Способ лечения эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела голени

Способ лечения эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела голени

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, и используется при лечении детей с повреждением большеберцовой кости на уровне дистального метаэпифизарного отдела.

Известны способы лечения эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела большеберцовой кости у детей консервативными методами, в основе которых лежит ручная или аппаратная репозиция костных отломков, с учетом механизма перелома и смещения костных отломков, с последующей фиксацией голени со смежными суставами гипсовой повязкой (Бухны А.Ф. Повреждения эпифизарных зон костей у детей /А.Ф.Бухны. М.: Медицина, 1973. 168 с.; Повреждения ростковой зоны дистального эпифиза большеберцовой кости у детей и подростков: метод, рекомендации/ Сост.: А.М.Косицына. - Саратов, 1978. - 12 с.; Хорошков С.Н. Аппаратная репозиция эпифизеолиза дистального конца большеберцовой кости / С.Н.Хорошков, В.И.Зоря // Хирургическая профилактика и лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата: сб. науч. работ под ред. проф. В.А.Андрианова. - Санкт-Петербург, 1992. - С.176-178).

Однако при консервативных способах лечения в случаях интерпозиции мягких тканей между отломками невозможно добиться полной репозиции, обеспечить надежную фиксацию отломков на весь необходимый для их сращения период, кроме того, иммобилизация суставов на длительное время продлевает срок реабилитации.

Известны способы использования скелетного вытяжения по методу Каплана, применяемого у взрослых при переломах дистального суставного конца голени, суть которого состоит в тройном разнонаправленном скелетном вытяжении за две спицы, одна из которых проведена через пяточную кость, а другая - через передний отдел большеберцовой кости, на 2-3 см выше эпифизарной линии (Любошиц, Н.А. Скелетное вытяжение в трех направлениях при повреждении дистального конца большеберцовой кости у детей /Н.А.Любошиц. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. работ ЦИТО. М., 1970. С.33-35).

Однако известный способ не обеспечивает надежную фиксацию, отломков, лишает возможности ходьбы, требует длительного реабилитационного периода после сращения.

Известен способ репозиции и фиксации костных отломков, в котором в наиболее сложных случаях, предлагается открытый остеосинтез с применением различных вариантов внутренней фиксации: шурупами, спицами, периостальным ушиванием и др. (Les localisacions des traumatisms du cartilage de croissance du membre inferieur: Traumatismes des cartilages de croissance / J.Cottalorda, P. Le Guilloux, K.Maatougui et al. // Rev. Chir. Orthop. - 1999. - vol.85, suppl.II. - P.64-69.).

Однако данный способ травматичен, создает угрозу инфицирования и требует повторного оперативного вмешательства для удаления фиксирующего элемента, что может отрицательно сказываться на целостности и функциональной состоятельности росткового хряща.

Известен способ лечения с применением чрескостного остеосинтеза при лечении эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела большеберцовой кости у детей, включающий предварительное устранение ручным способом грубых смещений костных отломков, выполнение закрытого остеосинтеза путем проведения 2-3 спиц через эпифиз, пары перекрещивающихся спиц на уровне проксимального метафиза и 1-2 спиц на уровне дистального конца проксимального отломка, при этом аппарат наружной фиксации монтируется из 2 или 3 кольцевых опор (Швед, С.И. Чрескостный остеосинтез у детей с эпи- и остеоэпифизеолизами болыпеберцовой кости / С.И.Швед, Ю.М.Сысенко // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: материалы всерос. науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 1995. - С.58-60).

Однако известный способ, включающий ручную репозицию, способен нанести дополнительную травму ростковой пластинке, а предлагаемая конструкция компрессионно-дистракционного аппарата является громоздкой, ограничивает движения в смежных суставах и не обеспечивает должной рентгенологической визуализации зоны перелома для соответствующего контроля за положением костных отломков и состоянием репаративных процессов.

Задачей изобретения является разработка способа лечения эпи- и остеоэпифизеолиза дистального отдела голени, позволяющего снизить травматизацию росткового хряща, предупредить развитие послеоперационных и посттравматических осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения эпи- и остеоэпифизеолизов дистального отдела голени, включающем репозицию и фиксацию костных отломков при помощи спиц, во время скелетного вытяжения создают тракционное усилие за спицу, проведенную через таранную кость, при этом полукольцо для скелетного вытяжения используют в качестве дистальной опоры, располагая его на уровне центра таранной кости, а спицы проксимальной опоры проводят не выше средней трети голени.

