Способ комбинированной склеропластики при прогрессирующей миопии с неоднородной деформацией склеры

Способ комбинированной склеропластики при прогрессирующей миопии с неоднородной деформацией склеры

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при лечении прогрессирующей миопии с астигматизмом, индуцированным неравномерным растяжением склеры.

Известно, что прогрессирование близорукости связано с растяжением склеральной оболочки глаза. Между тем, установлено, что растяжение склеральной капсулы при прогрессировании миопии может идти неравномерно и чаще захватывает задний полюс глаза (Аветисов Э.С. «Близорукость», 1986). При этом тенденция к увеличению деформаций более выражена с темпоральной стороны по сравнению с назальной. Возникающие по этим причинам асимметрии в растяжении склеры вызывают смещение желтого пятна с развитием астигматизма, который называют склеральным астигматизмом (Аветисов Э.С., Хорошилова-Маслова И.П. «Ультраструктурные изменения склеры при миопии», «Вестник офтальмологии», 1980, №6, с.36-42).

При астигматизме в глазу имеется сочетание различных видов рефракций или различных степеней одной и той же рефракции. При прямом астигматизме меридиан, обладающий наибольшей преломляющей силой, расположен вертикально. При обратном астигматизме он расположен горизонтально. Для получения максимальной остроты зрения пациенты вынуждены пользоваться сложными средствами оптической коррекции зрения: астигматическими линзами либо различными видами контактной коррекции..

Предлагаемые способы стабилизации миопии ориентированы на утолщение склеральной капсулы глаза стенки глаза и не направлены на исправление склерального астигматизма. Так, склеропластика измельченной склерой, коллагенопластика, склероукрепляющая инъекция (ИСУ) равномерно воздействуют на задний полюс глаза. Склеропластики обширными аллоплантами механически укрепляют преимущественно зону экватора. Таким образом, общим недостатком указанных способов является то, что склероукрепляющие материалы равномерно воздействуют на область заднего полюса глаза и не оказывают существенного влияния на участки эктазированной склеры, индуцирующие развитие склерального астигматизма.

Наиболее близким аналогом-прототипом предлагаемого способа склеропластической операции является гомосклеропластика (Пивоваров Н.Н. и др. «Простой метод хирургической профилактики прогрессирования близорукости». В кн.: Всесоюзная конференция по вопросам детской офтальмологии. М., 1976, с.141-146). Полоски гомосклеры либо аллопланты шириной 5-6 мм, длиной 22-25 мм погружают под тенонову оболочку до заднего полюса глаза в меридианах 10 часов 30 мин, 1 час 30 мин, 4 часа 30 мин, 7 часов 30 мин и фиксируют одним швом к склере на расстоянии 10-12 мм от лимба.

Недостатками указанного способа являются:

- аллопланты располагаются на склере заднего полюса глаза и не воздействуют на участки эктазированной склеры, индуцирующие развитие склерального астигматизма;

- отсутствует эффект механической репозиции макулы на фоне неравномерно растянутой склеры в области заднего полюса;

- операция не улучшает некоррегированную остроту зрения и не влияет на силу оптической коррекции в послеоперационном периоде;

- после операции, по-прежнему, необходима сложная оптическая коррекция (астигматические линзы), ухудшающая переносимость очков, либо торические контактные линзы, требующие специального изготовления;

Задача изобретения - стабилизация миопического процесса, уменьшение степени склерального астигматизма и, как следствие, повышение зрительных функций.

Задачу осуществляют следующим образом: в 3 квадрантах глазного яблока в 10-12 мм от лимба производят разрезы конъюнктивы. Через один из них (в верхненаружном или нижненаружном квадрантах) под тенонову капсулу ретробульбарно имплантируют биопломбу-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования, после чего в субтеноново пространство во все вскрытые квадранты погружают лоскуты-аллопланты размером 6×25 мм.

