Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях

Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях

Реферат

Способ относится к области медицины, а именно к клиническому питанию больных в критических состояниях.

Питание является одним из важнейших факторов, предопределяющих трофический гомеостаз организма как здорового, так и больного человека. При этом имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью больных и их летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще наблюдается развитие у них тяжелой полиорганной дисфункции и летальный исход (4).

Стресс, сопровождая критическое состояние, существенно влияет на обмен веществ, значительно нарушая его. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола в крови вызывает резко выраженный катаболизм собственных белков организма. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается содержание свободных жирных кислот в крови. Все это происходит на фоне перестройки метаболизма углеводов по анаэробному пути с возникновением значительного энергодефицита (2).

В то время как имеет место суммарное увеличение количества потребляемых нутриентов, включая глюкозу, отмечается абсолютное снижение калорий, выделяющихся при окислении глюкозы, и увеличение количества калорий, выделяющихся при окислении аминокислот. Одновременное снижение потребления пирувата вызывает стехеометрическое увеличение выброса аланина и лактата, совместно с окислением углеводных фрагментов жирных и аминокислот в цикле Кребса. Данные характеристики отражают активизацию процессов анаэробного гликолиза как альтернативного способа получения организмом энергии.

Поэтому стандартное назначение нутритивной поддержки, состоящей из белкового, жирового и углеводного компонентов, не приводит к стабилизации и последующей нормализации метаболизма. Из-за опасности прогрессирования глубоких изменений метаболизма углеводов, жиров и белков в настоящее время существует рекомендация сводить к минимуму в первые 48 часов интенсивной терапии парентеральное и энтеральное питание, особенно их углеводный компонент (6). Однако в последующем данная ограничительная тактика приводит к еще более выраженным проявлениям белково-энергетической недостаточности. Нутритивная поддержка, состоящая только из белкового, жирового и углеводного компонентов, взята за прототип (4).

Янтарная кислота, диссоциированная на анион-сукцинат, является субстратом цикла Кребса, активно регулирует тканевой метаболизм и связанные с этим процессы энергопродукции. Окисление янтарной кислоты играет большую роль в поддержании работы органов и систем с восстановлением пула динуклеотидов. Этот процесс не зависит от НАД/НАДН+, более того, сукцинатдегидрогеназа локализована на внутренней мембране митохондрий клетки. Это позволяет сохранить их функцию в условиях гипоксии. При нарушении НАД-зависимого дыхания, за счет ресинтеза увеличивается внутриклеточный фонд АТФ, снижается концентрация интермедиаторов (3, 5, 1).

Целью изобретения является повышение эффективности нутритивной поддержки и предупреждение белково-энергетической недостаточности у больных в критических состояниях.

Цель достигается внутривеной инфузией препарата «Реамберин» со скоростью 100 мл/час в объеме 400 мл перед началом парентерального питания. После начала парентерального питания продолжают вводить «Реамберин» со скоростью 50 мл/час до общей суточной дозы 800 мл. В дальнейшем ежесуточно вводят инфузионно 800 мл «Реамберина» со скоростью 50 мл/час, сопровождая парентеральное или энтеральное питание, в течение 5-10 суток.

Такая инфузия позволяет у хирургических, терапевтических и неврологических больных в критических состояниях ликвидировать тканевую гипоксию до начала парентерального питания, уменьшить гиперлактатемию, гипергликемию, глюкозурию, исключить случаи появления глюкозы в моче при скорости введения раствора глюкозы, не превышающей 0,5 г/кг/час, снизить гиперпродукцию углекислоты и, следовательно, уменьшить дыхательный коэффициент и работу легких по выведению избыточной продукции CO₂ при повышенной потребности в углеводах.

Снижение гиперкатаболизма белка проявляется торможением распада эндогенных белков, снижением содержания мочевины и креатинина в плазме и суточной моче, что свидетельствует об азотсберегающем действии «Реамберина».

