Способ лечения больных бронхиальной астмой

Способ лечения больных бронхиальной астмой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и курортологии.

Известно, что при бронхиальной астме в патологический процесс вовлекаются не только нижние дыхательные пути, но и верхние, кожа, органы пищеварения. Последние, по данным различных авторов [1, 2, 3, 4], поражаются в 60-100% случаев, затрудняя лечение астмы, способствуя хронизации воспаления и нередко являясь триггерами приступов удушья [5]. Вышеуказанное требует при лечении бронхиальной астмы параллельно лечить органы желудочно-кишечного тракта [6]. С этой целью предлагается назначение различных медикаментозных средств: ингибиторов протоновой помпы, гастропротекторов [7], средств, корригирующих моторную функцию желудочно-кишечного тракта [8]. Недостатком предлагаемого подхода является существенное увеличение медикаментозной нагрузки на больного (на 2-3 препарата), так как большинство современных препаратов имеют узкоспециализированное действие. Кроме того, существенно увеличивается и так высокая стоимость лечения этих пациентов.

Известен способ лечения поражений гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой путем назначения пациентам на 14 дней перорально системных глюкокортикостероидов в дозе 10-15 мг/сутки после 7-дневного курса антихеликобактерной эрадикационной терапии: кларитромицин, омез, метронидазол и на фоне приемаантисекреторных препаратов [9].

Недостатки способа

1. Рост медикаментозной нагрузки.

2. Использование системных кортикостероидов, «уход» от которых был целью разработки ингаляционных кортикостероидов. Даже в небольших дозах, как это предложено в указанном способе, они могут оказать на больного системное негативное действие. Кроме того, имеются указания [10] на возможность усиления явлений гастроэзофагеального рефлюкса при приеме больными бронхиальной астмой пероральных кортикостероидов и метилксантинов.

Также известен способ использования физических факторов при лечении сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения. При этом в условиях санатория больные получали спелеотерапию, грязевые аппликации на грудную клетку, мониторное очищение кишечника (5 процедур), промывание кишечника минеральной водой (5 процедур) на фоне базисной медикаментозной терапии [11].

Недостатки способа

1. Недостаточный клинический эффект в виде сохранения больших колебаний пиковой скорости выдоха в течение суток.

2. Возможность осуществления только в условиях курорта, так как промывания кишечника требуют наличия большого объема минеральной воды.

3. Эндоэкологическое многоразовое очищение кишечника, модное последние годы, способствует вымыванию не только патогенной, но нормальной микрофлоры, что может приводить к дисбактериозу либо усугублять уже имеющийся, а также нарушать процессы пристеночного всасывания.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение клинического эффекта, доступность, исключение побочных эффектов.

Поставленная задача достигается путем назначения лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, ингаляций минеральных вод, аппликаций торфа и воздействия низкочастотного бегущего магнитного поля, причем аппликации торфа осуществляют в утренние часы поочередно: один день на заднюю поверхность грудной клетки при температуре +38+40°С, второй день - на область эпигастрия, правого и левого подреберий при температуре +35+36°С, время воздействия составляет 20-30 минут, на курс 7-8 воздействий на каждую зону, воздействия низкочастотного бегущего магнитного поля с напряженностью 30 мТл осуществляют ежедневно, два раза в день, утром - на область эпигастрия и подреберий в течение 14-15 минут, днем - на воротниковую и подлопаточную области в течение 5-7 минут на каждую область, курс лечения составляет 12-14 дней.

Индивидуализация экспозиции магнитопроцедуры осуществляется по реакциям адаптации Л.Х.Гаркави, поддерживая у больных на протяжении всего лечебного курса реакцию спокойной активации. Для этого после 1, 5 и 10 магнитопроцедур определяется процентное содержание в периферической крови лимфоцитов. Если оно соответствует 29-34%, то продолжительность процедур не изменяется, если менее 29%, то время воздействия умножается на коэффициент 1,2, если более 35% - делится на этот же коэффициент.

