Способ обеспечения глубокой гиперволемической гемодилюции

Способ обеспечения глубокой гиперволемической гемодилюции

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии - реаниматологии, к кровесберегающим технологиям во время операции.

Операционная кровопотеря до сих пор остается одним из наиболее частых и грозных осложнений.

Переливание компонентов донорской крови далеко не безопасное вмешательство, являющееся по сути трансплантацией чужеродной ткани, и сопряжено с риском развития различных посттрансфузионных реакций и осложнений иммунного и неимунного характера, а также заражения реципиента вирусом иммунодефицита, гепатита и другими инфекциями.

Минимизация интраоперационной кровопотери является актуальной и до конца не решенной задачей. Современные кровесберегающие методики - это различные методы, позволяющие разными путями уменьшить объем крови, теряемый больным в ходе операции. Идея уменьшения фактического объема потерянных в ходе операции эритроцитов, тромбоцитов и плазменных факторов гемостаза за счет их предварительного разведения является достаточно простой. К наиболее широко применяемым в клинике методам относится гемодилюция (гиперволемическая и изоволемическая). Гемодилюция представляет собой дилюцию всех компонентов крови с уменьшением их в единице объема.

В качестве аналога автор предлагает способ изоволемической гемодилюции (А.Ю.Лубнин, Г.И.Тома. Изоволемическая гемодилюция. - // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - №3. - С.60-68). Изоволемическая гемодилюция - дилюция всех составляющих компонентов крови одновременным замещением забранной цельной крови пациента равным объемом плазмозаменителя. При этом объем циркулирующей крови (ОЦК) остается неизменным. В результате в процессе оперативного вмешательства теряется разведенная кровь, что обеспечивает меньшую утрату переносчиков кислорода - эритроцитов. Отобранная собственная кровь больного смешивается с гепарином или цитратом, хранится при комнатной температуре и вводится в случае необходимости больному в ходе операции или в послеоперационном периоде.

Данный способ гемодилюции имеет ряд недостатков:

1. Забор аутокрови в емкости и ее хранение ухудшает физико-химические свойства крови.

2. Использование консервантов (цитрата) повышает риск аллергических реакций при последующей эксфузии консервированной крови и может вызвать цитратную интоксикацию.

3. Проведение глубокой изоволемической гемодилюции (снижение Ht до 0,25%) теоретически возможно, однако на практике применяется редко, поскольку эксфузия большого объема крови (более 1000 мл) у больного может привести к гемодинамической нестабильности, с падением системного артериального давления.

4. Обычная эксфузия 400-800 мл крови с возмещением этого объема коллоидами не позволяет провести глубокую гемодилюцию и соответственно имеет невысокий кровесберегающий потенциал.

5. Данный способ не применим у пациентов с исходно низким уровнем гемоглобина.

В качестве прототипа автор предлагает способ проведения гемодилюции на фоне эпидуральной анестезии (Drobin D, Hahn RG. Time course of increased haemodilution in hypotension induced by extradural anaesthesia. Br J Anaesth. 1997 Jan; 78(1):111). В своей работе авторы изучали взаимосвязь между частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и гемодилюцией на фоне эпидуральной анестезии у больных, при урологических операциях. Достижение глубокой степени гемодилюции не входило в задачи исследования авторов, а сама гемодилюция не рассматривается как кровесберегающая технология. Поэтому способ гемодилюции, описанный авторами, имеет ряд серьезных недостатков.

1. Авторами не использована высокая грудная эпидуральная блокада, позволяющая добиться большей степени увеличения объема сосудистого русла.

2. В качестве инфузионного раствора применяется раствор Рингера, который не задерживается в сосудистом русле и быстро его покидает, поэтому не может рассматриваться как гемодилютант, обеспечивающий глубокую и длительную гемодилюцию.

3. Объем вводимого авторами раствора Рингера составляет 15 мл/кг, что является недостаточным для достижения глубокой степени гемодилюции.

Автор предлагает свой способ обеспечения глубокой гиперволемической гемодилюции на фоне высокой эпидуральной блокады. Так как главной проблемой при проведении глубокой гиперволемической гемодилюции является опасность перегрузки сосудистого русла инфузируемым раствором с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, автором предложено для компенсации возникающей гиперволемии проводить постепенное увеличение объема сосудистого русла с помощью высокой продленной эпидуральной блокады.

Выполнение продленной эпидуральной блокады, необходимое для увеличения объема сосудистого русла, заключается в следующем.

