Способ лечения больных остеоартрозом в сочетании с плоскостопием

Способ лечения больных остеоартрозом в сочетании с плоскостопием

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно физиотерапии и курортологии.

У большинства больных остеоартрозом (ОА) в основе развития заболевания лежат врожденные или приобретенные аномалии в строении опорно-двигательного аппарата, одной из которых является плоскостопие, приводящее к общей скелетно-мышечной деформации и способствующее формированию дегенеративно-дистрофических изменений, в частности в суставах нижних конечностей. В связи с этим большое значение в восстановительном лечении таких больных придается терапии плоскостопия путем ортезирования, осуществляемого чаще всего с помощью супинаторов (вкладных стелек), которые защищают неполноценные суставы от перегрузок и, следовательно, от возможной и дальнейшей деструкции, корригируют осевые установки, соответствующие здоровым суставам, создают условия баланса биомеханических систем конечностей и способны предотвратить развитие возможных или исправить формирующиеся либо сформировавшиеся деформации опорно-двигательного аппарата [6, 7].

Также известен способ лечения больных остеоартрозом в сочетании с плоскостопием путем назначения им базисной медикаментозной терапии хондропротекторами и применения индивидуально изготовленных стелек из термопласта российского производства - поливика [5].

К недостаткам способа следует отнести отсутствие положительного эффекта лечения хондропротекторами у больных с развитой и запущенной стадиями ОА при высокой стоимости курсового лечения хондропротекторами; невозможность целенаправленного воздействия на все звенья патогенеза ОА; неудобство такого супинатора при известном уровне техники в пользовании. Неудобство обусловлено тем, что применяемый эластичный материал по своим деформационным свойствам таков, что возвращающая сила у него однозначно связана с деформацией. При снятии динамической нагрузки возвращающая сила продолжает действовать, оказывая избыточное давление, неадекватное состоянию опорных отделов стопы. Таким образом, мышцы и связки стопы испытывают дополнительное напряжение, создающее дискомфорт и повышающее утомляемость. Помимо указанного обстоятельства, необходимо отметить, что данный эластичный материал обладает малым сроком службы, разрушаясь под действием многократной деформации [9].

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности лечения и предупреждение прогрессирования заболевания.

Поставленная задача осуществляется путем комплексного воздействия бальнео-, пелоидо- и КВЧ-терапии, проводимого ежедневно, и одновременного ношения супинаторов, причем опорный элемент супинаторов выполнен в виде дугообразно изогнутой в сагиттальной плоскости пластины из никелида титана, при этом пластина расчленена на продольные фрагменты, концы которых отогнуты в направлении, противоположном направлению изгиба, в качестве бальнеотерапии используют общие хлоридные натриевые ванны концентрацией 30-40 г/л, температурой 36-37°С, длительностью 10-12 мин, на курс 8-10 процедур, КВЧ-терапию осуществляют посредством воздействия на биологически активные точки (БАТ) с частотой 40-43 ГГц, длительностью воздействия на одну БАТ 4-5 мин, общее время процедуры 20-40 мин, на курс 10 процедур, причем при остеоартрозе тазобедренных суставов воздействуют на G-29, G-30, при остеоартрозе коленных суставов на М-34, М-35, Le-7, Le-8, дополнительно больным осуществляют воздействие на БАТ G-41, ЗЕ-5, в качестве пелоидотерапии используют аппликации торфа температурой 40-42°С на пораженные суставы и соответствующие им рефлексогенные зоны позвоночника, не более 2-4 крупных суставов за одну процедуру, длительностью 20-30 мин, на курс 8-10 процедур.

Пример. Больная К., 48 лет, история болезни №116, поступила на лечение в отделение восстановительной терапии Томского НИИ курортологии и физиотерапии с диагнозом: Вторичный двухсторонний гонартроз, Rg стадия I, недостаточность функции суставов I, осложненный реактивным синовитом левого коленного сутсава. Плоскостопие статическое, II степень.

При поступлении предъявляла жалобы на выраженные боли в коленных суставах ноющего и ломящего характера, возникающие во время движения, носящие «стартовый» характер, усиливающиеся после физических нагрузок, долгого пребывания в положении стоя, а также к вечеру и в первую половину ночи, ограничение движений в левом коленном суставе, его припухание, хруст, плохой сон (из-за боли в суставах).

