Способ оценки транспортабельности тяжелопострадавших

Способ оценки транспортабельности тяжелопострадавших

Реферат

Изобретение относится к области медицины, и конкретно к способам оценки транспортабельности тяжелопострадавших, которому предстоит транспортировка.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки (шкала «Екатеринбург 2000»), описанный в журнале Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С.26-28 [1].

Известная шкала «Екатеринбург 2000» предназначена для оценки степени полиорганной дисфункции у хирургических больных, а в последующем стала использоваться врачами Свердловского территориального центра медицины катастроф и для оценки их транспортабельности. Шкала включает исследование 10 функциональных систем организма, которые предлагается оценивать по 39 параметрам, а затем оценить состояние каждой системы организма еще по 4 позициям и согласно результату, полученному по формуле 100X+10Y+1Z, где Х - количество декомпенсированных систем, Y - субкомпенсированных, Z - компенсированных, определяют степень полиорганной дисфункции. Эти 39 параметров включают в себя показатели кислотно-основного состояния, биохимические и гемостазиологические исследования, электролитного состава, отдельная шкала состояния центральной нервной системы ком Глазго. Для полноценной и всесторонней оценки параметров этой шкалы требуется несколько часов, современная стационарная аппаратура и высококвалифицированные специалисты в своей области знаний. В примитивных условиях (очаг поражения, районная больница, локальный военный конфликт) определение большинства позиций представляется проблематичным и очень длительным по времени, что может неблагоприятно отразиться на состоянии тяжелобольного, которому требуется срочная специализированная медицинская помощь.

Применение известной шкалы возможно только в крупных клинических центрах, так как определение функциональных параметров по этой шкале возможно при наличии большого количества современной диагностической аппаратуры, квалифицированных специалистов, владеющих ей, а также большого количества времени для оценки полученных параметров, что значительно увеличивает период диагностики и усложняет его. В условиях массового поступления пострадавших применение этой шкалы становится невозможным. Кроме того, изначально известная шкала не предназначена для оценки транспортабельности больного и не дает заключения о возможности его транспортировки. Это решение принимает врач, основываясь на своих знаниях и личном опыте, не имея четких критериев транспортабельности больных.

Предлагаемый новый способ оценки транспортабельности больного (раненого) позволяет сократить время определения тяжести состояния пострадавшего до 20-30 минут за счет уменьшения числа определяемых параметров, не требует специальных знаний и сложной аппаратуры, может применяться в полевых условиях, очагах аварий и техногенных катастроф, и в условиях массового поступления пострадавших (раненых), врачом, не имеющим большого опыта работы и средним медперсоналом. Оптимальным вариантом эвакуации раненых и больных является двухэтапный, при котором специализированная помощь оказывается после оказания квалифицированной (очаг поражения - клиника) [3]. При этом сокращение времени определения транспортабельности, а стало быть, и доставки пострадавших в специализированное учреждение будет благоприятно отражаться на результатах лечения. Главным направлением совершенствования системы организации медицинского, в том числе лечебно-эвакуационного, обеспечения войск является обеспечение ранней эвакуации по воздуху [4]. Чем раньше пациент получает специализированную помощь, тем больше шансов у него на выздоровление. Но процесс транспортировки тяжелопострадавших является стрессорным фактором, причем эвакуация по воздуху создает для них дополнительную нагрузку, связанную с шумом, разрежением воздуха на высоте, вибрацией [1]. Поэтому объективная оценка транспортабельности больного имеет большое практическое и клиническое значение. Существующие положения относительно сроков транспортировки, вероятно, уже не отвечают реалиям современности [2], поэтому актуальна проблема пересмотра показаний и сроков транспортировки в сторону их сокращения.

Новый положительный результат - сокращение времени, упрощение при сохранении точности и объективность оценки, возможность применения способа в очаге поражения (в полевых условиях) и массовом поступлении пострадавших.

Предлагаемые отличительные признаки способа оценки транспортабельности пострадавших в доступной нам литературе не найдены и создают новый положительный эффект, заключающийся в быстрой и объективной оценке транспортабельности раненых и больных. Применение этого способа позволяет значительно сократить время.

