Способ низведения левой половины ободочной кишки у пациентов с колостомой

Способ низведения левой половины ободочной кишки у пациентов с колостомой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. В связи с широким распространением колоректального рака и опухолей прямой кишки "низкой локализации" приходиться прибегать к выполнению операции наложения противоестественного заднего прохода, что представляет собой значительную медико-социальную проблему. При этом альтернативным способом лечения является выполнение операции Гартмана - формирование колостомы и культи прямой кишки. Иногда, в ряде случаев, с учетом клинико-рентгенологических данных возможно осуществить последующим этапом операцию, направленную на ликвидацию противоестественного заднего прохода, путем проведения реконструктивно-восстановительного вмешательства на ободочной кишке, операции ее низведения. Последняя способствует значительному решению медико-реабилитационной проблемы у колостомированных проблем и требует от хирургов интенсивных поисков ее разрешения.

Прототипом операции низведения левой половины ободочной кишки у больных с колостомой является операция низведения прямой кишки по Дюамелю. После нижней или парамедиальной лапаротомии сигмовидная кишка приподнимается и маркируется серо-серозными швами на уровне проксимальной линии резекции, потом нижняя часть сигмовидной кишки скелетируется вплоть до прямой кишки, а затем резецируется; обе культи закрываются двухрядным швом. Заднюю стенку культи прямой кишки тупо, указательным пальцем правой руки освобождают от передней поверхности крестца, не касаясь сосудистых и нервных стволов, проходящих в обеих латеральных связках прямой кишки. Затем операцию продолжают со стороны промежности, при этом скальпелем разрезают заднюю половину окружности анального отверстия по границе между кожей и слизистой. Заднюю стенку прямой кишки рассекают внутри кольца наружного сфинктера. Снизу подходят, соединяясь с образованной из брюшной полости ретроректальной полостью, заводят в нее корнцанг, которым захватывают и низводят проксимальную культю сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку следует низводить до тех пор, пока в анальном отверстии не появятся маркирующие серо-серозные швы. В этом месте сигмовидная кишка поперечно пересекается, а задняя половина ее окружности пришивается кетгутовыми швами к заднему краю области анального отверстия. Низведенную толстую кишку в брюшной полости укрепляют несколькими швами к культе прямой кишки и реконструируют над ней брюшину тазового дна.

Несколько дней спустя перегородка, состоящая из задней стенки прямой кишки и передней стенки толстой кишки, передавливается крепкими и длинными зажимами Кохера, так что конвергирующие концы инструментов контактируют друг с другом в верхней части перегородки. После того как раздавленный треугольный участок стенки кишки некротизируется, зажимы Кохера отпадают и образуется единая полость ампулы прямой кишки (И.Литтманн - "Брюшная хирургия" - издание третье - Будапешт - 1970 - с.385).

Однако вышеуказанный способ имеет ряд недостатков:

1. Способ дорогостоящий, поэтому широкое применение его в рядовых хирургических клиниках ограниченно и возможно лишь в высокоспециализированных колопроктологических центрах;

2. Второй этап операции Дюамеля достаточно сложен в исполнении и требует от хирургов специальной подготовки и оборудования операционной;

3. При низведении ободочной кишки по Дюамелю не всегда удается достигнуть достаточной длины трансплантата для низведения кишечной трубки;

4. Одним из частых и грозных осложнений описанного выше способа является ишемия стенки низведенной кишки с последующим возникновением обширной флегмоны промежности.

Авторы предлагают свой способ низведения левой половины ободочной кишки у колостомированных пациентов. Операцию начинают традиционно - производят нижнесрединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости и нисходящей части ободочной кишки, особенно колена кишки, участвующего в образовании колостомы. При этом обязательным условием является длина левой половины ободочной кишки, такая, чтобы соответствовала длине от колостомы до места перехода слизистой анального канала на кожу промежности. После этого начинают этап мобилизации ободочной кишки, участвующей в формировании колостомы. Причем важным моментом является сохранение сосудов, питающих стенку толстой кишки. Далее производят ланцетообразный разрез кожи до апоневроза поверхностной косой мышцы живота, в центре которого колостома. Через этот разрез колостома с кожным лоскутом вывихивается в брюшную полость, таким образом достигается мобильность участка ободочной кишки для последующего низведения. Рану на месте колостомы ушивают наглухо. Следующим этапом операции является формирование отверстия в куполе прямой кишки, которое осуществляется путем тупой или острой перфорации стенки кишки как со стороны анального канала (при помощи корнцанга), так и со стороны операционной зоны (при помощи скальпеля). Диаметр отверстия в куполе кишки должен обеспечивать свободное погружение в просвет прямой кишки лоскута кожи со стомой и низводящей части левой половины ободочной кишки, подлежащих низведению. Указанный этап операции достигается следующим образом - со стороны ануса в анальный канал и прямую кишку через перфорационное отверстие заводится корнцанг, после чего производят захват ланцетообразного кожного лоскута со стомой с последующей тракцией на себя, таким образом достигается перемещение кожного лоскута с колостомой через анальный канал на промежность. Далее со стороны промежности осуществляют фиксацию низведенного лоскута кожи со стомой к коже промежности, при этом накладывается традиционный кожный шов. Также с целью наружной фиксации производят по окружности ануса наложение отдельных узловых швов между низведенным отделом кишки (серозной оболочкой) и слизистой ануса в произвольном количестве. Со стороны операционной раны с целью внутренней фиксации низведенного участка кишки к культе прямой кишки производят наложение отдельных серо-серозных швов по окружности кишки между культей прямой кишки и низведенным отделом ободочной кишки. Операцию завершают традиционно - адекватным дренированием пространств таза и послойным ушиванием хирургических ран. В послеоперационном периоде, после заживления швов между кожей промежности и кожным лоскутом с колостомой (ориентировочно на 14 сутки) производят иссечение избытка кишечного трансплантата до места перехода слизистой анального канала в кожу промежности, таким образом достигается косметический и пластический эффект.

