кнаружи, начиная разрез проксимальнее зубчатой линии. Рассекают слизистую оболочку узла таким образом, чтобы оба разреза соединялись между собой (фиг.1).

Затем освобождают тупым и острым путем основание узла от слизистой, выделяют в подслизистом пространстве сосудистую ножку, прошивают ее (фиг.2). После перевязки сосудистой ножки, например, нитью «Дексон» отсекают узел от ножки (фиг.3). Одним из свободных концов нити, срезав другой, накладывают непрерывные подслизистые швы, начиная с внутреннего угла раны. Погрузив отсеченную культю сосудистой ножки в подслизистое пространство, делают вкол в основание отсепарованной слизистой, отступя от ее верхнего края на 1-1,5 мм, проходят в подслизистом пространстве, производят выкол у середины дна раны, вновь вкол в ткани дна раны и выкол в основание отсепарованной слизистой, не доходя 1-1,5 мм до ее верхнего края противоположной стороны (фиг.4, а, б). По клиническим наблюдением, шаг шва должен быть не более 0,5-0,7 мм, что дает лучшее соприкосновение краев слизистой, устойчивый гемостаз и предотвращает инфицирование швов. Завершают ушивание узлом, который осуществляется у наружного угла раны и погружается в подслизистое пространство. В результате в прямой кишке образуются в радиальном направлении три ушитых раны (фиг.5).

Если имеются наружные геморроидальные сплетения, продолжают рассечение кожной части заднепроходного канала и перианальной кожи дугообразными окаймляющими сходящимися разрезами и выполняют иссечение узлов. Ушивание раны продолжают выполнять той же нитью, которой ушивали рану после иссечения внутреннего узла. Накладывают непрерывные внутрикожные швы с захватом дна раны таким же образом, как и при восстановлении слизистой после иссечения внутреннего узла.

Продолжительность операции составляет 45±10 мин.

Пример 1. Больной Б., 26 лет (и/б № 2840) поступил в клинику Томского военно-медицинского института 12.01.2004 г. с жалобами на наличие опухолевидных образований в области заднего прохода, выделение алой крови из анального канала после акта дефекации. За последний год кровотечения повторялись трижды. Диагноз хронического геморроя установлен 3 года назад, лечился в поликлинике по месту жительства с периодическим улучшением.

На основании комплексного обследования установлен диагноз: хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов, II стадия.

13.01.2004 г. под эндотрахеальным наркозом выполнена операция подслизистая геморроидэктомия согласно предлагаемому способу. После операции в течение 1,5 сутки беспокоили боли средней интенсивности. Обезболивание осуществлялось наркотическими анальгетиками 4 раза в сут в течение 2 сут. К концу вторых суток болевой синдром полностью купировался. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Раны анального канала зажили первичным натяжением на 7 сут.

Пример 2. Больная Т. 43 лет (и/б № 938) поступила в клинику Томского военно-медицинского института 12.05.2003 г. в плановом порядке с жалобами на выделение алой крови из заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов во время дефекации. Страдает данным заболеванием в течение 5 лет, отмечались неоднократные эпизоды кровотечения, что и заставило больную обратиться к врачу. После полного обследования был установлен диагноз внутренний геморрой, II стадия.

14.05.2003 года под спинальной анестезией была выполнена геморроидэктомия согласно предлагаемому способу. Болевой синдром был выражен несильно, и больная получала наркотические анальгетики только в первые сутки. Самостоятельный стул отмечался на 3 сутки без патологических примесей. На 5 сутки больная была выписана домой с выздоровлением.

По предлагаемому способу оперировано 34 пациента с указанной патологией - 6 больных с внутренним геморроем, остальные с комбинированным геморроем, различной стадии. У двух больных в течение 1-х сут и у одного больного в течение 2-х сут после операции отмечалась рефлекторная задержка мочеиспускания, которая ликвидирована консервативными мероприятиями. Сроки наблюдения составляют до 3 лет. Осложнений в отдаленном периоде не отмечено.