Поставленную задачу решают применением нового способа оценки транспортабельности тяжелопострадавших, заключающегося в суммарной балльной оценке параметров функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем и эффективности микроциркуляции, причем определяют показатели электрокардиографии ЭКГ, сатурацию - насыщение кислородом гемоглобина С, ответ артериального давления АД на инотропную поддержку ИП, микроциркуляцию М, центральное венозное давление ЦВД, среднее артериальное давление ср.АД, часовой диурез Д и при наличии на ЭКГ единичных экстрасистол ЕЭС, величине С, равной 91-90, ИП менее 5 мкгкг/мин, М, равном 2-3 сек, ЦВД 4-6 см вод. ст., Ср АД 70 и более мм рт.ст., Д 30-40 мл/ч, каждый из показателей оценивают в 0 баллов, при наличии на ЭКГ ПЭС, величине С 91-90 при fi О2 менее 0,5, ИП менее 5-10 мкг кг/мин, М, равном 3-5 сек, ЦВД 1-4 см вод. ст., Ср АД 60 и более мм рт.ст., Д 20-30 мл/ч, каждый из показателей оценивают в 1 балл, при наличии на ЭКГ ПЭС+И, величине С 91-90 с fi О2 более 0,5, ИП более 10 мкгкг/мин, более 5 сек, ЦВД менее 0 или более 14 см вод. ст., Ср АД 50 и более мм рт.ст., Д менее 20 мл/ч каждый из показателей оценивают в 2 балла, после чего показатели суммируют и при значении суммы от 0 до 6 тяжелопострадавших считают транспортабельными, при ее значении от 7 до 10 требующими подготовки, при ее значении 11 и выше считают нетранспортабельными. Способ осуществляют следующим образом. У пациента, планируемого для транспортировки, определяют параметры функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем и эффективности микроциркуляции по шкале баллов от 0 до 2 (см. табл.1) Степень функциональной недостаточности оценивают в баллах: 0 баллов - минимально выраженные нарушения; 1 балл - средняя степень нарушений; 2 - высокая степень нарушений. Суммарный подсчет полученного количества баллов характеризует возможность транспортабельности. Транспортабельным считают пострадавшего при значении суммы баллов от 0 до 6, требующим короткой предэвакуационной подготовки (2-4 часа) при значении суммы баллов от 7 до 10 и нетранспортабельным при значении суммы баллов от 11 и выше.

Параметры определяют следующим образом

ЭКГ - электрокардиография, регистрируется портативным переносным одноканальным ЭКГ-аппаратом ЭК-1-Т 03 м 2 г.Ижевск (работает от встроенного аккумулятора).

С - сатурация - насыщение кислородом гемоглобина определяется портативным оксиметром пульсовым «Оксипульс-02» ЗАО ВНИИМП - ВИТА, г.Москва (работает от встроенного аккумулятора).

ИП - ответ артериального давления (АД) на инотропную поддержку (ИП) посредством введения допамина. Расчет допамина производится либо применением дозатора лекарственных веществ (работает от встроенного аккумулятора), либо разведением 200 мг допамина в 400 мл физиологического раствора, получается в 1 мл раствора 0,5 мг допамина, а 1 мл - 20 капель, далее осуществляют подсчет капель в минуту, что дает результат.

М - микроциркуляция оценивается путем кратковременного однократного надавливания на ногтевое ложе (кромку губ) определением времени заполнения капилляров по исчезновению белого пятна.

ЦВД - центральное венозное давление определяем путем отсоединения стандартной одноразовой системы для внутривенных вливаний от инфузируемого, например физиологического раствора, и измерения колеблющегося столбика раствора в одноразовой системе установленного на уровне средней подмышечной линии с помощью обычной линейки в сантиметрах водного столба (см вод.ст.).

Ср.АД - среднее артериальное давление - это разница между систолическим артериальным давлением (САД) и диастолическим артериальным давлением (ДАД), деленное на 3+ДАД, т.е. Ср.АД=(САД-ДАД):3+ДАД.

Д - почасовой диурез измеряют путем помещения уретрального катетера в любую мерную емкость.

Используемые в таблице 1 параметры трактуются следующим образом:

1. По электрокардиограмме (ЭКГ) определяют состояние миокардиального кровообращения и наличие единичных экстрасистол (ЕЭС), политопных экстрасистол (ПЭС) и сочетания ПЭС + ишемии миокарда (И).

2. Сатурация (С) - показатель эффективности микроциркуляции и газообмена.

3. Ответ АД на инотропную поддержку (ИП) - показатель резервов сердечно-сосудистой системы.

4. Микроциркуляция (М) - показатель централизации кровообращения.

5. ЦВД - показатель преднагрузки, наличия или отсутствия гиповолемии.

6. Ср.АД - показатель перфузии тканей.

7. Диурез (Д) - показатель состояния эффективности кровообращения в почках и других жизненно важных органах.