В качестве пластического материала для биопломбы-аллотрансплантата для ретросклеропломбирования используют аллотрансплантат серии «Аллоплант», производимый Всероссийским Центром пластической хирургии глаза. Из него моделируют округлую биопломбу-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования неравномерной толщины, диаметром 10-15 мм, конгруентную размерам и форме заднего полюса глазного яблока. Толщина биопломбы-аллотрансплантата для ретросклеропломбирования вариирует от 2 до 5 мм для зоны неравномерно эктазированной склеры и 2-3 мм для области ее равномерного растяжения. Опытным путем установлены подходы к необходимым размерам толщины биопломбы-аллотрансплантата для ретросклеропломбирования: при астигматизме до 1-1,5Д моделировали биопломбу-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования толщиной 2 мм, при астигматизме в 2-3Д - толщина биопломбы-аллопланта для ретросклеропломбирования вариировала от 2,5 до 3,5 мм, при астигматизме более 3,5Д толщина биопломбы-аллопланта для ретросклеропломбирования была до 5 мм. В зависимости от вида астигматизма биопломбу-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования подводят к области заднего полюса глаза в верхненаружном либо нижненаружном квадрантах, смещая ее ближе к прямым вертикаломоторам (верхняя или нижняя прямая мышцы) при прямом астигматизме или ближе к наружной прямой мышце при обратном астигматизме, а затем через все произведенные разрезы конъюнктивы на глазное яблоко имплантируют лоскуты-аллопланты.

Комбинированная гомосклеропластика произведена 25 пациентам (от 14 до 18 лет) с прогрессирующей миопией с астигматизмом. У 17 пациентов был диагностирован прямой сложный миопический астигматизм, у 8 - обратный. Степень астигматизма колебалась от 1,0 до 4,5Д. У всех пациентов миопия по сильному меридиану была высокой степени.

О наличии склерального астигматизма судили на основании результатов скиаскопии, рефракто- и офтальмометрии, а также на основании динамики разницы размеров глаза при ультразвуковой биометрии, измеренными в дооперационном периоде.

Все исследования выполнялись до операции, на 10-й день и через 1-1,5 года после склеропластики. Операция производилась на обоих глазах.

Результаты наблюдения показали, что в послеоперационном периоде признаки раздражения глаз были выражены умеренно. Через 10 дней острота зрения без коррекции повысилась у 19 пациентов в среднем на 0,25±0,05, у 6 человек осталась без изменений. ПЗО у всех пациентов уменьшилась на 1,0-2,1 мм, в среднем на 1,2 мм ± 0,5 мм, а степень миопии - на 2,2±0,4Д. У 17 больных полностью исправился имевший место миопический астигматизм слабой степени (от 1,0 до 2,5Д), у 8 пациентов его степень уменьшилась и составила, в среднем, 1,2±0,1Д при 3,9±0,3 до операции.

Через 1-1,5 года после операции клиническая рефракция и ПЗО на оперированных глазах у 15 (60%) пациентов оставались стабильными и равными им при выписке (без признаков сложного миопического астигматизма). У 10 (40%) человек сила миопии по слабому меридиану повысилась на 0,5Д, а степень астигматизма, оставшегося после операции, уменьшилась на эту же величину.

Таким образом, гомосклеропластика, дополненная ретросклеропломбированием, является патогенетически целесообразным вариантом склеропластических операций. Ее выполнение можно рекомендовать не только для стабилизации прогрессирующей миопии, но и в тех случаях, когда неравномерное растяжение склеры глазного яблока сопровождается формированием сложного миопического астигматизма.

Преимущества предлагаемого способа:

- биопломба-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования располагается в области наиболее растянутой эктазированной склеры, провоцирующей возникновение склерального астигматизма;

- восстанавливается нормальное положение макулы за счет исправления неравномерной деформации склеры в области заднего полюса глаза;

- возможно повышение остроты зрения без дополнительной оптической коррекции астигматизма сложными цилиндрическими очками либо контактными торическими линзами;

- стимулируется развитие сосудистых коллатералей, осуществляемое при нахождении дополнительного аллопланта в парабульбарном пространстве.

Пример 1.

Больная М., 15 лет. Страдает близорукостью с 7 лет, постоянно носила сферические очки. В последние 2 года общая миопия выросла на правом глазу на 3,5Д, на левом - на 3,0Д и появился сложный миопический прямой астигматизм на оба глаза степенью в 2,0Д. Исходная миопия составила 9,0Д на правом и 8,0Д на левом глазах. Острота зрения перед операцией: правый глаз 0,07, с полной коррекцией 0,9; левый глаз 0,06, с полной коррекцией 0,8.