Тщательно обрабатывается кожа в области пункции и руки анестезиолога-реаниматолога. Производится пункция эпидурального пространства в положении больного сидя на уровне Th 9 - Th 10. Для идентификации эпидурального пространства используется метод утраты сопротивления. Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через ее просвет вводят катетер. Катетер продвигают в эпидуральном пространстве, в краниальном направлении на глубину 4 см. После чего пункционную иглу осторожно удаляют, а катетер располагают вдоль позвоночника и выводят в подключичную область, фиксируя лейкопластырем на всем протяжении. После катетеризации эпидурального пространства вводят «тест-дозу» местного анестетика (лидокаин 2% - 4,0 мл). В течение 5 минут проводится тщательное наблюдение за больным на предмет выявления признаков спинального блока. При отсутствии данных за развитие спинальной анестезии вводится маркаин. Автор предлагает 0,5% раствор маркаина как местного анестетика, обладающего самым длительным периодом действия. Начальная доза препарата составляла 15 мл, но не более 20 мл. Необходимый уровень сенсорного блока - Th 5. Возникающая в зоне блокады десимпатизация сосудистого русла вызывает выраженную вазодилятацию, что позволяет провести активную инфузионную терапию в две вены, одна из которых центральная.

За первый час развития блокады больной получает инфузионную терапию в объеме 42, 5 мл/кг. В качестве основного дилютанта используется раствор пентакрахмала - рефортан в объеме 14 мл/кг, но не более 1000 мл. В качестве вспомогательного - 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 28,5 мл/кг, но не более 2000 мл. За первые 30 минут развития эпидуральной блокады инфузируется 500 мл раствора рефортана и 500 мл 0,9% раствор натрия хлорида. Скорость введения растворов определяется параметрами центральной гемодинамики (ЧСС, АД, центральное венозное давление). АД поддерживается не ниже 15% от нормального для данного пациента уровня. За вторые 30 минут развития блокады инфузируются остальные дозы рефортана и 0,9% раствора натрия хлорида. В дальнейшем объем инфузии поддерживается на уровне 8 мл/кг за каждый час операции.

Выбор в качестве основного гемодилютанта 6% раствора рефортана основан на том, что время его нахождения в сосудистом русле совпадает со временем действия вводимого эпидурально 0,5% раствора маркаина и составляет 5 часов. Проведение глубокой гиперволемической гемодилюции на фоне высокой грудной эпидуральной блокады позволяет временно, на самом травматичном этапе операции, понизить гематокрит больного до 0,25 и ниже, что по степени дилюции превосходит данные в аналоге и прототипе.

Таким образом, во время операции больной теряет минимальное количество эритроцитов. Действие эпидуральной блокады и соответственно увеличенный объем сосудистого русла могут пролонгироваться периодическим введением местного анестетика маркаина.

Во время продленной эпидуральной анестезии у пациента постоянно мониторируются параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД) и насыщение гемоглобина кислородом (Sp O₂).

К преимуществам предложенного автором способа глубокой гиперволемической гемодилюции на фоне высокой грудной эпидуральной блокады по отношению к прототипу являются:

1. Возможность достижения большего увеличения объема сосудистого русла за счет высокой грудной эпидуральной блокады.

2. Более выраженная степень гемодилюции. Благодаря возможности инфузии большого объема жидкости достигается снижение гематокрита до 0,25 и ниже.

3. Использование в качестве основного дилютанта раствора рефортана, длительно находящимся в сосудистом русле и совпадающим по времени действия с вводимым в эпидуральное пространство маркаином, позволяет провести надежную, длительную (не менее 5 часов) гемодилюцию.

4. Использование в качестве вспомогательного дилютанта 0,9% раствора натрия хлорида позволяет избежать риска объемной перегрузки сосудистого русла, т.к. последний быстро его покидает, а его избыток выводится почками.

Предложенный способ глубокой гиперволемической гемодилюции использован автором у 18 больных во время проведения реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и 4 больных при гинекологических операциях (ампутация и экстирпации матки).

Клинический пример 1.

Больной К., 56 лет, медицинская карта №12562, поступил в отделение сердечнососудистой хирургии для оперативного лечения с диагнозом: Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты.

Состояние больного - средней тяжести. Отмечался болевой синдром. Исходные показатели гемодинамики: АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 88 в минуту. Исходные показатели Hb - 126 г/л, Ht - 0,39.