Например, у больного экстрасистолия (1 балл), сатурация 90 при подаче 55% кислорода (2 балла), для поддержки АД вводится допамин в дозе 12 мкг/кг мин (2 балла), симптом белого пятна 4 сек (1 балл), центральное венозное давление 2 см вод.ст.(1 балл), ср.АД 55 мм рт.ст.(1 балл), диурез 20 мл/час (1 балл). Сумма баллов составляет 9. По критериям транспортабельности при интервале от 6 до 10 баллов больного считают нетранспортабельным, ему требуется предэвакуационная подготовка. Приводим клинические примеры использования предлагаемого способа.

1. Больной Ч., 40 лет, с диагнозом: Черепно-мозговая травма, внутримозговая гематома, кома 3. 2.03.02 г. из ЦГБ г.Южноуральска эвакуирован авиатранспортом. По предлагаемой шкале состояние больного оценено в 3 балла [см. табл.2], транспортировку перенес хорошо. После проведенного лечения выписан из госпиталя на 25 сутки.

2. Больной М., 20 лет с диагнозом: Огнестрельное осколочное ранение живота с повреждением желудка и печени. 25.12.1999 г. из медицинского отряда специального назначения авиатранспортом эвакуирован в 354 ОВКГ. По предлагаемой шкале состояние раненого оценено в 5 баллов [табл.3], транспортировку перенес без ухудшения состояния. Выздоровление.

3. Больная С., 36 лет с диагнозом: Отравление суррогатами алкоголя тяжелой степени, состояние после клинической смерти. 20.03.04 г. эвакуирована автотранспортом. По предлагаемой шкале состояние оценено в 2 балла [табл.4], транспортировка прошла без ухудшения состояния. Выздоровление.

4. Больной Т., 19 лет с диагнозом: Огнестрельное осколочное проникающее множественное ранение живота с повреждением желудка, поперечно-ободочной кишки, печени, поджелудочной железы, осложненное массивной кровопотерей. Геморрагический шок. По предлагаемой шкале состояние раненого оценено в 12 баллов (табл.5). Это означало, что транспортировка больному в ближайшее время противопоказана, т.к. больной в состоянии декомпенсации и требует проведения мероприятий интенсивной терапии. Лечение продолжено на месте в течение трех суток, после чего была проведена повторная оценка транспортабельности, которая составила 3 балла. Эвакуирован авиатранспортом в окружной госпиталь. Транспортировку перенес хорошо. Выздоровление.

Данная шкала выведена на основании анализа клинического наблюдения за данной категорией пациентов. Используется для оценки транспортабельности раненых и больных в 354 Окружном военном клиническом госпитале с 1999 года, а также применялась нами при оказании медицинской помощи в ходе проведения контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона РФ в 1999-2000 г. Предлагаемый способ оценки транспортабельности тяжелопострадавших оказался очень простым в применении, практичным в обеспечении скорости оценки состояния больных и объективным в плане надежности его использования. Тяжесть состояния пострадавших обусловливали такие патологические состояния, как гиповолемия, анемия, острая дыхательная недостаточность, последствия повреждения центральной нервной системы, эндотоксикоз различного генеза, инфекционные заболевания и их осложнения, сочетание различных причин. Тем не менее, предлагаемый способ оценки транспортабельности тяжелопострадавших был применим во всех перечисленных клинических случаях.

Способ оценки транспортабельности был успешно применен у 210 пострадавших, из них у 64 в мирное время и у 146 в военное время. Умерших пациентов в процессе транспортировки сразу после ее окончания и ухудшения состояния больных, связанного с транспортировкой, не отмечалось.

Список литературы

1. Анестезиолгия и реаниматология. Учебник под редакцией И.М.Чижа, С-Петербург, 1995. - С. 478.

2. Военно-полевая хирургия под редакцией П.Г.Брюсова, Э.А.Нечаева, "ГЭОТАР", Москва, 1996. - С. - 37.

3. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. Тенденции развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века // Военно-медицинский журнал. - 2001. - №10. - С.16.

4. Чиж И.М., Шелепов А.М., Лобастов О.С. Становление, развитие и пути дальнейшего совершенствования системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск // Военно-медицинский журнал. - 2001. - №10.

Таблица 1Система баллов оценки состояния больного
№ п/п	Системы и баллы	0	1	2	Сумма баллов
1.	ЭКГ	ЕЭС	ПЭС	ПЭС+И
2.	С (%)	90-91	90-91 с fi О2 менее 0,5	90-91 с fi О2 более 0,5
3.	ИП (мкг кг/мин)	Менее 5	5-10	Более 10
4.	М (сек)	2-3	3-5	Более 5
5.	ЦВД (см вод.ст.)	4-6	1-4	Менее 0 или более 14
6.	Ср.АД (мм рт.ст.)	70 и более	60 и более	50 и более
7.	Д (мл/ч)	30-40	20-30	Менее 20
Таблица 2
№ п/п	Системы и баллы	0	1	2	Сумма баллов
1.	ЭКГ	ЕЭС	ПЭС	ПЭС+И	0
2.	С (%)	90-91	90-91 c fi О2 менее 0,5	90-91 с fi О2 более 0,5	0
3.	ИП (мкг кг/мин)	Менее 5	5-10	Более 10	0
4.	М (сек)	2-3	3-5	Более 5	1
5.	ЦВД (см вод.ст.)	4-6	1-4	Менее 0 или более 14
6.	Ср.АД (мм рт.ст.)	70 и более	60 и более	50 и более	1
7.	Д (мл/ч)	30-40	20-30	Менее 20	1
Всего:	3