Из анамнеза: впервые боли в коленных суставах появились 9 месяцев назад после переохлаждения. Проводилось амбулаторное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, компрессы димексида на суставы, хондропротекторы), эффект которого был расценен как «незначительное улучшение» и сохранялся в течение 2 месяцев.

Из сопутствующей патологии у больной диагностированы: гипертоническая болезнь II стадии, варикозная болезнь нижних конечностей в стадии субкомпенсации, поликистоз печени и почек.

Объективный статус: повышенного питания (рост 175 см, вес 100 кг). Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 70 уд/мин, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление 150/100 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Коленные суставы при пальпации болезненны. Левый коленный сустав отечен, окружность правого коленного сустава 42 см, левого - 43 см. Движения в левом коленном суставе ограничены за счет неполного разгибания, в правом - в полном объеме, вызывают боль, хруст.

Плантография. Заключение: II степень плоскостопия.

Рентгенологическое исследование коленных суставов: костно-деструктивных изменений не выявлено. Остеосклероз замыкательных пластин большеберцовых костей. Заострение межмыщелковых возвышений. Заключение: остеоартроз коленных суставов, I стадия.

Ультразвуковое исследование коленных суставов до лечения: суставные щели незначительно сужены. Поверхности костей, образующих суставы, ровные, четкие. Слева в проекции латерального мыщелка большеберцовой кости определяются умеренно выраженные краевые костные разрастания. Толщина гиалинового хряща справа 3,7 мм, слева 3,5 мм, наружный и внутренний контур ровный, структура умеренно разнородная. Толщина капсулы сустава 2,6 мм с обеих сторон. В полости правого коленного сустава количество жидкости незначительно повышено, преимущественно в латеральных заворотах. В полости левого сустава количество жидкости повышено более значительно, и она определяется во всех заворотах. Жидкость однородная, без взвеси. Пролиферативных изменений в синовиальной оболочке нет.

Миография до лечения: средние значения осцилляции электромиограмм при произвольном напряжении мышц стопы снижены до 160 мкВ, а при напряжении мышц голени - до 250 мкВ (при норме не ниже 300 мкВ).

Биохимические показатели крови до лечения: сиаловые кислоты - 3,1 ммоль/л (при норме 1,9-2,5 ммоль/л), церулоплазмин - 433 мг/л (при норме 280-400 мг/л), оксипролин - 3,1 мкг/мл (при норме до 3,0 мкг/мл).

Иммунологические показатели крови до лечения: Т-лимфоциты - 28% (при норме 40-68%), В-лимфоциты - 11% (при норме 12-32%), иммуноглобулины класса A (IgA) - 3,2 г/л (при норме 1,5-3,0 г/л), иммуноглобулины класса G (IgG) - 17,5 г/л (при норме 8,4-17,0 г/л), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - 110 усл.ед. (при норме 38-95 усл.ед.).

Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом. Со дня поступления в клинику больной назначены аппликации торфа на коленные суставы и пояснично-крестцовый отдел позвоночника температурой 40°С, длительностью 20 мин в 1-3 процедуры, 30 мин в последующие дни лечения, отпускаемые ежедневно, на курс 10 процедур; КВЧ-терапия от аппарата «Стелла-1», осуществлялась также ежедневно посредством воздействия на БАТ М-34, М-35, Le-7, Le-8, G-41, ЗЕ-5 КВЧ-излучением частотой 40-43 ГГц, экспозиция на одну БАТ 4 мин, на курс 10 процедур; общие хлоридные натриевые ванны концентрацией 30 г/л, температурой 36°С, длительностью 10 мин, отпускаемые ежедневно, на курс 10 процедур. Параллельно было назначено ношение супинаторов, опорный элемент которых выполнен в виде дугообразно изогнутой в сагиттальной плоскости пластины из никелида титана, при этом пластина расчленена на продольные фрагменты, концы которых отогнуты в направлении, противоположном направлению изгиба.

