Способ дифференциальной диагностики депрессии и терапевтически резистентной депрессии в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы

Способ дифференциальной диагностики депрессии и терапевтически резистентной депрессии в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии и неврологии. Депрессия - одно из наиболее распространенных расстройств в психиатрической и в соматической практике. Более трети больных депрессиями обнаруживают резистентность к тимоаналептической терапии, чем обусловлена необходимость выявления способов своевременной и точной предикции рефрактерности депрессии к терапии для формирования адекватной терапевтической стратегии. Актуальность изучения диагностики депрессивных состояний, обусловленных черепно-мозговыми травмами, определяется ростом числа обусловленных ими психических расстройств среди населения России. В настоящее время в связи с экологическими, технологическими и социальными факторами частота черепно-мозговых травм в популяции значительно возросла, определяя значительные экономические потери в связи с нетрудоспособностью и инвалидизацией. По современным данным, до 80% черепно-мозговых травм составляет легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ), включающая сотрясения головного мозга и ушибы головного мозга легкой степени. ЛЧМТ определяет развитие морфологических изменений в головном мозге и формирование органических непсихотических расстройств. При этом у 10% перенесших ЛЧМТ в отдаленном посттравматическом периоде полной редукции психопатологической симптоматики не происходит, а астеническая, тревожно-депрессивная и депрессивная симптоматика обретает затяжной, персистирующий характер. Для большинства больных, перенесших ЛЧМТ, кроме собственно депрессивной симптоматики свойственны аффективная лабильность, эксплозивность, дисфорический оттенок настроения, быстрая истощаемость, придающие депрессии атипичный характер, специфическую органическую окраску и резистентность к терапии, зачастую оцениваемую ретроспективно, после безрезультатного и осложненного побочными эффектами лечения.

В качестве прототипа предлагаемого изобретения заявители предлагают клинический способ диагностики терапевтически резистентной депрессии по шкале Гамильтона //Автореферат на соискание уч. ст. к.м.н. Покровский Д.Г. - Терапевтически резистентные депрессии и нарушения обмена фосфолипидов. - Тверь, 1999. - 25 с.//.

Определяют выраженность депрессии, по шкале Гамильтона подсчитывают сумму баллов. Депрессия считают резистентной, если в течение двух последовательных курсов адекватной монотерапии фармакологически различными (по химической структуре и биохимическому действию) антидепрессантами через 6-8 недель отмечают отсутствие или недостаточность клинического эффекта. В этот период снова проводят оценку депрессивного состояния по шкале Гамильтона и при снижении количества баллов менее 50% от исходного уровня квалифицируют депрессию как терапевтически резистентную. Адекватная терапия депрессии при органическом непсихотическом расстройстве включает патогенетическую соматическую и симптоматическую психофармакотерапию, включающую назначение антидепрессанта в соответствии с клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности. Применение соответствующего диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии за две недели до максимальных или с парентеральным введением и соблюдением сроков длительности курса не менее 3-4 недель. Данный клинический способ диагностики стандартизирует группу резистентных к тимоаналептической терапии депрессивных больных, а также предлагает практическому врачу последовательность действий и обеспечивает преемственность в лечении больного.

Недостатки прототипа, на взгляд авторов, следующие:

1. Способ субъективен, во многом зависит от уровня подготовки специалиста.

2. Не позволяет диагностировать интимные нейробиохимические механизмы резистентности депрессии в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы к терапии.

3. Предполагает необходимость длительных временных затрат.

Авторы предлагают способ дифференциальной диагностики депрессии и терапевтически резистентной депрессии в отдаленном периоде ЛЧМТ. Целью заявляемого способа является определение значимых дифференциально диагностических иммунологических и биохимических показателей депрессий и терапевтически резистентных депрессий в отдаленном периоде ЛЧМТ. Поставленную цель достигают путем реализации существенных признаков предлагаемого способа, а именно: выясняют актуальный анамнез (ЛЧМТ, выраженность по шкале депрессий Глазго (ШКГ)), определяют выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (21 вопрос); подсчитывают лейкоцитарную формулу общего анализа крови и определяют значения моноцитоза и лимфоцитоза; определяют средние показатели поглощения (в %) инфракрасного спектра цельной крови в диапазонах 3085-2832 см^-1, 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1 (табл.1).

