Способ устранения небно-глоточной недостаточности, вызванной укорочением мягкого неба

Способ устранения небно-глоточной недостаточности, вызванной укорочением мягкого неба

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.

Известен оперативный способ устранения небно-глоточной недостаточности по Ф.М.Хитрову с использованием двух слизисто-надкостничных лоскутов с одномоментным закрытием их раневых поверхностей свободным кожным трансплантатом и сшиванием их между собой, и затем к тканям мягкого неба, устраняя, в конечном счете, небно-глоточную недостаточность. Способ состоит из двух основных этапов: выкраивания слизисто-надкостничных лоскутов на питающих ножках с твердого неба, раневую поверхность обоих лоскутов покрывают свободными трансплантатами расщепленной кожи, фиксируя их узловыми швами, затем укладывают слизисто-надкостничные лоскуты на место и фиксируют узловыми швами. Через определенный промежуток времени после приживления свободных кожных трансплантатов проводится второй этап операции: по линии старых разрезов повторно препарируют и поднимают слизисто-надкостничные лоскуты, между ними насквозь рассекают мягкое небо и производят его ретротранспозицию книзу и кзади. Выпрепаровывают с обеих сторон сосудисто-нервные пучки. Лоскуты с приживленными трансплантатами кожи низводят книзу и замещают ими сквозной дефект на границе твердого и мягкого неба, фиксируя их узловыми швами. При этом мягкое небо удлиняется соответственно ширине кожно-слизисто-надкостничных лоскутов (Хитров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица и шеи, 1984 г.).

Однако данный способ имеет ряд недостатков: способ технически сложен, операция проводится в два этапа, существует необходимость забора свободных кожных трансплантатов с донорской зоны у этого же пациента (дополнительная операционная травма), в ряде случаев в послеоперационном периоде кожно-слизисто-надкостничные лоскуты деформируются, происходит рубцевание раны, что приводит к заметному укорочению мягкого неба. Вышеперечисленные недостатки не позволяют мягкому небу нормально функционировать. Возникает небно-глоточная недостаточность - прорыв воздушной струи во время фонации в полость носа и заброс жидкой пищи из ротоглотки в нос. Наличие нарушения функции речи и питания не дает возможности полностью социально адаптировать больного. Это требует повторного оперативного лечения и длительной реабилитации.

Технический результат - одномоментное устранение укорочения мягкого неба, предотвращение рецидива небно-глоточной недостаточности, улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать больного ребенка.

На фиг.1 изображена схема этапа выкраивания слизисто-надкостничного лоскута и двух языкообразных лоскутов на ножке со щеки с основанием в области крылочелюстных складок; на фиг.2 изображена схема этапа с выкроенными и отсепарованными языкообразными лоскутами, откинутым слизисто-надкостничным лоскутом, произведенной ретротранспозиции и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью; на фиг.3 изображена схема этапа с откинутым слизисто-надкостничным лоскутом, произведенной ретротранспозиции, опрокинутыми на 180° двумя языкообразными лоскутами на ножке на раневую поверхность слизисто-надкостничного лоскута; на фиг.4 изображен увеличенный фрагмент слизисто-надкостничного лоскута с опрокинутыми на 180° и ушитыми в "поцелуйном" положении двумя языкообразными лоскутами на ножке со щеки; на фиг.5 изображен увеличенный фрагмент слизисто-надкостничного лоскута с опрокинутыми на 180° и подшитыми к носовой слизистой мягкого неба двумя языкообразными лоскутами на ножке со щеки; на фиг.6 изображен внешний вид мягкого и твердого неба с ушитыми окологлоточными нишами после операции; на фиг.7 представлена фотография костей твердого неба с уровнем расположения задней носовой ости (spina nasalis posterior) в норме.