Больному по экстренным показаниям выполнена операция - резекция аневризмы с бифуркационным аорто-бедренным протезированием. Перед операцией выполнена катетеризация правой подключичной вены и двух кубитальных вен. Начата инфузионная терапия. Больному в положении сидя были выполнены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 11 - Th 10. После тест-дозы (2% лидокаин 80 мг) в эпидуральное пространство введено 15 мл 0,5% раствора маркаина. Получен сенсорный уровень блокады до Th 7 - Th 6. Спустя 20 минут по мере развития эпидуральной блокады АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС - 80 в минуту. За первые 30 минут инфузия составила 500 мл рефортана и 500 мл 0,9% натрия хлорида. После чего произведена индукция в анестезию (тиопентал натрия - 300 мг, фентанил - 0,1 мг, кетамин - 100 мг), введения мышечных релаксантов (листенон - 100 мг), больной переведен на АИВЛ аппаратом РО-6 с параметрами ДО - 400 мл, МОД - 9 л/мин, Fi О2 - 0,5. За следующие 30 мин введено еще 500 мл рефортана и 1500 мл 0,9% натрия хлорида. Показатели Hb и Ht через 1,5 часа составили соответственно 76 и 0,26 г/л. АД - 110/75 мм рт.ст. Последующая инфузионная терапия составила в среднем 9-12 мл/кг/ч. Продолжительность оперативного вмешательства - 4 часа. Общий объем инфузии за операцию - 5100 мл. Средняя кровопотеря - 500 мл. Диурез за операцию - 1400 мл. После операции показатели Hb и Ht составили соответственно 114 г/л и 0, 34. На следующие сутки Hb - 119 г/л, Ht - 0,37.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 12 суток больной выписался в удовлетворительном состоянии домой.

Клинический пример 2.

Больная Н., 58 лет, медицинская карта №12562, поступила в гинекологическое отделение ГУЗ «ОКБ» с диагнозом: Миома матки больших размеров (быстрый рост) на плановое оперативное лечение.

Исходное состояние ближе к удовлетворительному. АД 150/90 мм рт.ст., ЧСС 76 в минуту. Hb - 132 г/л, Ht - 0,41.

Больной была выполнена операция: экстирпация матки с придатками.

Перед операцией произведена катетеризация двух кубитальных вен. Начата инфузионная терапия. Больной в положении сидя были выполнены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 11 - Th 10. После тест-дозы (2% лидокаин 80 мг), в эпидуральное пространство введено 15 мл 0,5% раствора маркаина. Получен сенсорный уровень блокады до Th 6 - Th 5. Спустя 20 минут по мере развития эпидуральной блокады АД - 125/80 мм рт.ст., ЧСС - 70 в минуту. За первые 30 минут инфузия составила 500 мл рефортана и 500 мл 0,9% натрия хлорида. После чего произведена индукция в анестезию (тиопентал натрия - 400 мг, фентанил - 0,1 мг), введения мышечных релаксантов (листенон - 100 мг), больная переведена на АИВЛ аппаратом РО-6 с параметрами ДО - 400 мл, МОД - 8,5 л/мин, Fi O2 - 0,5. За следующие 30 мин введено еще 500 мл рефортана и 1500 мл 0,9% натрия хлорида. Показатели Hb и Ht через 1,5 часа составили соответственно 70 и 0,22 г/л. АД - 115/75 мм рт.ст. Последующая инфузионная терапия составила в среднем 10 мл/кг/ч. Продолжительность оперативного вмешательства - 3 часа. Общий объем инфузии за операцию - 5400 мл. Средняя кровопотеря - 600 мл. Диурез за операцию - 1100 мл. Сразу после операции показатели Hb и Ht составили соответственно 110 г/л и 0, 30. На следующие сутки Hb - 116 г/л, Ht - 0,36.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 10 суток больная выписалась в удовлетворительном состоянии домой.

Способ обеспечения гиперволемической гемодилюции, включающий проведение эпидуральной анестезии, отличающийся тем, что через катетер, установленный на уровне Th 9 - Th 10, вводят 15 мл 0.5%-ного раствора маркаина и продолжают его введение до достижения уровня сенсорного блока Th 7 - Th 5, одновременно начинают осуществлять инфузионную терапию 6%-ным раствором рефортана в качестве основного гемодилютанта в объеме 14 мл/кг, но не более 1000 мл, и 0.9%-ного раствора натрия хлорида в объеме 28.5 мл/кг, но не более 2000 мл - в качестве вспомогательного дилютанта, причем за первый час развития блокады объем инфузии составляет 42.5 мл/кг, но не более 3000 мл, с поддержанием в дальнейшем объема инфузии на уровне 8 мл/кг за каждый час операции.