В качестве примера приводим выписки из историй болезни двух пациентов, пролеченных в соответствии с заявляемым способом.

Клинические примеры

Пример 1.

Больная Н-ва И.В., 37 лет, и.б. №248, срок лечения 27.01.2004 - 16.02.2004.

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, легкое течение, BH₁, CA₀.

При поступлении развернутых приступов астмы не было, однако отмечала умеренно выраженное затруднение дыхания экспираторного типа, особенно на морозе, небольшой кашель, одышку при выраженной физической нагрузке, больную также беспокоили боли в эпигастрии после еды, частая изжога, метеоризм. Сальбутамолом пользовалась 1-2 раза в день. Диагностирована аллергия на домашнюю пыль и шерсть животных. Обострения болезни 1-2 раза в год. Болеет около 5 лет.

Назначено лечение: респираторная гимнастика ежедневно, ручной массаж грудной клетки через день, ингаляции минеральной воды ежедневно, аппликации торфа температурой +40°С на спину и +36°С - на эпигастрии и подреберья, чередуя по дням с экспозицией 20-30 минут на курс по 8 аппликаций каждой локализации, бегущее низкочастотное магнитное поле от аппарата «Алмаг», 30 мТл, в первую половину дня - на область эпигастрия и подреберий, во вторую - на воротниковую и подлопаточные области по 8 минут на каждую, всего №14. Назначенное лечение больная переносила хорошо. К 4-5 дням лечения больная отметила улучшение общего самочувствия, уменьшение затрудненного дыхания и кашля. Больную в этот период стали реже беспокоить изжога и метеоризм. Судя по содержанию в крови лимфоцитов (43%), была диагностирована реакция повышенной активации и скорректирована продолжительность магнитного воздействия: 12,5 минут на эпигастрий и по 6,5 минут - на воротниковую и подлопаточную области.

По завершению лечения затрудненное дыхание и кашель очень незначительны, отпала потребность в сальбутамоле. Пиковая скорость выдоха возросла на 8,3%, суточная вариабельность этого показателя - 3%. Спирографические данные свидетельствовали о нормализации бронхиальной проходимости.

Данные спирографии

Показатели	До лечения	После лечения
ЖЕЛ,%	108	124
ФЖЕЛ, %	100	114
ОФВ1, %	80	105
ПСВ, %	70	98
МОС25, %	45	63
MOC50, %	44	58
СОС25-75, %	43	59
ВН	I	0

Клинико-биохимические показатели до и после лечения свидетельствовали об отсутствии признаков активного воспаления.

Со стороны пищеварительного тракта после лечения: не беспокоил метеоризм и изжога, значительно реже и менее выражены боли в эпигастрии.

Данные эндоскопии

Показатели	До лечения	После лечения
Пищевод: отечность, баллы	2	1
гиперемия, баллы	-	-
Желудок: отечность, баллы	2	1
гиперемия, баллы	2	1
слизь	++	+
ЛДПК: отечность	2	1
гиперемия	2	1
пристеночная желчь	++	+

По совокупности клинических и параклинических данных результат лечения оценен как «улучшение» (2,2 балла).

Пример 2.

Больная Л-ва Н.П., 53 года, и.б. №749, срок лечения 24.03.2004-14.04.2004. Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение, гормонозависимая, BH_I, CA_I.

При поступлении развернутых приступов удушья нет. Однако беспокоит умеренно выраженное затруднение дыхания экспираторного характера. Однако при физической нагрузке небольшой кашель. Получает 1 табл./сутки полькортолона, 2 инг./сутки симбикорта, 3-4 инг./сут. беротека. Больна более 30 лет. Последние 5-6 лет получает системные кортикостероиды. На этом фоне обострения 1-2 раза в год, в период которых дозировка гормонов увеличивается.

Со стороны пищеварения беспокоят постоянная изжога после еды, склонность к поносам.