Произведена склеропластика с ретропломбированием в нижненаружном квадранте со смещением биопломбы-аллотрансплантата для ретросклеропломбирования к нижней прямой мышце. Толщина биопломбы в центральной части 3,0 мм.

Через 10 дней после операции на правом и левом глазах некоррегированная острота зрения повысилась до 0,2 и 0,3 соответственно. ПЗО уменьшилась до 24,8 мм при 26,4 мм перед операцией. При скиаскопии рефракция правого глаза стала равной 5,0Д, левого - 4,0Д; имевший место до операции сложный миопический астигматизм на обоих глазах полностью исчез. Процесс оставался стабилизированным при сроке наблюдения за пациенткой в течение 1,5 лет.

Пример 2.

Больной К., 17 лет. Близорукость с 9 лет. Использовал сфероцилиндрические очки. За последние 3 года общая миопия выросла на 3,0Д и составила 7,0Д. Степень астигматизма увеличилась на 1,5Д. Перед операцией: острота зрения правого глаза без коррекции 0,06, с полной коррекцией 0,9; острота зрения левого глаза без коррекции 0,08, с полной коррекцией 0,9. По данным офтальмометрии: прямой астигматизм степенью 2,0Д. Скиаскопически степень астигматизма 3,5Д. ПЗО обоих глаз 26,7 мм.

Произведена склеропластика с ретропломбированием. Биопломба-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования диаметром 15 мм, толщиной в центральной части 2 мм имплантирована в верхненаружном квадранте ближе к верхней прямой мышце.

Через 1 месяц после операции острота зрения обоих глаз без коррекции 0,25, с полной коррекцией 0,9. Общая миопия уменьшилась на 2,0Д и составила 5,0Д. Степень астигматизма по данным офтальмометрии и скиаскопии сравнялась и составила 2,0Д, т.е. устранен склеральный компонент астигматизма. ПЗО обоих глаз 25,9 мм. Через 1 год острота зрения, степени миопии и астигматизма без отрицательной динамики.

Пример 3.

Больная С., 18 лет. Близорукость с 7 лет. В течение 1 года использует контактные линзы, острота зрения с которыми стала хуже с начала их использования. За последние 2 года особенно значительно ухудшилось зрение левого глаза. Анизометропия. До операции: острота зрения правого глаза без коррекции 0,1, с коррекцией 1,0, миопия степенью 4,0Д, астигматизма нет. Левый глаз: острота зрения без коррекции 0,02, с полной коррекцией 0,8, общая миопия 6,0Д. Офтальмометрия: обратный астигматизм степенью 2,0Д. Скиаскопически: степень обратного астигматизма 4,75Д.

Произведены операции: склеропластика по методике Пивоварова на правом глазу и предложенная операция с использованием биопломбы-аллотрансплантата для ретросклеропломбирования на левом глазу. Биопломба-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования толщиной 4 мм имплантирована в верхненаружном квадранте со смещением к наружной прямой мышце.

Через 1 месяц после операции зрительные функции правого глаза без динамики. Острота зрения левого глаза без коррекции повысилась до 0,1, с полной коррекцией 0,9. Обратный астигматизм уменьшился на 2,0Д. Общая миопия 5,0Д. Через 1,5 года справа тенденция к усилению миопии на 0,75Д, слева процесс стабилизирован.

Предлагаемый способ прост в применении и может выполняться в широкой сети офтальмохирургических отделений.

Способ комбинированной склеропластики при прогрессирующей миопии с неоднородной деформацией склеры, заключающийся в проведении разрезов конъюнктивы и теноновой оболочки и имплантации в субтеноново пространство трансплантатов, отличающийся тем, что разрезы конъюнктивы и теноновой оболочки производят в трех квадрантах глазного яблока в 10-12 мм от лимба, через один из них помещают ретробульбарно биопломбу-аллотрансплантат для ретросклеропломбирования толщиной 2-5 мм, диаметром 10-15 мм, конгруэнтную поверхности заднего полюса глаза, выбирая локализацию биопломбы-аллотрансплантата для ретросклеропломбирования в зависимости от вида миопического астигматизма: при прямом астигматизме - ближе к верхней или нижней прямой мышце, при обратном - ближе к наружной прямой мышце, после чего во все вскрытые квадранты в субтеноново пространство погружаются лоскуты-аллопланты размером 6×25 мм.