Выполнение полуовальных разрезов выше основания узла на 0,5-0,7 см при осуществлении его тракции позволяет исключить образование значительного дефекта слизистой после иссечения узла и ушить рану без особого натяжения, укорачивая болевой период и сроки заживления, что делает возможным применение способа при наличии более трех узлов, так как между иссеченными узлами остаются достаточно широкие мостики слизистой оболочки.

Подслизистое выделение только основания узла и сосудистой ножки, которое выполняется тупым и острым путем, является оптимальным по объему, непродолжительным по времени, позволяет избежать деформации и сужения анального канала и не сопровождается значительной кровоточивостью.

Техника наложения подслизистого непрерывного адаптирующего шва одним из свободных концов лигатуры, наложенной на ножку геморроидального узла, с подхватом дна раны в двух местах позволяет: 1) избежать произведения дополнительных узлов из шовного материала при ушивании раны, 2) исключить инфицирование стенки раны и, тем самым, уменьшить активность воспалительного процесса, 3) погрузить культю отсеченного узла, 4) добиться хорошего гемостаза, 5) идеально сопоставить слои раны, 6) исключить развитие кровотечения в послеоперационном периоде и значительно уменьшить частоту рефлекторной задержки мочеиспускания.

Удаление наружного геморроидального узла при комбинированном геморрое производится окаймляющими разрезами, а закрытие раны осуществляется той же нитью путем наложения внутрикожного шва, начиная от проксимального угла раны с захватом ее дна таким же образом, как и при восстановлении слизистой при удалении внутреннего узла, что улучшает заживление кожной раны и ускоряет сроки выздоровления больных.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет достигнуть более высоких результатов при хирургическом лечении хронического геморроя. Применение предлагаемого способа дает возможность снизить количество осложнений, уменьшить болевой фактор, ускорить заживление послеоперационной раны, уменьшить срок пребывания пациента в стационаре и расширить область применения за счет возможности одновременного иссечения внутренних и наружных геморроидальных узлов, а также возможности одновременного иссечения более трех узлов.

ФИГУРЫ

Фиг.1. Выполнение окаймляющих полуовальных разрезов слизистой оболочки на 0,5-0,7 см выше основания узла при тракции его кнаружи.

Фиг.2. Прошивание ножки узла после подслизистого выделения его основания и ножки.

Фиг.3. Ножка узла прошита, перевязана, узел отсечен, один из концов лигатуры срезан.

Фиг.4 (а, б). Наложение непрерывного адаптирующего подслизистого шва. Вкол иглы делают, отступя от верхнего края слизистой на 1-1,5 мм, проходя в подслизистом пространстве, производят выкол у середины дна раны, вновь вкол в ткани дна раны и выкол на 1-1,5 мм, не доходя до верхнего края слизистой с противоположной стороны.

Фиг.5. Общий вид ран, ушитых с помощью непрерывного адаптирующего подслизистого шва.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А. Выбор метода лечения геморроя // Хирургия. - 1999. - № 8. - С.50-55.

2. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. - М.: Медпрактика; Медицинская книга, 2000. - 160 с.

3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. - М.: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2002. - 192 с.

1. Способ хирургического лечения хронического геморроя, включающий рассечение слизистой, выделение узла и его сосудистой ножки, перевязку сосудистой ножки, отсечение узла, погружение культи и ушивание подслизистого слоя, отличающийся тем, что при тракции узла выполняют два полуовальных соединяющихся между собой разреза слизистой по направлению изнутри кнаружи, отступая выше основания узла на 0,5-0,7 см, тупым и острым путем освобождают основание узла от слизистой, выделяют в подслизистом пространстве сосудистую ножку, прошивают и перевязывают ее, отсекают узел от ножки и той же нитью ушивают рану, для чего погружают отсеченную культю сосудистой ножки в подслизистое пространство и накладывают подслизистые швы с шагом не более 5-7 мм, отступая от края слизистой на 1-1,5 мм с захватом дна раны, начиная с ее проксимального угла, и завершают ушивание «погружным» узлом, который завязывают в углу раны.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии наружных геморроидальных узлов продолжают рассечение кожной части заднепроходного канала и перианальной кожи окаймляющими сходящимися разрезами, иссекают узлы и ушивают рану той же нитью, накладывая непрерывные внутрикожные швы с захватом дна раны.