Осуществляют способ следующим образом. Клиническую оценку состояния производят, учитывая актуальный анамнез: наличие данных о факте черепно-мозговой травмы, ее выраженности по ШКГ 12-14 баллов, проводимом в посткоммоционном периоде в течение года и более соматическом и антидепрессантном лечении. У пациентов с депрессивным состоянием, не обнаруживших значимого улучшения состояния, используют основные критерии МКБ-10: наличие повреждения головного мозга, с которым связывается психическое расстройство; связь по времени возникновения психического и церебрального страдания; наступление улучшения психического состояния после редукции предполагаемого церебрального заболевания; и дополнительный критерий: отсутствие данных о возможной иной причине психического расстройства. Определяют выраженность депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона (21 вопрос), рассчитывают средний показатель, который у больных депрессией и ТРД в отдаленном периоде легкой ЧМТ составляет в среднем 22,1±2,3 балла.

С целью выявления иммунологических маркеров ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ у 90 пациентов подсчитывают лейкоцитарную формулу общего клинического анализа крови. Материалом для общего клинического анализа крови является цельная капиллярная кровь. Приготовленный мазок фиксируют метиловым спиртом 5 мин, после чего окрашивают по Романовскому-Гимзе. Краска стандартная, имеет в своем составе азур II, водорастворимый желтый эозин, метиловый спирт и глицерин. Рабочий раствор краски готовят путем разведения 3 капель готовой краски 1,0 мл дистиллированной воды. Продолжительность окраски 40 минут. Окрашенные мазки изучают под микроскопом с иммерсионной системой (окуляр 10, объектив 90). Для подсчета лейкоцитарной формулы пользуются 11-клавишным счетчиком, фиксирующим количества каждого вида лейкоцитов в процентах.

Было обследовано 90 больных с депрессивным состоянием, в возрасте от 19 до 48 лет, средний возраст 32±3,6 года. В анамнезе, год и более назад, отмечены ЛЧМТ, показатели по ШКГ 12-14 баллов. Клинические параметры соответствовали критериям МКБ-10, на момент обследования выраженность депрессии по шкале Гамильтона у всех пациентов составила 22,1±2,3 балла. Контроль составила группа из 30 практически здоровых лиц, сопоставимая по полу и возрасту.

В группе больных депрессией, в дальнейшем обнаруживших положительный отклик на терапию, 60 пациентов (респондеры), подсчет лейкоцитарной формулы не выявляет значимых отличий среднестатистических показателей моноцитоза и лимфоцитоза от показателей контрольной группы.

В группе больных ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ 30 пациентов (нонреспондеры) выявляют среднестатистические показатели моноцитоза более 5% и лимфоцитоза более 25%.

Выявленные показатели свидетельствуют о дефектах клеточного и фагоцитарного звеньев иммунной системы, что подтверждает неоднородность и многоуровневость нейробиохимических механизмов формирования резистентности депрессии к терапии.

Способ дифференциальной диагностики депрессии и ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ включает спектроскопию цельной капиллярной крови на АПК "Икар" 9/1 (патент №2137126 от 10.09.1999 г., сертификационный №5745), по 9 оптическим каналам (длины волн от 3500 до 930 см^-1: 1 - 3500-3200 см^-1; 2 - 3085-2832 см^-1; 3 - 2120-1880 см^-1; 4 - 1710-1610 см^-1; 5 - 1600-1535 см^-1; 6 - 1543-1425 см^-1; 7 - 1430-1210 см^-1; 8 - 1127-1057 см^-1; 9 - 1067-930 см^-1), в течение 30 с. Материал для ИКС - цельная капиллярная кровь, объемом 0,1 мл, дозированной пипеткой помещается в оригинальную кювету и подвергается спектрофотометрированию. Прибор фиксирует процент пропускания оптической среды, являющейся величиной, обратно пропорциональной экстинкции раствора. Выходной информацией является показатель поглощения (в %) инфракрасного спектра излучения в любом из заданных интервалов спектра в течение 30 с. Данные, полученные при исследовании крови в инфракрасном спектроанализаторе "Икар" 9/1, обрабатывают по стандартным статистическим методикам и рассчитывают среднестатистические показатели. При этом наиболее диагностически значимыми оказались среднестатистические показатели поглощения инфракрасного спектра в диапазоне 3085-2832 см^-1, 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1. В норме они составляют для диапазона 3085-2832 см^-1 - 25,6±0,6%, для диапазона 1543-1425 см^-1 - 29,1±1,1%, для диапазона 1087-963 см^-1 - 25,8±1,9% (табл.1).

У пациентов с депрессией, респондеров, среднестатистические показатели поглощения инфракрасного спектра составили в диапазоне 3085-2832 см^-1 - 40,2±2,0%, в диапазоне 1543-1425 см^-1 - 38,0±3,2%, в диапазоне 1087-963 см^-1 - 43,1±1,9%, различия с нормой значимы, р<0,05; среднестатистические показатели в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 значимо, р<0,05, отличаются от среднестатистических показателей при ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ (табл.1).