Целесообразно для предупреждения ранения эпифизарного росткового хряща с одной стороны и суставного хряща с другой перед проведением спиц устанавливать рентгеноконтрастные метки на коже и параоссально.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором:

Фиг.1 - копия рентгенограммы правой голени больного до лечения;

Фиг.2 - копия рентгенограммы правой голени больного в процессе лечения;

Фиг.3 - копии рентгенограмм обеих голеней больного через два года после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами через таранную кость во фронтальной плоскости параллельно щели голеностопного сустава проводят спицу, которую натягивают и фиксируют в полукольце, предварительно удлиненном с обеих сторон планками. За указанное полукольцо осуществляют скелетное вытяжение, стремясь добиться тракционных усилий, позволяющих избежать межотломкового трения в момент последующей ручной репозиции. В случае сохранения плотного межотломкового контакта на фоне вытяжения, например, при компрессионном механизме травмы, ручную репозицию не предпринимают.

Целесообразно для предупреждения ранения эпифизарного росткового хряща с одной стороны и суставного хряща с другой с учетом небольшой высоты эпифиза (в среднем 1,0 см) перед проведением спиц в обязательном порядке устанавливать рентгенконтрастные метки. Для этого на передней поверхности голени на коже укрепляют 2 тонкие металлические иглы на уровне предполагаемой эпифизарной зоны и голеностопного сустава и одну аналогичную метку на наружной поверхности голени примерно на уровне эпифиза. В качестве более надежных ориентиров на уровне и в направлении предполагаемого проведения спиц через эпифиз, снутри и снаружи спицами Киршнера прокалывают кожу и подлежащие мягкие ткани до контакта с поверхностью кости, после чего указанные спицы жестко фиксируют в спиценаправителе к удлиняющим полукольцо планкам в положении заданного направления. Контрольную рентгенографию проводят в двух стандартных проекциях, центрируя луч на эпифизарную зону.

Предлагаемые варианты установки рентгенконтрастных меток при рентгенологическом контроле непосредственно перед остеосинтезом обеспечивают надежное ориентирование для точного проведения спиц через дистальный костный фрагмент.

Во время чрескостного остеосинтеза через проксимальный костный фрагмент проводят 3 спицы в разных плоскостях на уровне не выше средней трети голени, для крепления к кольцу одной из них используются кронштейны. Две или три спицы, проводимые через дистальный отломок, крепятся посредством кронштейнов к полукольцу, расположенному на уровне таранной кости, предварительно используемому в качестве дуги для скелетного вытяжения. Конструкция создаваемого компрессионно-дистракционного аппарата позволяет доустранить остающиеся смещения с помощью репозиционно-фиксационных спиц или взаимоперемещением опор, надежно их фиксировать до полного сращения, а при необходимости управлять остеосинтезом.

С учетом полученной рентгенологической картины положения костных отломков, ориентируясь на контрастные метки, через эпифиз проводят 2 перекрещивающиеся между собой спицы, причем в качестве одной из них целесообразно использовать ориентирующую спицу-метку.

Следующим этапом на уровне не выше средней трети большеберцовой кости, перпендикулярно оси последней, проводят две перекрещенные спицы, которые натягивают и фиксируют в кольцевой опоре. Ближе к дистальному концу проксимального костного фрагмента проводят репозиционно-фиксационную спицу с упорной площадкой со стороны, противоположной направлению смещения, которую крепят также к кольцевой опоре посредством кронштейнов.

Затем с целью сохранения тракционных усилий в системе скелетного вытяжения, полукольцо разворачивают по спице, используя ее в качестве оси вращения. Полукольцо устанавливают перпендикулярно продольной оси эпифиза, преобразуя его тем самым в дистальную опору аппарата. Проксимальный и дистальный опорные элементы соединяют между собой резьбовыми стержнями или с помощью шарнирных узлов. Спицы, проведенные через дистальный костный фрагмент, фиксируют на полукольце посредством кронштейнов, после чего спицу из таранной кости удаляют. Остающиеся смещения устраняют либо с помощью репозиционно-фиксационной спицы, либо путем соответствующего взаимного перемещения опор непосредственно во время операции.

В процессе последующей фиксации костных фрагментов следят за сохранением необходимого натяжения спиц в опорах аппарата, контролируют величину и характер межфрагментарного взаимодействия, не допуская возникновения продольных компрессионных или чрезмерных дистракционных усилий.