Лечение больная переносила хорошо. Клинические проявления бальнеореакции не фиксировались. К 4-му процедурному дню отмечено снижение интенсивности болей в суставах при движении и в покое, уменьшение явлений реактивного синовита, нормализация сна.

По окончании лечебного курса боли в правом коленном суставе купировались, в левом значительно уменьшились, исчезли явления реактивного синовита (окружность правого коленного сустава - 42 см, левого - 42 см), увеличилась амплитуда движений в левом коленном суставе со 120° до 140°.

Отмечена нормализация исходно измененных биохимических и иммунологических показателей крови: сиаловая кислота - 2,50 ммоль/л, церулоплазмин - 398 мг/л, оксипролин - 1,7 мкг/мл, Т-лимфоциты - 44%, В-лимфоциты - 19%, IgA - 2,8 г/л, IgG - 10,0 г/л, ЦИК - 80 усл.ед.

При повторном ультразвуковом исследовании суставов выявлено уменьшение исходно повышенного количества жидкости в боковых заворотах суставов.

После лечения отмечена нормализация параметров электромиографии - увеличение амплитуд осцилляций при исследовании мышц стопы - до 400 мкВ, при исследовании мышц голени - до 400 мкВ.

Непосредственный результат лечения оценен как значительное улучшение. Контрольные обследования, проводимые пациентке через 3, 6, 9 месяцев, обнаружили сохранение достигнутого терапевтического эффекта, отсутствие прогрессирования остеоартроза и плоскостопия.

Продолжительность лечебного курса определена с учетом того, что позитивные изменения в клиническом состоянии больных появляются в среднем после 5-7 процедур бальнеопелоидотерапии [4]. Этим фактом обусловлен выбор нижнего предела продолжительности курса лечения в 8 процедур, при этом 1-2 воздействия добавлены для закрепления лечебного эффекта. На 11-12-ой процедурах отмечается рост частоты астеновегетативных нарушений (слабость, повышенная утомляемость, выраженные адренергические реакции), что определило выбор верхнего предела количества бальнео-, пелоидовоздействий в 10 процедур.

Кроме бальнеотерапии в заявляемом способе используется воздействие физическим фактором, а именно электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-излучение).

Изучение комплексного использования КВЧ-воздействия в эксперименте и в реабилитации больных с дегенеративно-дистрофической патологией суставов обнаружило, что электромагнитное излучение миллиметрового диапазона вызывает улучшение микроциркуляции, приводит к уменьшению интенсивности боли, повышению исходно сниженного мышечного тонуса, увеличению объема движений в заинтересованных суставах и повышению их толерантности к физической нагрузке [3].

Длительность курса КВЧ-терапии в 8-10 процедур определена путем наблюдения за эффективностью лечения больных. При уменьшении длительности курса эффективность лечения снижалась, а при его удлинении - не возрастала.

Использование в лечебном комплексе предлагаемых супинаторов обусловлено следующим. Выполнение опорного элемента в виде дугообразно изогнутой в сагиттальной плоскости пластины обеспечивает его соответствие анатомической форме стопы. Выбор в качестве материала никелида титана, проявляющего эффект сверхэластичности, обеспечивает повышение удобства пользования за счет автоматической регуляции нагрузок в статической и динамической фазах [8]. Как известно [1], эффект сверхэластичности характеризуется тем, что сила сопротивления при деформации значительно превышает возвращающую силу при удержании и при снятии нагрузки. Индивидуальный подбор толщины пластины, из которой изготовлен опорный элемент супинатора, обеспечивает необходимое усилие для поддержания свода в статике. При динамической нагрузке сила сопротивления материала возрастает и оказывает дополнительное поддерживающее действие, предотвращая растяжение и перенапряжение мышечно-связочного аппарата стопы. По окончании динамической фазы возвращающее усилие уменьшается до исходной величины, соответствующей статической фазе. В процессе ходьбы или бега происходит циклическая саморегуляция нагрузки: сводоподдерживающее действие супинатора увеличивается в моменты увеличения нагрузки и автоматически уменьшается, как только нагрузка начинает уменьшаться. Положительный эффект авторегуляции наиболее существенен при переходах между фазами, так как указанные переходы, занимая относительно небольшое время, связаны с наибольшим напряжением мышц и связок. Продольное расчленение пластины на фрагменты обеспечивает увеличение гибкости супинаторов и свободу его деформации не только в сагиттальной плоскости согласно общему изгибу, но и в других направлениях, чем достигается лучшее распределение нагрузок и деформации по площади опоры. Отгибание концов фрагментов противоположно общему изгибу обеспечивает свободу скольжения концов по подошвенной поверхности, предотвращает их торможение и прорезывание облегающих слоев [8]. Таким образом, вышеуказанные технические особенности данного супинатора и выбор в качестве материала пластины никелида титана позволяет добиться автоматического регулирования жесткости супинатора, уменьшения нагрузки на стопу, повышению удобства пользования для пациента. Кроме того, в отличие от традиционных материалов, сверхэластичный никелид титана при многократных деформациях не утрачивает прочности [2] и выдерживает миллионы циклов деформации, что для умеренной двигательной активности соответствует более, чем годичному сроку службы.