Предлагаемый способ выполняется следующим образом: под эндотрахеальным наркозом скальпелем проводят разрез на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов, отступя от них на 2-3 мм. Разрез начинают за зубами верхней челюсти с одной стороны и заканчивают за зубами верхней челюсти с другой стороны (фиг.1). Затем осторожно отслаивают слизисто-надкостничный лоскут 1 с обеих сторон одновременно, не повреждая между костными фрагментами носовую слизистую. Откинув отслоенный слизисто-надкостничный лоскут 1 ниже уровня границ твердого и мягкого неба, выпрепаровывают сосудисто-нервные пучки путем вытягивания их из небных отверстий с обеих сторон таким образом, чтобы слизисто-надкостничный лоскут мог свободно перемещаться по плоскости вниз к мягкому небу. Продолжая разрез за зубами верхней челюсти с правой и левой сторон, выкраивают и отсепаровывают на щеках языкообразные лоскуты 2 на ножке с основанием в области крылочелюстных складок (фиг.2). Длина лоскутов на ножке составляет ³/₄ ширины слизисто-надкостничного лоскута в области крылочелюстных складок (длина каждого языкообразного лоскута не превышает 2-2,5 см), ширина равняется величине желаемого удлинения мягкого неба (в среднем 1,5-2 см), толщина по всей длине - 3-4 мм, ближе к основанию - 6-7 мм. Таким образом, основанием языкообразных лоскутов получается слизисто-надкостничный лоскут. Рану на щеках с обеих сторон ушивают наглухо викрилом.

Затем освобождают мягкое небо от заднего края костных фрагментов твердого неба со стороны слизистой оболочки носа и отсекают от кости. Широким распатором тупо раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы, пальцем у основания надламывают крючок крыловидного отростка (hamulus pterygoideus) и смещают к средней линии вместе с прикрепленными к ней мышцами. Далее выпрепаровывают патологически прикрепленные концы m.palatopharyngeus с обеих сторон, тупо отделяют их от крючков, и освобождают от медиальной поверхности внутренних пластинок крыловидных отростков основной кости, и ушивают между собой концы мышц. После этого производят ретротранспозицию мягкого неба вниз и кзади. Гемостаз производят по ходу операции.

Затем производят статическое подвешивание мягкого неба: толстой иглой с аллосухожильной нитью 3 (серия №000118 "Аллосухожильная нить", соответствует техническим условиям ТУ42-2-537-93 и признан годным к эксплуатации) прошивают надломленные крючки крыловидного отростка клиновидной кости, нить туго натягивают и фиксируют узлом, суживая средний отдел глотки. Натянутую аллосухожильную нить 3 дополнительно подшивают в центре к небному апоневрозу викриловым швом, что жестко фиксирует переднюю часть мягкого неба, замещая заднюю поверхность небных пластин (фиг.2).

Затем опрокидывают на 180° языкообразные лоскуты 2 на ножке слизистой поверхностью в сторону полости носоглотки, на раневую поверхность слизисто-надкостничного лоскута 1, ушивают между собой в "поцелуйном" положении "матрацными" швами (фиг.3), подшивают несколькими продольными швами к слизисто-надкостничному лоскуту и укладывают в дефект 4 между мягким небом и фрагментами твердого неба. Подшивают узловыми швами 5 края слизистой опрокинутых языкообразных лоскутов к слизистой мягкого неба 6 и оставшейся слизистой 7 на носовой поверхности фрагментов твердого неба нитью викрил (000 или 0000) узловыми швами 8 (фиг.4, 5).

Натянутая аллосухожильная нить при этом находится между мягким небом и опрокинутыми подшитыми языкообразными лоскутами, за счет чего она изолирована от полости носоглотки.

Далее в основании опрокинутых языкообразных лоскутов 2 на ножке выкраивают тонкие эпителиальные лоскуты 9 (толщина 1-2 мм) с основанием в месте сгиба, длиной 0,5 см с обеих сторон (фиг.3, 4, 5). Опрокидывают тонкие эпителиальные лоскуты 9 с основанием в месте сгиба на 180° в сторону окологлоточных ниш 10. Между поверхностью раны в области крылочелюстной складки и слизисто-надкостничным лоскутом, кпереди от оснований языкообразных лоскутов, накладывается шов викрилом для прижатия деэпителизированной поверхности в месте сгиба языкообразных лоскутов к тканям в области крылочелюстной складки. Опрокинутые тонкие эпителиальные лоскуты 9 подшивают к краю раны в области крылочелюстной складки, наглухо закрывая окологлоточную нишу (фиг.6).

Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на небные пластинки и фиксируют, тампонируя йодоформной турундой. Рану покрывают пластмассовой защитной пластинкой.