Способ реализуется следующим образом. Перед началом парентерального питания начинают внутривенную инфузию «Реамберина» со скоростью 100 мл/час.После введения 400 мл препарата начинают парентеральное введение 30% раствора глюкозы со скоростью 100 мл/час, скорость введения в перерасчете на сухой вес глюкозы не превышает 0,5 г/кг/час, введение белковых препаратов с общей суточной дозой белка 1 г/кг/сутки и 500 мл 10% препарата жировых эмульсий «Липофундин МСТ/ЛСТ». Введение «Реамберина» продолжают со скоростью 50 мл/час, сопровождая первые 8 часов парентерального питания. Общая суточная доза парентерально вводимого «Реамберина» составляет 800 мл. В дальнейшем ежесуточно парентеральное питание сопровождают инфузией 800 мл «Реамберина» со скоростью 50 мл/час.

В случае отсутствия синдрома кишечной недостаточности проводится энтеральное питание. Условия введения «Реамберина» при этом такие же, как и при парентеральном питании.

Такое метаболическое сопровождение парентерального и энтерального питания проводится от 5 до 10 суток в зависимости от тяжести исходного состояния пациентов и сроков продолжительности нутритивной поддержки.

Для контроля эффективности и безопасности метаболического сопровождения используются показатели водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного и газового состава крови, углеводного и белкового обменов, показатели антиоксидантной системы, клинико-лабораторный контроль состояния функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и почек

В исследование вошли 27 больных перитонитом (1-я и 2-я группы), и 30 больных ишемическим инсультом (3-я и 4-я группы) с нарушением глотательной функции. Парентеральное питание (ПП) осуществлялось внутривенным капельным введением 30% раствора глюкозы со скоростью не более 100 мл/час, 10% раствора "Липофундина МСТ/ЛСТ и раствора "Инфузамина". Энтеральное питание (ЭП) проводилось при купировании синдрома кишечной недостаточности препаратом "Нутризон" с постепенно повышаемой концентрацией и суточной дозой.

Началу парентерального и энтерального питания предшествовала инфузия «Реамберина» в количестве 400 мл. В дальнейшем препарат вводился параллельно вводимым нутриентам со скоростью 50 мл/час.Общая суточная доза парентерально вводимого «Реамберина» составила 800 мл.

По мере купирования синдрома кишечной недостаточности проводилось энтеральное питание. Условия введения «Реамберина» при этом такие же, как и при парентеральном питании.

Проведенные исследования показали достоверное снижение уровня гиперлактатемии, глюкозурии и азотурии у больных перитонитом, которым в комплексе нутритивной поддержки дополнительно вводился сукцинатсодержащий инфузионный препарат "Реамберин" (таблица 1). Нормализация уровня лактата при снижении уровня гликемии подтверждает восстановление аэробного механизма образования энергии. При этом парентерально вводимые нутриенты не приводили к дополнительным метаболическим нарушениям. Вместе с тем значительное сокращение потерь азота мочевины с мочой свидетельствует об эффективной коррекции синдрома гиперкатаболизма. К 10-м суткам вводимый с энтеральным питанием азот белка превышал его потери с мочой. У больных 2-й группы отмечалась меньшая выраженность эндотоксинемии и восстановление выделительной функции почек по отношению к веществам низкой и средней молекулярной массы. Данный факт подтверждает вклад в развитие синдрома эндотоксикоза распада собственных энергетических субстратов организма и нарушений метаболизма при нормальном или повышенном транспорте кислорода к тканям. При этом простая доставка нутриентов к тканям не восстанавливает энергодефицит, что и приводит к необходимости дополнительной коррекции метаболизма с помощью препаратов, обладающих антигипоксическим действием.