У больных ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ, нонреспондеров, среднестатистические показатели поглощения инфракрасного спектра составили в диапазоне 3085-2832 см^-1 - 49,5±2,6%, в диапазоне 1543-1425 см^-1 - 54,4±3,2%, в диапазоне 1087-963 см^-1 - 47,8±2,8% различия с нормой значимы, р<0,001 (табл.1).

Таблица 1Изменения инфракрасного спектра цельной крови по показателю поглощения у больных депрессией и терапевтически резистентной депрессией в отдаленном периоде ЛЧМТ (в %, М±m), и показателей иммунитета у больных ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ.
Границы диапазонов спектральной области, см-1	Средние показатели поглощения в норме	Средние показатели при депрессии в отдаленном периоде ЛЧМТ, респондеры	Средние показатели при ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ, нонреспондеры	Компоненты, определяемые ИКС в крови	Показатели иммунитета при ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ
3085-2832	25,6±0,6	40,2±2,0*^	49,5±2,6**	фосфолипиды, эфиры холестерина, триглицериды	Содержание лимфоцитов более 25%*	Содержание моноцитов более 5%*
1543-1425	29,1±1,1	38,0±3,2*^	54,4±3,2**	метиленовые и метиловые группы, содержащиеся во всех компонентах мембран, СФМ, ФХ
1087-963	25,8±1,9	43,1±1,9*	47,8±2,8**	Фосфатиды, ФЭА, ФС
Примечание: *- различия с нормой значимы, р<0,05; ^ - различия с ТРД значимы, р<0,05; ** - различия с нормой значимы, р<0,001

Диагностика терапевтически резистентной депрессии с использованием ИКС крови больных основана на обнаружении высоких показателей поглощения инфракрасного излучения на каналах, где тестируются химические связи, характерные для фосфолипидов и практически всех компонентов биологических мембран. Значительное повышение коэффициентов поглощения инфракрасного излучения крови больных указывает на повышение концентрации в крови сфингомиелинов, фосфатидилсеринов и других фосфолипидных фракций. Обнаруженное при ИКС повышение концентрации сфингомиелинов и других фракций фосфолипидов в крови у больных депрессией и ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ связано с выраженным повреждением клеточных мембран. Известно, что фосфолипиды являются основным структурно-функциональным компонентом биологических мембран, принимают непосредственное участие в процессах трансмембранного переноса всех метаболитов, участвуют в процессах возбудимости клетки, энергетическом их обмене, биосинтезе белка, а также выполняют роль вторичных мессенджеров. Кроме того, они выступают в качестве антиокислителей, предотвращающих превышающую норму степень свободного окисления биологически активных веществ, а также протектирующих патологическое воздействие перекисей на жизненно важные структуры организма. Важность этих моментов особенно очевидна, так как доказана интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при различных по генезу психических заболеваниях. При этом установлено, что хронический эмоциональный стресс, лежащий в основе депрессивного страдания, приводит к состоянию метаболической внутриклеточной гипоксии вследствие преобладания процессов гликолиза над окислительным фосфорилированием, то есть анаэробизма над тканевым дыханием. В этих условиях нарушается утилизация глюкозы (гликогена), что в свою очередь приводит к блокированию образования из аминоспирта сфингозида-церамида. При этом за счет активации специфических трансфераз образуется повышенное количество СМ, часть которого расходуется на увеличение синтеза ФЭ и ФС, что служит гиперлипогенетическим источником энергетического депо в условиях интрацеллюлярной гипоксии. Также следует принять во внимание взаимопревращения фосфатидилэтаноламина и фосфатидилсерина путем реакций декарбоксилирования последнего. Эта реакция протекает в митохондриальных мембранах, что подтверждает данные об исключительно важном значении аминосодержащих фосфолипидов в процессах окислительного фосфорилирования [Рэкер Э. Биоэнергетические механизмы: новые взгляды // Под ред. Скулачева В.П. - М., 1979. - 217 с.]. Таким образом, обнаруживаемое с помощью ИКС изменение оптической плотности крови больных депрессией и ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ в оптических интервалах, характерных для фосфолипидов и других компонентов биологических мембран, связано с характерными для депрессивных состояний гипоксическими процессами и как следствие выраженными изменениями биомембран. Вследствие вышесказанного выявленное значительное повышение коэффициентов поглощения инфракрасного излучения кровью больных депрессиями в отдаленном периоде ЛЧМТ в указанных диапазонах может быть использовано для дифференциальной диагностики депрессивных и терапевтически резистентных депрессивных состояний в отдаленном периоде ЛЧМТ.