Предлагаемым способом пролечено 35 больных. Контрольную группу составили 18 больных, которые получали традиционную комплексную ежедневную бальнео-, пелоидо-, КВЧ-терапию, в комплекс лечения которых не входило ношение супинаторов.

Полученные результаты убедительно доказывают, что проведенное лечения по заявляемому способу позволяет достичь более значимой положительной динамики со стороны основных проявлений болезни (табл.1, табл.2), причем формирование позитивных изменений в группе больных, использующих предлагаемые супинаторы, начинается на 2-3 дня раньше (с 4-5 процедуры), чем в группе контроля (с 6-7 процедуры), повышает исходно сниженный тонус мышц нижних конечностей (табл.3), что является важным фактором коррекции осевых установок, соответствующих здоровым суставам, и как следствие, защиты патологически измененных суставов конечностей от прогрессирующей деструкции. После лечения заявляемым способом при произвольном напряжении у пациентов с низкомаплитудными электромиограммами мышц стопы отмечено увеличение амплитуд модальных осцилляций в 4 раза, значений амплитуд мышц голени - в 2, 5 раза (Р<0,05). У пациентов контрольной группы достоверного улучшения функциональных параметров, характеризующих состояние периферического нейромоторного аппарата конечностей не выявлено.

Непосредственная эффективность лечения больных основной (II) группы составила 96,4% против 83,3% - в контрольной (I).

Источники информации

1. Гюнтер В.Э. Медицинские материалы и имплантанты с памятью формы/ В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, П.Г.Сысолятин и др. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. - С.122-124.

2. Гюнтер В.Э. Медицинские материалы и имплантанты с памятью формы/ В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Дамбаев, П.Г.Сысолятин и др.. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. - С.150.

3. Комплексное изучение КВЧ-воздействия в эксперименте и в реабилитации больных с дегенеративно-дистрофической патологией суставов/ А.Г.Полякова, Т.В.Буйнова, Д.Я.Алейник и др.// Миллиметровые волны в биологии и медицине. - 1999. - №13. - С.22-27.

4. Лещинский А.Ф. Пелоидо- и фармакотерапия при воспалительных заболеваниях/ А.Ф.Лещинский, З.И.Зуза. - Киев: Здоров'я, 1985. - С.136-138.

5. Особенности восстановительного лечения больных ревматологического профиля/ В.А.Насонова, В.П.Павлов, Т.М.Павленко и др.// ВКФ и ЛФК. - 2003. - №3. - С.32-35.

6. Павлов В.П.Принципы ортезирования больных ревматическими заболеваниями с поражениями суставов/ В.П.Павлов// Русский медицинский журнал. - 1997. - Т.5, №15, - С.989-981.

7. Павлов В.П. Ревматические болезни: руководство для врачей под редакцией В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука/ В.П.Павлов. - М.: Медицина, 1997. - С.132-134.

8. Патент RU №2202997 С2 на изобретение «Супинатор» (В.Э.Гюнтер, В.Ф.Саврасов, А.В.Проскурин, О.М.Ткаченко. - Томск: Научно-производственное предприятие «МИЦ», Томское протезно-ортопедическое предприятие, - 8 с.