При данном способе устранения небно-глоточной недостаточности, вызванной укорочением мягкого неба, можно выделить следующие преимущества в отличие от прототипа: операция технически менее сложна, проводится одноэтапно; нет необходимости забора свободных кожных трансплантатов с донорской зоны у этого же пациента; за счет перемещения и опрокидывания языкообразных лоскутов на ножке с основанием на слизисто-надкостничном лоскуте (длина каждого лоскута не превышает 2-2,5 см, при этом сохраняется кровоснабжение, достаточное для первичного заживления), сквозной дефект на границе твердого и мягкого неба замещается более массивными полнослойными тканями; за счет статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью передняя часть мягкого неба жестко фиксируется на уровне соответствующем нормальному прикреплению мышц, что снимает нагрузку с тканей между мягким и твердым небом и предотвращает вторичное рубцевание, сморщивание и повторное укорочение.

В норме задняя носовая ость (spina nasalis posterior) - место прикрепления небного апоневроза и мышцы язычка (m.uvulae), находится на уровне крючков крыловидного отростка клиновидной кости (фиг.7). При расщелине костные фрагменты твердого неба значительно укорочены, средняя же часть (spina nasalis posterior) - отсутствует. Статическое подвешивание выполняет в данном случае функцию отсутствующего костного каркаса. Аллосухожильная нить после пересадки временно выполняет функции отсутствующей части органа, а в последующем стимулирует образование функционально адекватных тканевых структур. Это предотвращает укорочение мягкого неба и патологическое расширение среднего отдела глотки в позднем послеоперационном периоде.

Перечисленные преимущества способствуют восстановлению и сохранению анатомии и функции мягкого и твердого неба близкой к норме в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Пример 1. Больной Р.Ш., 12 лет, 7 мес, диагноз: Врожденная полная расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба слева. Вторичная деформация верхней губы и крыла носа слева. Небно-глоточная недостаточность за счет укорочения мягкого неба. Ринолалия.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 2,5 месяцев.

Операция уранопластика выполнена в возрасте 2 лет, 9 месяцев.

Жалобы на нарушение функции речи (ринолалия) и попадание жидкой пищи в нос во время глотания.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. От переднего отдела твердого неба на всем протяжении по средней линии тянется выступающий над уровнем слизистой негрубый рубец, тянущий мягкое небо кверху. На границе твердого и мягкого неба ткани несколько деформированы за счет сморщивания. Мягкое небо укорочено, но подвижно, однако визуально смыкания небно-глоточного кольца не отмечается. Речь больного с оттенком назализации, отмечается утечка воздуха через нос во время спонтанной речи, что подтверждается вынужденным участием мимических мышц во время спонтанной речи.

Проведено клиническое обследование, в том числе назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «е», «и», «с» и глотании небно-глоточный затвор функционирует по клапанному типу (за счет подъема мягкого неба), полного несмыкания не отмечается, остается дефект около 0,8-1 см. Таким образом, у ребенка имеется небно-глоточная недостаточность за счет укорочения мягкого неба.

Под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена операция по устранению небно-глоточной недостаточности с применением двух языкообразных лоскутов на ножке со щеки, опрокинутых на 180° на раневую поверхность слизисто-надкостничного лоскута, и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Йодоформные турунды, придавливающие слизисто-надкостничный лоскут, убраны на 7 сутки. Швы сняты на 8 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области крылочелюстных складок и щек малозаметен. Рана на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов эпителизируется. Открывание рта в полном объеме.

Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больного.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здоров. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Срединный рубец на мягком небе - без изменений. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области крылочелюстных складок и щек - нежный, малозаметный, на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов - ровный рубец без деформации слизистой.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «е», «и», «с» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Пример 2. Больная К.И., 9 лет, диагноз: Врожденная полная двусторонняя расщелина альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба. Вторичная деформация верхней губы и носа. Небно-глоточная недостаточность за счет укорочения мягкого неба. Ринолалия.

Операция хейлопластика выполнена в возрасте 5 месяцев.

Операция уранопластика выполнена в возрасте 3 лет 11 месяцев.

Жалобы на нарушение функции речи (ринолалия) и попадание жидкой пищи в нос во время глотания, частые ОРВИ.

Объективно: В данное время ребенок соматически здоров.