Важными элементами послеоперационного ведения пациентов служат своевременные перевязки, рентгенологический контроль положения костных фрагментов и состояния репаративных процессов, а также ранняя дозированная нагрузка на поврежденную конечность, лечебная физкультура.

Снятие аппарата производят на основании клинико-рентгенологических признаков сращения костных отломков, при отсутствии патологической подвижности при выполнении клинической пробы.

После снятия аппарата на 2-4 неделе рекомендуют дозированную постепенно возрастающую нагрузку на конечность, назначают курс ЛФК и массажа мышц голени и стопы.

Пример практического применения способа.

Больной А., 10 лет (и.б. №39789) в результате падения с высоты 3 метров получил закрытый компрессионный остеоэпифизеолиз дистального отдела большеберцовой кости с угловым смещением и перелом малоберцовой кости в нижней трети. В клинику поступил через 3 суток с момента травмы после неудавшейся ручной репозиции.

В неотложном порядке взят в операционную, где под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки операционного поля через центр тела таранной кости с учетом вальгусного смещения проведена спица для скелетного вытяжения, которая закреплена в полукольце с удлиненными концами. На фоне тракции за полукольцо осуществлена ручная репозиция.

После контрольной рентгенографии с учетом сохраняющегося вальгусного смещения, ориентируясь на рентгенконтрастные метки, через дистальный эпифиз большеберцовой кости проведены 2 перекрещивающиеся спицы, одна из которых с упорной площадкой снаружи, другая, гладкая, проведена через обе кости. На уровне нижней трети диафиза большеберцовой кости в разных плоскостях проведены 3 спицы, которые закреплены в кольцевой опоре, причем одна из них, репозиционно-фиксационная, расположенная ближе к перелому, закреплена посредством кронштейнов.

Далее, не ослабляя тракционной тяги за чрестаранно проведенную спицу, полукольцо развернуто, при этом его ось вращения совпадает с осью спицы, и установлено параллельно эпифизарной зоне. На нем посредством кронштейнов закреплены чрескостные спицы дистального отломка, после чего опоры соединены между собой резьбовыми стержнями. Путем установки опор параллельно между собой доустранено остающееся угловое смещение. Спица из таранной кости удалена. С учетом компрессионного механизма перелома между опорами аппарата установлен дистракционный режим.

Последующую фиксацию осуществляли в течение 3 недель, после чего с учетом клинико-рентгенологических признаков сращения, при отрицательной клинической пробе на патологическую подвижность, аппарат был снят без последующей дополнительной иммобилизации.

В результате лечения восстановлена анатомическая целостность берцовых костей, сохранены анатомо-физиологические характеристики эпифизарного росткового хряща, полностью восстановлена функция смежных суставов.

На контрольном осмотре через 2 года сохраняется отличный результат: длина ног одинаковая, функция голеностопного сустава не ограничена, на сравнительных рентгенограммах зоны роста симметричны, активность их сохранена.

Предлагаемый способ позволяет восстановить анатомическую целостность берцовых костей с сохранением анатомо-физиологических характеристик эпифизарного росткового хряща и полным восстановлением функции смежных суставов, улучшить контролируемость остеохондрорепарации за счет оптимального расположения деталей устройства, не препятствующих обзору при рентгенографии.

Предлагаемый способ позволяет снизить травматизацию росткового хряща, предупредить развитие послеоперационных и посттравматических осложнений.

Применение рентгенконтрастных меток на коже и параоссально, при предваряющем остеосинтез рентгенконтроле, позволяет минимизировать вероятность ранения хрящевой ткани в момент проведения спиц через эпифиз.

Технология предлагаемого способа позволяет щадяще в отношении росткового хряща провести спицы через дистальный эпифиз, устранить все виды смещения отломков с помощью репозиционно-фиксационных спиц или взаимоперемещением опор, надежно их фиксировать до полного сращения, а также управлять костными отломками и регулировать репаративный процесс.

Предлагаемый способ используют в травматологическом отделении РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

1. Способ лечения эпифизеолизов дистального отдела голени, включающий репозицию и фиксацию костных отломков в аппарате наружной фиксации, на опорах которого установлены спицы, отличающийся тем, что производят скелетное вытяжение путем тракционного усилия за спицу, проведенную через центр тела таранной кости и зафиксированную в полукольце для скелетного вытяжения, монтируют проксимальную опору, проводя спицы не выше средней трети голени, затем полукольцо разворачивают и преобразуют в дистальную опору аппарата, располагая ее на уровне центра таранной кости.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед проведением спиц на коже и параоссально устанавливают рентгеноконтрастные метки.