Назначено лечение: лечебная гимнастика, ручной массаж грудной клетки, ингаляции 6,8% хлорида натрия, аппликации торфа Т +38°С 20-30 минут на спину и +35°С 20-30 минут на эпигастрий и подреберья (чередуя по дням), по 7 процедур на каждую зону. БеМП (аппарат «Алмаг») 2 раза в день: утром - на область эпигастрия, 15 минут после обеда - на область воротника и подлопаток по 7 на каждую область. Напряженность магнитного поля 30 мТл. Продолжительность курса - 15 процедур.

Больная хорошо переносила назначенное лечение. В соответствии с реакцией повышенной адаптации, возникшей после 5 процедуры, экспозиция магнитного воздействия снижена до 12,5 и 5 минут на каждую зону.

К моменту завершения лечения удушье полностью купировано, потребности в бронхолитиках короткого действия нет (начиная с 6 процедуры), кашель не беспокоит, одышка уменьшилась. Со стороны органов пищеварения отмечено исчезновение изжоги.

За время лечения суточная доза полькортолона была снижена в середине курса до ¾ таблетки, к концу - до ½ таблетки.

Динамика показателей спирографии

Показатели	До лечения	После лечения
ЖЕЛ, %	81	94
ФЖЕЛ, %	78	88
ОФВ1, %	69	94
ПСВ, %	70	96
МОС25, %	28	40
МОС50, %	31	41
СОС25-75, %	29	45
Суточные колебания ПСВ, %	25	12
ВН	II	0

Динамика клинико-биохимических показателей крови

Показатели	До лечения	После лечения
СОЭ, мм/час	10	9
Эозинофилы, %	4	3
Сиаловые кислоты	2,64	2,53
Серомукоиды	256	200
Церулоплазмин	421	398
Лизоцим, %	37	32

Динамика данных фиброгастродуоденоскопии

Показатели	До лечения	После лечения
Пищевод: отечность, баллы	2	0,5
гиперемия, баллы	0	0
Желудок: отечность, баллы	2	1
гиперемия, баллы	2	0
слизь	+++	+
ЛДПК: отечность	2	1
гиперемия	2	1

По совокупности клинических и параклинических данных результат лечения оценен как «улучшение» (2,8 балла), достигнуто контролируемое течение астмы при параллельной положительной динамике со стороны органов пищеварения.

Клиническое исследование выполнено на 27 больных бронхиальной астмой (атопической, инфекционно-зависимой, смешанной) преимущественно средней тяжести. Средний возраст больных 40,8±1,7 года, продолжительность болезни колебалась от 2 до 20 лет. Оценка результатов лечения осуществлялась на основании анализа динамики клинических проявлений, спирографии и пикфлоуметрии, клинического, биохимического и иммунологического анализов крови, фиброгастродуоденоскопического исследования.

До начала лечения приступы удушья (дневные и ночные) беспокоили 29,6% обследованных. У 96,3% наблюдалось экспираторное затруднение дыхания, у 74,1% - кашель, 92% пользовались бронхолитиками, чаще - короткого действия. Пиковая скорость выдоха (по пикфлоуметрии) составляла в среднем по группе обследованных 355,7 мл/сек, а суточные колебания в 30% случаев превышали 20%, колеблясь от 24 до 40%. При этом жалобы на органы пищеварения (изжога, отрыжка) были лишь у 1/5-1/6 части больных. Однако проведенное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварения выявило наличие существенных нарушений. Так, почти у всех больных наблюдалась отечность слизистой: пищевода - в 93,7% случаев, желудка - в 100%, двенадцатиперстной кишки - в 83,9%. Гиперемия имела место в пищеводе в 12,9%, желудке - 67,7% и двенадцатиперстной кишке - в 54,8% случаев. Кроме того, у 3,2% обследованных диагностировался гастроэзофагеальный, а в 25,8% - дуоденогастральный рефлюкс. Эрозии желудка наблюдались в 3,2% случаев, дуоденум - в 6,4%. Бульбостаз имел место в 12,9% случаев. Таким образом, обследованные пациенты имели признаки воспаления, нарушения моторики и реже трофики в верхних отделах пищеварительной системы.