9. Плоскостопие. Следствия плоскостопия, - Рекламный проспект Медицинского центра ортопедии «Труфит».- Санкт-Петербург, 1999, с.2.

Таблица 1.Динамика выраженности субъективных и объективных проявлений болезни в процессе лечения (в баллах)
Симптом	Группы
I (п=18)	II (п=35)
Д/л	П/л	Д/л	П/л
Боль в суставах при движении	1,92±0,24	1,25±0,08*	1,70±0,15	0,70±0,38*^
Боль в суставах в покое	0,92±0,48	0,50±0,24	1,05±0,14	0,41±0,09***
Реактивный синовит	0,50±0,32	0,17±0,16	0,48±0,09	0,17±0,02***
Боль при пальпации суставов	1,33±0,16	0,58±0,16***	1,09±0,14	0,50±0,09***
Ограничение движений в суставах из-за боли	0,83±0,32	0,42±0,16	0,53±0,09	0,24±0,02**
Мышечные боли	1,33±0,48	0,58±0,24	0,22±0,09	0,07±0,04^
Астеновегетативные проявления	1,00±0,48	0,50±0,16	0,89±0,14	0,48±0,09*
Примечание: * - достоверность различия в группе р<0,05;** - достоверность различия в группе р<0,01;*** - достоверность различия в группе р<0,001;^ - достоверность различия между группами.

Таблица 2.Динамика частоты встречаемости субъективных и объективных проявлений болезни в процессе лечения (в %)
Симптом	Группы
I (n=18)	II (n=35)
Д/л	П/л	λ %	Д/л	П/л	λ %
Боль в суставах при движении	100	100	0	92,6	77,8	-14,8
Боль в суставах в покое	50	50	0	58,6	34,5*	-24,1^
Боль в суставах при пальпации	83,3	83,3	0	79,3	58,6	-20,7^
Мышечные боли	66,7	50	-16,7	51,6	6,9*	-44,7^
Астеновегетативные проявления	50	50	0	44,8	34,5	-10,3
Примечание: * - достоверность различия в группе р<0,05;^ - достоверность различия между группами;*** - разница частоты выявления симптома до и после лечения.
Таблица 3.Динамика низкоамплитудных показателей электромиографии у больных остеоартрозом в процессе лечения
Группы	Показатель	Амплитуда (мкВ)
Стопа	Голень
I (n=18)	До лечения После лечения	46,2±6,7	52,2±5,0
60,0±8,6	58,3±3,7
II (n=35)	До лечения После лечения	58,3±3,7	59,3±5,2
212,0±50,0**^	147±29,5^
Примечание: ** - достоверность различий до и после лечения (р<0,01) ^ - достоверность различий между группами (р<0,05).

Способ лечения больных остеоартрозом в сочетании с плоскостопием путем комплексного воздействия бальнео-, пелоидо-, КВЧ-терапии, назначаемых ежедневно, и одновременного ношения супинаторов, отличающийся тем, что опорный элемент супинаторов выполнен в виде дугообразно изогнутой в сагиттальной плоскости пластины из никелида титана, при этом пластина расчленена на продольные фрагменты, концы которых отогнуты в направлении, противоположном направлению изгиба, в качестве бальнеотерапии используют общие хлоридные натриевые ванны концентрацией 30-40 г/л, температурой 36-37°С, длительностью 10-12 мин, на курс 8-10 процедур, КВЧ-терапию осуществляют посредством воздействия на биологически активные точки с частотой 40-43 ГГц, длительностью воздействия на одну биологически активную точку 4-5 мин, общее время процедуры 20-40 мин, на курс 10 процедур, причем при остеоартрозе тазобедренных суставов воздействуют на G-29, G-30, при остеоартрозе коленных суставов воздействуют на М-34, М-35, Le-7, Le-8, дополнительно больным осуществляют воздействие на биологически активные точки G-41, 3Е-5, в качестве пелоидотерапии используют аппликации торфа температурой 40-42°С на пораженные суставы и соответствующие им рефлексогенные зоны позвоночника, не более 2-4 крупных суставов за одну процедуру, длительностью 20-30 мин, на курс 8-10 процедур.