Таблица 3Система баллов оценки состояния больного М.
№ п/п	Системы и баллы	0	1	2	Сумма баллов
1.	ЭКГ	ЕЭС	ПЭС	ПЭС+И	0
2.	С (%)	90-91	90-91 с fi О2 менее 0,5	90-91 с fi О2 более 0,5	1
3.	ИП (мкг кг/мин)	Менее 5	5-10	Более 10	0
4.	М (сек)	2-3	3-5	Более 5	1
5.	ЦВД (см вод.ст.)	4-6	1-4	Менее 0 или более 14	1
6.	Ср. АД (мм рт.ст.)	70 и более	60 и более	50 и более	1
7.	Д (мл/ч)	30-40	20-30	Менее 20	1
Всего:	5
Таблица 4Система баллов оценки состояния больного С.
№ п/п	Системы и баллы	0	1	2	Сумма баллов
1.	ЭКГ	ЕЭС	ПЭС	ПЭС+И	0
2.	С (%)	90-91	90-91 c fi О2 менее 0,5	90-91 с fi О2 более 0,5	0
3.	ИП (мкг кг/мин)	Менее 5	5-10	Более 10	0
4.	М (сек)	2-3	3-5	Более 5	0
5.	ЦВД (см вод.ст.)	4-6	1-4	Менее 0 или более 14	0
6.	Ср.АД (мм рт.ст.)	70 и более	60 и более	50 и более	1
7.	Д (мл/ч)	30-40	20-30	Менее 20	1
Всего:	2

Таблица 5Система баллов оценки состояния больного Т.
№ п/п	Системы и баллы	0	1	2	Сумма баллов
1.	ЭКГ	ЕЭС	ПЭС	ПЭС+И	1
2.	С (%)	90-91	90-91 с fi О2 менее 0,5	90-91 c fi О2 более 0,5	2
3.	ИП (мкг кг/мин)	Менее 5	5-10	Более 10	2
4.	М (сек)	2-3	3-5	Более 5	1
5.	ЦВД (см вод.ст.)	4-6	1-4	Менее 0 или более 14	2
6.	Ср.АД (мм рт.ст.)	70 и более	60 и более	50 и более	2
7.	Д (мл/ч)	30-40	20-30	Менее 20	2
Всего:	12

Способ оценки транспортабельности тяжелопострадавших, заключающийся в суммарной балльной оценке параметров функционального состояния: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, а также микроциркуляции, отличающийся тем, что определяют показатели электрокардиографии (ЭКГ), сатурацию (С), ответ артериального давления (АД) на инотропную поддержку посредством введения допамина (ИП), микроциркуляцию (М), центральное венозное давление (ЦВД), среднее артериальное давление (Ср АД), часовой диурез (Д) и при наличии на ЭКГ единичных экстрасистол, величине С, равной 91-90, ИП менее 5 мкг кг/мин, М, равном 2-3 с, ЦВД 4-6 см вод. ст., Ср. АД 70 и более мм рт. ст., Д 30-40 мл/ч каждый из показателей оценивают в 0 баллов, при наличии на ЭКГ политопных экстрасистол, величине С 91-90 при Fi О₂ менее 0,5, ИП 5-10 мкг кг /мин, М, равном 3-5 с, ЦВД 1-4 см вод. ст., Ср. АД 60 и более мм рт. ст., Д 20-30 мл/ч каждый из показателей оценивают в 1 балл, при наличии на ЭКГ сочетания политопных экстрасистол и ишемии миокарда, величине С 91-90 при Fi O₂ более 0,5, ИП более 10 мкг кг/мин, М более 5 с, ЦВД менее 0 или более 14 см вод. ст., Ср АД 50 и более мм рт. ст., Д менее 20 мл/ч каждый показатель оценивают в 2 балла, после чего показатели суммируют и при значении суммы от 0 до 6 тяжелопострадавших считают транспортабельными, при ее значении от 7 до 10 требующими подготовки, при ее значении 11 и выше считают нетранспортабельными.