На основании проведенных исследований установлено, что у всех обследованных пациентов выраженность депрессии по шкале Гамильтона составила в среднем 22,1±2,3 балла. У больных депрессией подсчет лейкоцитарной формулы не выявляет значимых отличий среднестатистических показателей моноцитоза и лимфоцитоза от показателей контрольной группы. В группе пациентов с ТРД выявлены среднестатистические показатели моноцитоза более 5% и лимфоцитоза более 25% (р<0,05).

У респондеров среднестатистические показатели поглощения (в %) инфракрасного спектра цельной крови в диапазонах 3085-2832 см^-1, 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1 составляют 40,2±2,0, 38,0±3,2 и 43,1±1,9 соответственно, отличия от нормы значимы, р>0,05. У нонреспондеров среднестатистические показатели поглощения (в %) инфракрасного спектра цельной крови в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 составляют 49,5±2,6 и 54,4±3,2 соответственно, значимо отличаются от показателей у респондеров (р<0,05); в диапазонах 3085-2832 см^-1, 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1 показатели значимо отличаются от нормы (р<0,001).

Преимущества данного способа дифференциальной диагностики депрессии и ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ:

1. Предлагаемый способ позволяет проводить дифференциальную диагностику депрессии и ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ.

2. Предлагаемый способ позволяет оценивать динамику сопряженных видов обмена веществ на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

3. При использовании в клинике позволяет обнаружить патобиохимические маркеры депрессии и патобиохимические и иммунологические маркеры ТРД в отдаленном периоде ЛЧМТ.

4. Применение заявленного метода делает возможным контроль на биохимическом и иммунологическом уровнях состояния пациента, объективизируя клиническую оценку состояния при мониторинге эффективности лечения.

5. Способ диагностики прост в применении, высоко надежен и пригоден для использования в клинических условиях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 1. Больной А, 36 лет. История болезни №203. Диагноз: Депрессивный синдром в отдаленном периоде ЛЧМТ. Заболевание связывается с имевшей место год назад черепно-мозговой травмой с посткоммоционными явлениями, 12 баллов по ШКГ. Получала соматическое и тимоаналептическое лечение. Клинически обнаруживает признаки умеренно-выраженного депрессивного эпизода, по шкале М. Гамильтона 24 балла. Проведен клинический анализ крови, выявлено лимфоцитов - 27% и моноцитов - 6%. Проба крови исследовалась ИКС в диапазонах 3085-2832 см^-1 - 51,0%, 1543-1425 см^-1 - 56,8%, 1087-963 см^-1 - 49,3%, что позволяет верифицировать терапевтически резистентную депрессию в отдаленном периоде ЛЧМТ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 2. Больная А, 21 год. История болезни №915. Диагноз: Депрессивный синдром в отдаленном периоде ЛЧМТ. Длительность депрессивной симптоматики 3 недели. Заболевание связывается с черепно-мозговой травмой с посткоммоционными явлениями, 13 баллов по ШКГ, перенесенной год назад. Клинически обнаруживает признаки легкого депрессивного эпизода, по шкале М. Гамильтона 21 балл. Проведен клинический анализ крови, выявлено лимфоцитов - 8% и моноцитов - 1%. Проба крови исследовалась ИКС в диапазонах 3085-2832 см^-1 - 41,5%, 1543-1425 см^-1 - 42,1%, 1087-963 см^-1 - 44,2%, что позволяет верифицировать депрессию в отдаленном периоде ЛЧМТ. Пациентка обнаружила отчетливый положительный ответ на соматическую и антидепрессантную фармакотерапию.

Способ дифференциальной диагностики депрессии и терапевтически резистентной депрессии в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы, включающий определение степени выраженности депрессии по шкале Гамильтона, отличающийся тем, что при выявлении выраженности депрессии по шкале Гамильтона (22,1±2,3) балла исследуют цельную капиллярную кровь на наличие моноцитоза и лимфоцитоза, определяют показатели поглощения инфракрасной спектроскопии крови в инфракрасном спектроанализаторе в течение 30 с в диапазонах 3085-2832 см^-1, 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1, рассчитывают средние показатели поглощения, и при значении средних показателей поглощения (40,2±2,0)%, (38,0±3,2)% и (43,1±1,9)% в диапазонах 3085-2832 см^-1 и 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1 соответственно и при нормальном содержании лимфоцитов и моноцитов диагностируют депрессию в отдаленном периоде легкой черепно-мозговой травмы, а при значении средних показателей поглощения (49,5±2,6)%, (54,4±3,2)% и (47,8±2,8)% в диапазонах 3085-2832 см^-1, 1543-1425 см^-1 и 1087-963 см^-1 соответственно в сочетании с моноцитозом >5% и лимфоцитозом >25% в лейкоцитарной формуле общего анализа крови диагностируют терапевтически резистентную депрессию в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.