Таблица 1.Показатели эндотоксемиии и нутритивного статуса у больных перитонитом
Показатель	Группа больных	Этапы исследования
до начала НП	через 1 сутки	через 5 суток	через 10 суток
Сумма баллов (АРАСНЕ II)	1-я	27,7±0,9	26,0±0,8	18,4±0,4	11,2±0,5
2-я	27,9±0,7	23,2±0,6	16,1±0,5	9,4±0,4
СМ по Н.П. Габриэлян, у.е.	1-я	0,44±0,06	0,45±0,05	0,40±0,04	0,36±0,04
2-я	0,42±0,07	0,43±0,04	0,38±0,05	0,32±0,03
ВНиСММ вен. плазмы (по М.Я.Малаховои), у.е.	1-я	34,4±1,2	35,1±1,4	33,4±0,9	28,1±0,8
2-я	35,6±1,0	36,0±0,9	31,4±0,7	25,5±0,7
ВНиСММ вен. эритроцитов	1-я	35,3±1,1	36,0±0,9	33,1±0,9	31,4±0,9
2-я	34,9±1,0	33,9±0,7	31,2±0,8	29,9±0,9
ВНиСММ в моче, у.е.	1-я	27,7±1,1	30,9±1,3	41,4±1,5	52,1±1,2
2-я	28,0±1,4	33,6±1,2	48,3±1,3	60,6±1,6
ЛИИ	1-я	10,3±1,0	8,9±1,1	6,5±0,8	5,5±0,4
2-я	10,1±1,1	7,7±0,7	5,9±0,5	4,9±0,3
Мочевина плазмы, м моль/л	1-я	10,1±0,8	9,3±0,5	7,9±0,7	7,6±0,4
2-я	10,4±0,6	9,1±0,7	6,9±0,5	6,5±0,3
Глюкоза плазмы, ммоль/л	1-я	9,7±0,5	8,8±0,7	7,2±0,6	6,0±0,4
2-я	9,5±0,5	6,5±0,4	6,1±0,5	4,9±0,5
Лактат, ммоль/л	1-я	5,77±0,17	3,59±0,16	2,45±0,12	1,87±0,10
2-я	5,82±0,13	2,29±0,11	1,71±0,14	1,28±0,11
Общ. белок плазмы, г/л	1-я	60,2±2,1	58,9±1,9	52,1±1,7	53,6±1,5
2-я	59,9±1,9	58,0±2,4	55,9±1,3	57,2±2,0
Альбумин плазмы, г/л	1-я	42,2±1,7	39,9±1,8	35,1±1,7	35,4±2,1
2-я	41,9±1,9	40,0±1,3	36,4±2,0	38,1±1,6
Глюкоза мочи, г/сутки	1-я	29,3±3,4	25,4±3,7	13,8±2,6	0
2-я	31,3±2,7	8,9±1,9	0	0
Мочевина в моче, г/сутки	1-я	40,4±2,2	42,3±1,9	35,4±1,2	32,2±1,1
2-я	41,2±1,8	39,8±2,1	30,8±0,9	27,3±0,8
Общий азот мочи, г/сутки	1-я	23,2±1,2	24,1±1,0	20,8±0,6	19,4±0,6
2-я	23,5±0,7	23,1±1,0	17,2±0,4	15,5±0,4

Исследования, проведенные у неврологических больных, выявили более выраженную и длительно сохраняющуюся гипергликемию и глюкозурию, что связано с выраженным нарушением углеводного обмена, хотя ни у одного из них диагноз сахарного диабета до госпитализации по поводу ишемического инсульта не ставился. Парентеральное питание у данной категории пациентов не проводилось из-за отсутствия грубых проявлений синдрома энтеральной недостаточности. Однако дополнительное включение инфузий «Реамберина» привело к результатам, сходным с показателями больных перитонитом. Данный факт свидетельствует как о сходных нарушениях метаболизма у больных в критических состояниях, так и об универсальном терапевтическом воздействии сукцинатсодержащего инфузионного препарата «Реамберин».

