Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника

Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите.

Для специфического (туберкулезного) и неспецифического (гематогенного) остеомиелита позвоночника характерно развитие воспалительных гнойных и/или гранулематозных изменений в телах позвонков и образование околопозвоночных абсцессов. Основу современного хирургического лечения туберкулезного спондилита составляет радикальная реконструкция позвоночника, включающая полное удаление разрушенных тел позвонков, абсцессов, переднюю декомпрессию спинного мозга и передний спондилодез (Hodgson A.R., Stock F.E et al., 1956, 1960, Коваленко Д.Г., Гарбуз А.Е., 1983, Коваленко К.Н. 1990). Одним из условий формирования стабильного переднего спондилодеза является иммобилизация оперированного отдела позвоночника, которая достигается постельным режимом и внешней фиксацией позвоночника в гипсовой кроватке или корсете. Однако даже длительное, многомесячное ограничение двигательного режима и стационарное лечение больного не обеспечивают полной неподвижности оперированного отдела позвоночника, что часто ведет к нестабильности позвоночника из-за несращения трансплантата или формирования псевдоартроза [1].

Указанные недостатки могут быть компенсированы погружной задней инструментальной фиксацией оперированного отдела позвоночника.

Известен способ инструментальной фиксации позвоночника при туберкулезном спондилите задними стержневыми конструкциями Харрингтона [2]. Недостатком метода является нежесткая фиксация позвоночника, а также возможность применения конструкции только на грудном и поясничном отделах позвоночника.

Известен способ жесткой фиксации позвоночника конструкциями типа CD или TSRH [4]. Однако эти способы также могут быть использованы только при операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника, так как опорные крючки фиксируют либо на поперечных отростках грудных позвонков, либо на дугах позвонков.

Известен способ фиксации пояснично-крестцового отдела по Galveston'y, когда нижний опорный элемент конструкции (стержень или винт) вводят в задний отдел крыла подвздошной кости [5]. Недостатками способа являются 1) возможность резорбирования кости вокруг опорного винта при большом напряжении, т.к. винт вводится в спонгиозную кость между кортикальными слоями подвздошной кости, 2) фиксация не столько пояснично-крестцовых позвонков между собой, сколько поясничных позвонков с подвздошной костью, при этом позвоночный сегмент L5-S1 оказывается ниже зоны инструментальной фиксации и не исключаются движения в крестцово-подвздошном сочленении.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ транспедикулярной фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника, при котором опорные винты конструкции проводят в направлении сзади-наперед через корни дуг в тела поясничных позвонков (верхние опорные винты) и через задние массы крестца в тела крестцовых позвонков (нижние опорные винты) [3]. В настоящее время этот способ в различных модификациях применяется при травмах, опухолях и дегенеративных заболеваниях поясничных и крестцовых позвонков. Однако принципиальным недостатком способа является неизбежное соединение передней и задней позвоночных колонн опорным винтом, что в условиях воспалительного процесса в телах позвонков может сопровождаться его распространением на задние структуры и делает применение транспедикулярной фиксации при этом невозможным.

В литературе описания способов инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника при спондилитах нет.

Задачей изобретения является создание способа задней инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника, обеспечивающего его неподвижность после радикальной реконструкции передней колонны позвоночника и не нарушающего анатомическую разобщенность костных структур передней и задней колонн позвоночника.

Задача осуществляется за счет того, что пояснично-крестцовый отдел позвоночника фиксируют сзади компрессионной CD-конструкцией с крючковыми опорными элементами, при этом верхние опорные крючки устанавливают супраламинарно (на дуги нижних поясничных позвонков L4 или L5), а нижние крючки погружают в ложа, искусственно созданные на задней поверхности крестца между срединным и промежуточным крестцовым гребнями (crista sacralis mediana и crista sacralis intermedia).

Предлагаемый способ представлен на Фиг.1:

1 - верхний крючок конструкции; 2 - дуга тела L4; 3 - вновь сформированные дуги на задней поверхности крестца на уровне остистого отростка S1; 4 - задняя поверхность крестца; 5 - нижний крючок конструкции; 6 - металлические штанги; 7 - crista sacralis mediana; 8 - crista sacralis intermedia.

Способ осуществляется следующим образом.

Задняя инструментальная фиксация пояснично-крестцового отдела может осуществляться одномоментно (под одним наркозом) с радикальной реконструкцией переднего отдела позвоночника, либо как самостоятельная операция. Положение больного - на животе. Задний срединный доступ с обнажением дуг нижних поясничных позвонков и задней поверхности крестца. У подростков, начиная с 14-16 летнего возраста, и взрослых людей дуги крестцовых позвонков синостозируются, и задняя поверхность крестца представляет собой единую кость. Задняя поверхность крестца обнажается по обе стороны от crista sacralis mediana на ширину 1-1,5 см, при этом задние крестцовые отверстия не открываются, а проходящие в них анатомические образования не травмируются.