Проведенное в соответствии с заявляемым способом лечение соответствовало существенному уменьшению клинических проявлений астмы. Так, частота приступов удушья сократилась в 8 раз (с 29,6 до 3,7%). Затрудненное дыхание выявлялось на 22,2% реже (у 74,1% больных против 96,3% до лечения), кашель - на 33,4% реже (у 40,7% против 74,1%). У тех больных, у которых симптоматика сохранялась, отличалось существенное уменьшение ее выраженности (таблица 1).

Таблица 1Динамика выраженности основных клинических проявлений астмы при лечении по заявляемому способу в баллах (n=27)
Клинический признак	До лечения (M1+m1)	После лечения (М2+m2)	Р
Среднее количество приступов удушья за сутки по группе	0,72±0,19	0,04±0,06	<0,01
Выраженность затрудненного дыхания	2,0±0,14	0,94±0,03	<0,01
Выраженность кашля	1,13±0,14	0,48±0,09	<0,01
Потребность в бронхолитиках (в баллах)	3,44±0,5	0,76±2	<0,01
Пиковая скорость выдоха (в мл/сек)	355,7±21,2	434,1±22,2	<0,05
Суточные колебания показателей пикфлоуметрии (в %)	14,2±2,8	4,2±1,03	<0,01

где выраженность симптомов астмы оценивалась по трехбалльной шкале;

прием бронхолитиков: 1 вдох сальбутамола, вентолина - 1 балл; беротека, беродуала, таблитированных бронхолитиков - 2 балла; суточные колебания пикфлоуметрии - различие (в %) между утренним и вечерним измерением.

После проведенного лечения не было ни одного случая сохранения суточного колебания пикфлоуметрических данных более 20%, что свидетельствовало о переходе астмы на новый уровень - контролируемое течение. Количество больных, имеющих потребность в бронхолитиках короткого действия, уменьшилось на 56% (с 92% до 36%, в 2,6 раза), а среднее количество их употребления на 1 больного в группе в - 4,5 раза.

Жалобы на органы пищеварения у всех больных либо были купированы, либо существенно снижена их выраженность.

Лечение по заявляемому способу оказывало достаточно выраженное противовоспалительное действие, о чем свидетельствовала благоприятная динамика показателей крови, отражающая активность воспаления (таблица 2).

Таблица 2Динамика исходно измененных показателей крови при лечении по заявляемому способу (n=27)
Показатели	Исходный уровень	До лечения (M1+m1)	После лечения (М2+m2)
Эозинофилы (%)	Повышенный	9,0±0,8	7,3±1,4
Лимфоциты (%)	Повышенный	44,0±1,9	35,8±1,5*
Серомукоиды	Повышенный	241,0±6,06	181,0±32,1
Сиаловые кислоты	Повышенный	2,67±0,04	2,43±0,1*
Каталаза	Повышенный	45,3±2,6	33,3±2,7*
Церулоплазмин	Повышенный	422,2±3,8	399,1±13,0
НСТ-спонтанный (%)	Повышенный	31,9±1,4	32,3±4,2
Т-лимфоциты (%)	Сниженный	34,3±2,1	37,5±2,1
В-лимфоциты (%)	Повышенный	36,7±1,3	24,1±2,4*
Лизоцим (%)	Повышенный	35,3±0,7	31,9±0,89*
ЦИК (у.е.)	Повышенный	106,2±6,2	86,8±6,7*
Jg А (г/л)	Сниженный	1,41±0,2	1,7±0,5
Jg А (г/л)	Повышенный	3,4±0,2	2,8±0,3*
Jg M (г/л)	Повышенный	2,44±0,1	2,55±0,4
Jg G (г/л)	Повышенный	18,2±0,5	17,6±2,6
где: * - Р<0,05.

В целом по группе количество больных без признаков активного воспаления увеличилось после лечения по заявляемому способу в 2,6 раза (с 18,5% до 48,1%), а количество пациентов с выраженной активностью - сократилось в 2 раза (с 22,3% до 11,2%).