Местный статус: при внешнем осмотре отмечается вынужденное участие мимических мышц лица, крыльев носа во время спонтанной речи. Слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. От переднего отдела твердого неба на всем протяжении по средней линии тянется несколько втянутый в виде желобка негрубый рубец. В области мягкого неба по средней линии тянется атрофический рубец. На границе твердого и мягкого неба ткани деформированы за счет сморщивания. Мягкое небо укорочено, подвижно, визуального смыкания небно-глоточного кольца не отмечается. Речь больной с оттенком назализации, отмечается утечка воздуха через нос во время спонтанной речи.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «е», «и», «с» и глотании небно-глоточный затвор функционирует по клапанному типу (за счет подъема мягкого неба), полного несмыкания не отмечается, остается дефект около 1-1,3 см. Таким образом, у ребенка имеется небно-глоточная недостаточность за счет укорочения мягкого неба.

После проведенного клинического обследования под эндотрахеальным наркозом больной прооперирован. Выполнена операция по устранению небно-глоточной недостаточности с применением двух языкообразных лоскутов на ножке со щеки, опрокинутых на 180° на раневую поверхность слизисто-надкостничного лоскута, и статического подвешивания мягкого неба аллосухожильной нитью. В послеоперационном периоде заживление раны в области щек и окологлоточных ниш - первичным натяжением. Йодоформные турунды, придавливающие слизисто-надкостничный лоскут, убраны на 8 сутки. Швы сняты на 8 сутки. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Рана на твердом небе вдоль внутреннего края шеек зубов эпителизируется. Открывание рта в полном объеме.

Через 6 месяцев проведен контрольный осмотр больной.

Состояние ребенка удовлетворительное. Соматически здорова. Местный статус: при осмотре слизистая мягкого и твердого неба бледно-розового цвета. Мягкое небо достаточной длины, подвижное. Послеоперационный рубец в области крылочелюстных складок и щек малозаметен. Послеоперационный рубец в области твердого неба в виде желобка.

Проведено назофарингоэндоскопическое исследование. При произношении звуков «а», «е», «и», «с» и глотании небно-глоточный затвор смыкается полностью. Смыкание происходит по клапанному типу - в основном за счет подъема мягкого неба.

Данный способ операции с применением двух языкообразных лоскутов и статического подвешивания мягкого неба мы применили у 7 больных в возрасте от 7 до 15 лет с небно-глоточной недостаточностью за счет укорочения мягкого неба после уранопластики по поводу врожденной расщелины неба.

1. Способ устранения небно-глоточной недостаточности, вызванной укорочением мягкого неба, включающий выкраивание и мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута, выпрепаровывание сосудисто-нервных пучков, отсечение мягкого неба от заднего края костных фрагментов твердого неба, ретротранспозицию мягкого неба вниз и кзади, замещение дефекта между мягким и твердым небом, ушивание и закрытие раны турундой и защитной пластинкой, отличающийся тем, что выкраивают и отсепаровывают на щеках языкообразные лоскуты на ножке таким образом, что их основанием является слизисто-надкостничный лоскут, выпрепаровывают концы m. palatopharyngeus с обеих сторон и ушивают между собой концы мышц, прошивают надломленные крючки крыловидного отростка клиновидной кости аллосухожильной нитью, которую натягивают и дополнительно подшивают в центре к небному апоневрозу, опрокидывают на 180° языкообразные лоскуты на ножке на раневую поверхность слизисто-надкостничного лоскута слизистой поверхностью в сторону полости носоглотки и ушивают между собой в «поцелуйном» положении; выкраивают эпителиальные лоскуты на ножке с основанием в месте сгиба опрокинутых языкообразных лоскутов, укладывают языкообразные лоскуты в дефект между мягким небом и фрагментами твердого неба, подшивают к слизисто-надкостничному лоскуту и к краям слизистой мягкого неба и носовой слизистой твердого неба, помещают аллосухожильную нить между мягким небом и опрокинутыми подшитыми языкообразными лоскутами, опрокидывают на 180° эпителиальные лоскуты, укладывают в окологлоточные ниши и ушивают.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длина языкообразных лоскутов на ножке составляет ³/₄ ширины слизисто-надкостничного лоскута в области крылочелюстных складок, ширина равняется величине желаемого удлинения мягкого неба, толщина - 3-4 мм.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что между поверхностью раны в области крылочелюстной складки и слизисто-надкостничным лоскутом кпереди от оснований языкообразных лоскутов накладывают шов для прижатия деэпителизированной поверхности в месте сгиба языкообразных лоскутов к тканям в области крылочелюстной складки.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что языкообразные лоскуты ушивают между собой «матрацными» швами.