Верхние опорные крючки устанавливают с двух сторон от остистого отростка на дуге L4 или L5 позвонка (в зависимости от протяженности фиксации). На задней поверхности крестца с двух сторон между срединным и промежуточными крестцовыми гребнями в поперечном направлении при помощи высокоскоростного бура (частота - 30-40 тыс. оборотов/мин) формируют сквозные пазы размером 5×3 мм, проникающие в позвоночный канал. В отличие от крестцовых отверстий, на уровне позвоночного канала каудальный отдел дурального мешка рыхло спаян с костью, что позволяет избежать его повреждения и возникновения ликвореи. Нижние опорные крючки с краниально направленными жалами вводят в созданные ложа. Стержни конструкции моделируют по кривизне пояснично-крестцового отдела и устанавливают в опорные крючки. Напряжение конструкции осуществляют умеренной компрессией и жесткой фиксацией стержня блокировочными гайками. Рану зашивают наглухо с оставлением дренажей.

Установленная конструкция обеспечивает неподвижность оперированного отдела позвоночника, что обеспечивает его стабильность, создает лучшие условия для формирования переднего спондилодеза и одновременно позволяет максимально рано, в течение ближайших дней после операции, расширить двигательный режим, вертикализировать больного и значительно сократить сроки стационарного лечения.

Клиническое наблюдение:

Больной С., 44 года, история болезни №829, поступил в отделение хирургии позвоночника 10.10.2001 с жалобами на боли в нижне-поясничном отделе позвоночника с иррадиацией при движениях в правую ногу. Неврологически выявляется корешковый синдром L5 справа. Рентгенологически выявляется контактная деструкция тел L4-5-S1 позвонков с обширным разрушением тела L5 на 1\2. Очаги деструкции прослеживаются в смежных отделах L4, преимущественно по задней поверхности. Превертебральный, паравертебральные, пресакральный абсцессы с наличием мелких секвестроподобных фрагментов, вкраплением извести (Фиг.2). Диагноз: Туберкулезный спондилит тел L4-S4 позвонков. Паравертебральные, превертебральный, эпидуральный, пресакральный абсцессы. Корешковый синдром L5 справа. 1.10.2001 г. произведена операция: Абсцессотомия пресакрального абсцесса. Некрэктомия S1-4. Рана зажила первичным натяжением. 1.11.2001 г.: Некрэктомия, резекция тел L4-5 позвонков, декомпрессия дурального мешка, удаление эпидурального абсцесса, передний спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Во время переднего спондилодеза произошел перелом дистальной кортикальной пластинки тела L5. В связи с неблагоприятными условиями для сращения трансплантата и наличием нестабильности в оперированном сегменте позвоночника больному произведена задняя инструментальная фиксация позвоночника крючковыми конструкциями. Задняя стабилизирующая операция проводилась по описанному способу. В положении больного на животе задним продольным доступом над остистыми отростками L2-S1 обнажены задние поверхности дуг и крестца. Установлены опорные крючки CDI с фиксацией: слева - супраламинарно L4; справа - супраламинарно L3, в искусственно созданный паз с обеих сторон - на уровне S2. Установлены и напряжены моделированные по пояснично-крестцовой кривизне стержни. Конструкция напряжена в каудокраниальном направлении. Послойный шов раны с оставлением дренажного выпускника. Длительность всей операции 45 минут. Кровопотеря 100 мл. При проведении рентгенотомографического обследования позвоночника через 3 дня после операции видна металлическая конструкция, установленная крючками супраламинарно L4 слева и L3 справа в искусственно созданные пазы на уровне S2 позвонка (Фиг.3). В послеоперационном периоде отмечался полный регресс неврологической симптоматики. Больной поднят в корсете через 3 дня после операции. После подъема болей в позвоночнике не отмечал. Рана зажила первичным натяжением. Выписан через 3 недели после операции.

Литература

1. Гарбуз А.Е., Тиходеев С.А., Олейник В.В. Костная пластика при ограниченных формах туберкулезного спондилита //Пробл. туб. -1991. - №4. - С.38.

2. Бакин М.Н. Значение дополнительной фиксации позвоночника дистрактором Харрингтона при оперативном лечении спондилита у детей//Травмат Ортопед России. - 1995. - №6. - С.20-24.

3. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В.Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. - СПб.: "МОНСАР АВ", 2000. - С.79.

4. Moon M.S. et al. Posterior instrumentation and anterior interbody fusion for tuberculous kyphosis of dorsal and lumbar spines// Spine. - 1995. - №17. - P.1910-1916; Moon M.S. Tuberculosis of the spine: controversies and a new challenge//Spine. - 1997. - №15. - Р.1791-1797.

5. Rothman Simeon at al. The Spine, 3^rd edition. - Copiright 1992, 1982, 1975 by W.B.Saunders Compane. - P.475-478.

Способ задней инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника путем использования CD-конструкций с крючковыми опорными элементами, при этом верхние опорные крючки устанавливают с двух сторон от остистого отростка на дуги нижних поясничных позвонков L4 или L5, а нижние крючки погружают в ложа, искусственно созданные на задней поверхности крестца с двух сторон между срединным и промежуточным крестцовым гребнями.