Таблица 2.Показатели эндотоксемии и нутритивного статуса у больных ишемическим инсультом
Показатель	Группа больных	Этапы исследования
До начала НП	Через 1 сутки	Через 5 суток	Через 10 суток
Сумма баллов (АРАСНЕ II)	3-я	23,2±1,3	24,6±1,1	20,1±0,7	19,5±0,6
4-я	24,3±1,1	21,1±1,1	18,2±1,0	16,1±0,5
СМ по Н.П. Габриэлян, у.е.	3-я	0,27±0,04	0,33±0,04	0,40±0,05	0,38±0,05
4-я	0,29±0,03	0,31±0,05	0,36±0,04	0,34±0,03
ВНиСММ вен. плазмы (по М.Я.Малаховой),у.е.	3-я	19,3±1,2	21,2±1,5	23,2±0,9	24,1±1,0
4-я	18,9±1,6	20,4±1,8	21,1±0,7	19,8±0,6
ВНиСММ вен. эритроцитов, у.е.	3-я	29,9±1,3	30,4±1,0	30,9±0,7	30,3±0,5
4-я	30,1±1,0	30,3±1,4	30,1±0,4	29,7±0,4
ВНиСММ в моче, у.е.	3-я	29,9±2,0	29,7±2,1	35,1±1.9	37,4±1,5
4-я	28,3±1,9	30,2±2,2	43,5±1,8	44,8±2,0
Мочевина плазмы, ммоль/л	3-я	7,8±0,6	8,1±0,8	7,6±0,5	6,4±0,4
4-я	7,9±0,6	8,0±1,0	7,0±0,3	5,2±0,3
Глюкоза плазмы, ммоль/л	3-я	10,2±1,3	9,3±0,8	6,5±0,3	5,1±0,5
4-я	10,1±1,0	7,5±0,4	5,4±0,4	4,6±0,3
Лактат, ммоль/л	3-я	3,87±0,11	2,98±0,13	2,09±0,06	1,56±0,04
4-я	3,99±0,10	2,21±0,07	1,34±0,04	1,17±0,03
Общий белок плазмы, г/л	3-я	74,2±3,1	70,3±1,9	65,9±2,3	66,1±1,9
4-я	73,2±2,7	70,1±1,7	66,7±1,9	67,2±1,2
Альбумин плазмы, г/л	3-я	49,8±1,5	47,2±1,2	44,1±1,9	43.8±2,0
4-я	49,1±1,7	47,8±1,4	43,7±1,1	45,4±1,4
Глюкоза мочи, г/сутки	3-я	58,2±4,3	62,3±5,1	32,5±2,9	10,2±1,2
4-я	60,2±3,9	31,2±2,0	5,4±1,0	0
Мочевина в моче, г/сутки	3-я	42,0±1,1	41,8±1,7	34,4±2,1	27,2±1,3
4-я	41,4±0,7	36,2±1,9	26,1±1,2	22,4±1,0
Общий азот мочи,	3-я	24,7±0,7	24,5±0,8	20,3±1,2	15,9±0,6
г/сутки	4-я	24,4±0,4	21,3±0,9	15,3±0,7	13,1±0,5

Таким образом, метаболическое сопровождение нутритивной поддержки с помощью инфузионного препарата «Реамберин» позволяет у хирургических, терапевтических и неврологических больных в критических состояниях ликвидировать тканевую гипоксию до начала введения субстратов питания, уменьшить гиперлактатемию, гипергликемию, глюкозурию, исключить случаи появления глюкозы в моче при скорости введения раствора глюкозы, не превышающей 0,5 г/кг/час, снизить гиперкатаболизм белка и повысить эффективность и безопасность парентерального и энтерального питания.

Источники информации

1. Антюфьев В.Ф., Балазович А.В., Савельев О.Н. Реамберин - базисный раствор для инфузионной терапии в практике восстановительной медицины. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2003, №3, с.107-110.

2. Интенсивная терапия. Руководство для врачей. Под ред. Профессора В.Д.Малышева. М.: Медицина, 2002.

3. Исаков В.А., Сологуб Т.В., Коваленко А.Л., Романцев М.Г. Реамберин в терапии критических состояний. Руководство для врачей. СПб.: Изд-во СП Минимакс, 2001, 156 с.

4. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в критических состояниях. Санкт-Петербург-Екатеринбург: Изд-во «Фарм-Инфо», 2003, 310 с.

5. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Методические рекомендации. СПб., 2002, 23 с.

6. Me Clave S.A. et. al. Total parenteral nutrition (Conquering the complexities) // Postgraduate Medicine. - Vol.88. - July 1990. - P.235-246/.

Способ метаболической коррекции синдрома гиперкатаболизма у больных в критических состояниях, содержащий инфузионную терапию, парентеральное питание из растворов глюкозы, аминокислот, «Липофундина МСТ/ЛСТ» и энтерального питания сбалансированными смесями, отличающийся тем, что перед началом парентерального питания внутривенной инфузией вводят препарат «Реамберин» со скоростью 100 мл/ч в объеме 400 мл, с началом парентерального питания продолжают вводить «Реамберин» со скоростью 50 мл/ч до общей суточной дозы в 800 мл и в дальнейшем ежесуточно вводят 800 мл «Реамберина» со скоростью 50 мл/ч, сопровождая парентеральное или энтеральное питание, в течение 5-10 суток.