Предложенный авторами способ имеет преимущества:

1. Предложенный способ наименее травматичен;

2. Способ не требует специального оснащения и оборудования;

3. Достаточно простой в оперативном исполнении, поэтому может быть использован широко в практическом здравоохранении;

4. Предложенный способ предотвращает западение низведенной кишки, а значит значительно снижает вероятность развития гнойно-деструктивных осложнений в полости таза;

5. Способ в меньшей степени изменяет иннервацию тазовых органов, что является важным моментом в дальнейших профилактических мероприятиях.

По указанному авторами способу прооперирован 21 человек. Клинический пример: история болезни № 2216. Больной К., 34 года поступил в онкологическое отделение на реконструктивно-восстановительную операцию. В анамнезе у больного рак сигмовидной кишки II ст., 6 месяцев назад был оперирован в экстренном порядке в связи с кишечной непроходимостью обтурационного генеза на фоне рака сигмовидной кишки. Во время экстренного вмешательства произведена операция типа Гартмана: резекция участка сигмовидной кишки с опухолью с последующим наложением колостомы. При повторной госпитализации (в онкологическое отделение) при контрастной рентгеноскопии прямой кишки и ирригоскопии через сигмостому установлено, что возможно проведение реконструктивно-восстановительного вмешательства. Под эндотрахеальным наркозом произведена нижнесрединная лапаротомия - произведено рассечение спаек, ревизия полости таза, обнаружена достсточно длинная культя прямой кишки. Далее произведено выделение колостомы через отдельный разрез. После чего произведена частичная мобилизация левой половины ободочной кишки, все питающие ее стенку сосуды сохранены. Произведена перфорация купола прямой кишки с последующим осуществлением низведением левой половины ободочной кишки по описанной методике. Произведена фиксация низведенного отдела кишки как со стороны полости таза, так и со стороны промежности. Избыток низведенного отдела кишки с лоскутом кожи на промежности составил 12 см. Раны послойно ушиты, полость таза через отдельную контрапертуру дренирована трубчатым дренажем. Послеоперационный период гладкий, на 15 сутки под внутривенным обезболиванием произведено иссечение избытка кишки с кожным лоскутом со стороны промежности при помощи диэлектрокоагулятора. Послеоперационное течение гладкое. На 22 сутки после операции больной выписан домой, трудоспособен.

Исходя из клинической практики, средние сроки пребывания больных в стационаре, оперированных по предлагаемому авторами способу ниже, составляют 23,4 дня.

1. Способ низведения левой половины ободочной кишки у пациентов с колостомой после операции типа Гартмана, включающий проведение нижнесрединной лапаротомии, ревизию органов брюшной полости и низводимой части ободочной кишки, отличающийся тем, что мобилизуют ободочную кишку, участвующую в формировании колостомы, с сохранением питающих стенку сосудов, производят ланцетообразный разрез кожи до апоневроза поверхностной косой мышцы живота, через этот разрез колостому с кожным лоскутом вывихивают в брюшную полость, рану на месте колостомы ушивают наглухо, в куполе прямой кишки путем тупой или острой перфорации стенки со стороны анального канала и операционной зоны формируют отверстие, заводят корнцанг со стороны ануса в анальный канал и прямую кишку, захватывают ланцетообразный кожный лоскут со стомой с последующей тракцией на себя и перемещают его через анальный канал на промежность, кожным швом фиксируют низведенный лоскут к коже промежности, по окружности ануса для наружной фиксации накладывают отдельные узловые швы между серозной оболочкой низводимой кишки и слизистой ануса, для внутренней фиксации производят наложение серо-серозных швов по окружности кишки между культей прямой кишки и низведенным отделом ободочной кишки, после чего дренируют пространство таза, производят послойное ушивание ран, после заживления швов осуществляют иссечение избытка кишечного трансплантата до места перехода слизистой анального канала в кожу промежности.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что диаметр отверстия в куполе кишки формируют достаточным для свободного погружения в просвет прямой кишки лоскута кожи со стомой и отдела левой половины ободочной кишки, подлежащих низведению.