Доказательством улучшения бронхиальной проходимости в результате использования заявляемого метода служил рост спирографических показателей, отражающих этот процесс (таблица 3).

Таблица 3Динамика исходно измененных показателей ФВД при лечении по заявляемому способу (n=27)
Показатели	До лечения (M1+m1)	После лечения(М2+m2)
ЖЕЛ (%)	67,9±5,73	87,0±8,8
ФЖЕЛ (%)	59,6±5,8	82,4±10,2*
ОФВ1 (%)	60,3±4,0	75,4±7,0*
ПСВ (%)	59,9±4,2	7б,4±4,9*
МОС-25 (%)	29,2±3,4	40,5±5,6*
МОС-50 (%)	30,5±3,4	38,4±4,3
СОС25-75 (%)	30,3±3,б	37,6±4,3
где: * - Р<0,05.

После лечения по заявляемому способу количество больных без нарушений вентиляции возросло на 22,3% (с 37% до 59,3%), а количество пациентов с выраженными и резкими нарушениями сократилось в 2,7 раза (с 40,8% до 14,8%).

Эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта выявило снижение частоты выявляемости отечности слизистой пищевода в 1,8 раза (47,4% против 83,9%), гиперемии - в 12 раз (0% против 12,9% до лечения). Купирование гастроэзофагеального рефлюкса и снижение частоты дуоденогастрального рефлюкса на 15,3% (с 25,8% до 10,5%). У всех больных были «закрыты» эрозии как в желудке, так и в дуоденуме (до лечения у 3,2% и 6,5% больных соответственно).

Оценка эндоскопических нарушений в баллах свидетельствовала о наличии существенной позитивной динамики выраженности имеющихся нарушений (таблица 4).

Таблица 4Динамика эндоскопических показателей желудочно-кишечного тракта, характеризующих выраженность воспалительного процесса (в баллах) при лечении по заявляемому способу
Признак	Локализация
	Пищевод	Желудок	Луковица двенадцатиперстной кишки
Отечность д/л	1,39±0,128	1,87±0,0086	1,55±0,085
п/л	0,47±0,124***	1,08±0,0093*	1,1±0,124*
Гиперемия д/л	0,26±0,128	1,16±0,085	0,94±0,085
п/л	0**	0,63±0,124*	0,63±0,124**
где * - Р<0,05; ** - Р<0,02; *** - Р<0,01; данные до лечения M±m1; данные после лечения M2±m2

Судя по данным эндоскопии, заявленный способ оказывал на слизистую пищеварительного тракта противовоспалительное, трофическое действие, способствовал улучшению моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Комплексная оценка динамики клинических, спирографических, биохимических, иммунологических и эндоскопических данных позволила говорить о позитивных результатах лечения по заявляемому способу в 92,6% наблюдений при среднем балле эффективности 2,12±0,10. при этом 3 больных (11,1%) закончили лечение со значительным улучшением; 12 (44,4%) - с улучшением; 10 (37,1%) - незначительным улучшением, 2 (7,4%) - без перемен.

Таблица 5Сравнительные эффекты заявляемого способа и прототипа
Показатели	Заявляемый способ	Прототип
Купирование приступов астмы	+	+
Уменьшение кашля, удушья	+	+
Прирост пиковой скорости выдоха	27,5%	30%
Суточная вариабельность пиковой скорости выдоха более 20%	нет	сохраняется
Возможность осуществления способа во внекурортных условиях	+	-
Вероятность возникновения нарушения микробиоциноза кишечника и пристеночного всасывания	-	+

Таким образом, заявляемый способ позволяет впервые добиться перевода болезни на контролируемое течение, может быть использован не только в условиях курорта, но и в стационарах и амбулаториях, не может вызвать негативный побочный эффект со стороны кишечника.

Заявляемый способ предложен с целью повышения качества восстановительного лечения больных бронхиальной астмой за счет параллельного воздействия на органы дыхания и пищеварения без увеличения медикаментозной нагрузки на больного. Метод осуществляется на фоне ингаляций минеральных вод, ручного массажа грудной клетки, лечебной физкультуры и ранее назначенной медикаментозной базисной терапии.

