Способ формирования панкреатоэнтероанастомоза при резекциях поджелудочной железы

Способ формирования панкреатоэнтероанастомоза при резекциях поджелудочной железы

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической панкреатологии.

В последнее десятилетие отмечается увеличение количества хирургических вмешательств на поджелудочной железе, включая и ее различные резекции. Это связано с тенденцией роста онкологических заболеваний и широким распространением хронического панкреатита. В указанных ситуациях единственным радикальным способом хирургического лечения является резекция (головки, тела, хвоста) поджелудочной железы. Завершающим этапом при указанном производстве операций является создание соустья между культей поджелудочной железы и тонким кишечником. Традиционные панкреатоэнтероанастомозы, по многочисленным литературным данным, характеризуются высокой частотой несостоятельности, поэтому необходима всесторонняя разработка различных способов формирования панкреатоэнтероанастомозов, способствующих повышению уровня оказания хирургической помощи больным с различной патологией поджелудочной железы.

Прототипом способа авторы предлагают инвагинационный панкреатикоеюноанастомоз "конец в конец". К мобилизованной на 3-4 см от границы пересечения культи железы подводят начальную петлю тощей кишки, отключенную из пищеварения по Ру. Путем наложения нескольких швов на слизистую тощей кишки со стороны ее просвета или с помощью зажимов "Алиса" кишку выворачивают слизистой оболочкой наружу. Непрерывными или отдельными швами сшивают паренхиму среза железы, захватывая ее до 1 см, и слизистую тощей кишки в месте образовавшегося ее перегиба, избегая вовлечения в швы протока железы. Далее край стенки кишки наворачивают на культю железы и накладывают ряд отдельных швов между железой и краем кишки по всей окружности (Кубышкин В.А., Вишневский В.А. "Рак поджелудочной железы", с.146, Москва, Медпрактика, М; 2003 г.).

Однако способ имеет ряд недостатков:

- Излишне травматичен для паренхимы поджелудочной железы и стенки тощей кишки.

- Деваскуляризация края поджелудочной железы анастамозируемый с кишкой способствует возникновению рубцового стеноза анастомоза, а значит способствует возникновению хронического панкреатита в культе железы.

- Отсутствие прецизионности шва с основным протоком поджелудочной железы создает условия для его проксимальной обтурации.

Авторы предлагают свой способ формирования панкреатикоэтероанастомоза. После выполнения резекции поджелудочной железы, сбоку отключенной из пищеварения по Ру петли тощей кишки, циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку, шириной 15 мм; отсепаровка и удаление производятся только циркулярно на заранее выключенной по Ру петли тонкой кишки, которая традиционно анастамозируется путем наложения тонкокишечного анастомоза по типу конец в бок, т.е. сбоку от кишечного тракта.

Кишку проводят через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки и подводят к культе поджелудочной железы. Начальный отдел культи протока железы катетеризируют "потерянным" полимерным дренажем соответствующего диаметра, который фиксируют к стенке протока швом. После чего формируют отверстие в слизисто-подслизистом слое кишки, по размерам соответствующее диаметру панкреатического протока. Культи кишки и поджелудочной железы анастомозируют друг к другу швами-держалками по углам анастомоза, проходящим по кишке через край серозно-мышечной оболочки, на поджелудочной железе - через ее капсулу отступя от края 20-25 мм. Инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов между краями слизисто-подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы (см. чертеж, поз.1), и наружного ряда узловых швов между краем серозно-мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината 15-20 мм (см. чертеж, поз.2). Далее производят наложение шва между краем серозно-мышечной оболочкой кишки и капсулой поджелудочной железы таким образом, что серозная оболочка кишки является задней стенкой для рассматриваемого панкреатоэнтероанастомоза (см. чертеж поз.3). Инвагинация культи поджелудочной железы в просвет кишки достигается путем методичного и последовательного наложения внутреннего ряда швов между краями слизисто-подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы, а затем уже и наложение наружного ряда швов между серозно-мышечным слоем и капсулой железы, отступя от первого ряда швов 15-20 мм. Соблюдение вышеизложенных приемов и обеспечивает надежное погружение культи железы в просвет тонкой кишки.

Таким образом создается панкреатоэнтероанастомоз. В случае увеличения диаметра панкреатического протока свыше 5 мм, дренаж в просвет протока не устанавливать и при наложении внутреннего ряда швов на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза захватывать в шов вместе с краями "оголенный" слизисто-подслизистой оболочки кишки и капсулы поджелудочной железы подслизистую основу культи панкреатического протока. При завязывании этих швов слизистые оболочки кишки и протока сопоставляются, а срез культи поджелудочной железы укрывается слизисто-подслизистой оболочкой кишки. В этом случае Вирсунгов проток четко визуализируется.

Предложенный способ обеспечивает незначительную травматичность паренхимы железы, обеспечивает гемостаз профузного кровотечения из ее тканей. Указанный анастомоз более физиологичен, может выполняться атравматическими иглами и являться прецизионным, то есть истинно панкреатикоеюнальным. Оперативно созданный клапан из тонкой кишки является антирефлюксным, что обеспечивает физиологическую ферментативную гипофункцию поджелудочной железе, тем самым осуществляя профилактику послеоперационного и хронического панкреатита.

Авторами по указанному способу прооперировано 4 пациента. История болезни № 367, больной И., 37 лет, поступил в хирургическую клинику с диагнозом рак головки поджелудочной железы. Был оперирован. Средне-срединная лапаротомия. Опухоль в головке железы, подвижная, отдаленных метастазов не выявлено. Случай резектабельный - произведена гастропанкреатодуоденальная резекция. Произведено наложение панкреатикоеюноанастомоза по описанному выше способу. Также осуществили наложение холедохоэнтеро- и гастроэнтероанастомозов. Ушивание хирургической раны. Послеоперационное течение соответствует тяжести хирургического вмешательства. Больной выписан на 22 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Отдаленные результаты через 7 месяцев хороши, жалоб не предъявляет, трудоспособен.

Способ формирования панкреатоэнтероанастомоза при резекциях поджелудочной железы, включающий отключение из пищеварения петли тонкой кишки, фиксированной к срезу культи железы, отличающийся тем, что сбоку на петле тонкой кишки циркулярно отсепаровывают и удаляют серозно-мышечную оболочку шириной 15 мм, кишку проводят через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки и подводят к культе поджелудочной железы, начальный отдел культи протока поджелудочной железы катетеризируют "потерянным" полимерным дренажом, фиксированным к стенке протока, в слизисто-подслизистом слое кишки формируют отверстие, культи кишки и поджелудочной железы анастомозируют друг к другу швами-держалками по углам анастомоза, проходящим по кишке через край серозно-мышечной оболочки, на поджелудочной железе - через ее капсулу, отступя от края 20-25 мм, инвагинируют культю поджелудочной железы в просвет тощей кишки путем наложения внутреннего ряда узловых швов между краями подслизистого слоя кишки и капсулы поджелудочной железы и наружного ряда узловых швов между краем серозно-мышечного слоя кишки и капсулой поджелудочной железы, отступив от первого ряда швов на глубину инвагината 15-20 мм, формируя при этом клапанный панкреатоэнтероанастомоз.