При разработке заявляемого способа выбор температурных параметров грязелечения был обусловлен:

на спину - +38+40°С - доказанным нами выраженным противовоспалительным и иммунокорригирующим действием относительно органов дыхания такого температурного режима;

на эпигастрий и подреберья - +35+36°С - выявленной возможностью усиления рефлюкса при назначении на эту зону аппликации с более высокой температурой, наличием благоприятного действия на иммунное воспаление прохладных грязей.

Выбор бегущего магнитного поля был обусловлен улучшением под его воздействием бронхиальной проходимости у больных обструктивным бронхитом, а также лечебными эффектами магнитотерапии: противовоспалительным, противоотечным.

Список литературы

1. Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Поздняков Р.А., Плеханова Е.В., Васильева С.А. Частота поражений гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме / Матер. 11 национ. конгресса по болезням орг. дыхания. М., 2001. - 148. - с.60.

2. Чернявская Г.М. Поражение гастродуоденальной системы при бронхиальной астме (клинические и патоморфологические аспекты) / Автореф. докт. дис. - Томск, 2004. - 57 с.

3. Чамсутдинов Н.У., Абусуев А.А., Атаев М.-Р.Г. Состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у больных бронхиальной астмой / Матер. 12 нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - V.33. - с.32.

4. Даниляк И.Г., Найманн Ю.И., Колосова К.Ю. Гастроэзофагеальный рефлюкс и патология органов дыхания / Клиническая геронтология, 2004. - 4. - с.27-31.

5. Маев И.В., Бусарова Г.А., Самсонов А.А., Никушкина И.Н., Агапова Н.Р. Роль рН-метрии в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса при бронхиальной астме / Матер. 11 нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - V.74. - C.42.

6. Загидуллин Ш.З., Галимов О.В., Дмитриев Д.М., Галимова B.C., Нуртдинов М.А. Пути улучшения лечения больных с заболеваниями легких / Мат. 11 нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - V.36. - с.32.

7. Чамсутдинов Н.У., Абусуев А.А., Атаев М.-Р.Г. Лечение эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой / Матер. 12 нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М, 2002. - IV.34. - c.32.

8. Кучеренко А.Д., Петров В.П., Костюк И.П. Импедансометрия и 24-часовая рН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта у больных хроническими заболеваниями органов дыхания / Мат. 12 нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - IV.15. - с.27.

9. Способ лечения эрозивных поражений гастродуоденальной зоны, резистентных к обычной терапии, у больных бронхиальной астмой / Патент на изобретение RU №2215530 С1. опубл. 10.11.03 Бюл. №31.

10. Киреева Т.В., Тельнов В.Л. Ночная астма и рефлюкс / Мат. 11 нац. конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001.- V.43. - с.34.

11. Талапов И.В., Караулов А.О., Кокарев Ю.С., Иванова Н.В., Семенова И.В., Жигунова Е.К. Физические методы лечения при сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения / Мат. III научно-практ. конф. «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России. - Сочи, Дагомыс, 2002. - с.61-62.

Способ лечения больных бронхиальной астмой путем назначения лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, ингаляций минеральных вод, аппликаций торфа и воздействия низкочастотного бегущего магнитного поля, отличающийся тем, что аппликации торфа осуществляют в утренние часы поочередно: один день - на заднюю поверхность грудной клетки при температуре +38+40°С, второй день - на область эпигастрия, правого и левого подреберий при температуре +35+36°С, время воздействия составляет 20-30 мин, на курс 7-8 воздействий на каждую зону, воздействия низкочастотного бегущего магнитного поля с напряженностью 30 мТл осуществляют ежедневно, два раза в день, утром - на область эпигастрия и подреберий в течение 14-15 мин, днем - на воротниковую и подлопаточную области в течение 5-7 мин на каждую область, курс лечения составляет 12-14 дней.