Способ хирургического лечения рецидивных и сложных форм паховых грыж

Способ хирургического лечения рецидивных и сложных форм паховых грыж

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для пластики стенок пахового канала при лечении рецидивных и сложных форм паховых грыж (прямых и косых с выпрямленным каналом).

С целью повышения надежности герниопластики накладывается двойной кисет на уровне глубокого пахового кольца: внутренний - со стороны брюшной полости только на брюшину, и наружный - со стороны поперечной фасции через все слои с захватом краев поперечной фасции вокруг шейки грыжевого мешка, чем устраняется конусовидный вход в паховый канал, т.е. грыжевые ворота; укрепляется задняя стенка пахового канала созданием вшивного сетчатого каркаса-связки из лавсановых нитей, фиксированного за пупартову связку и апоневроз наружной косой мышцы живота, причем каждый П-образный шов вшивается несколькими стежками в пупартову связку с фиксацией вторым стежком поперечной фасции и фасциальных влагалищ внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке, свободные концы лигатур проводятся под мышцами и поперечной фасцией над брюшиной на медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота, где дополнительно переплетаются с близлежащими нитями граничащих швов.

Наиболее сложным технологическим разделом в хирургии является лечение прямых и косых с выпрямленным каналом паховых грыж. Операции по поводу сложных паховых грыж составляют, в среднем, 6,7-9,7% от всех паховых грыжесечений, уровень рецидивов после первичных вмешательств достигает 15-20%, а после операций по поводу рецидивных паховых грыж рецидивов в 1,5-2 раза выше [Ю.А.Нестеренко и Ю.Б.Салова, 1980 г.; М.Ф.Мазурик, Д.Г.Демянюк, С.М.Мазурик, 1985 г.; И.Ф.Бородин, Е.В.Скобей, В.П.Акулин, 1986 г.; К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский, 1990 г.; В.В.Жебровский, Мохамед Том Эльбашир, 2002].

Травматичность предлагаемых способов герниопластики при устранении обширных дефектов паховой области собственными тканями послужили поводом к развитию и внедрению в хирургическую практику различных способов замещения грыжевого дефекта с помощью трансплантатов. Расширение возможностей иммунокоррекции и производств биологически инертных синтетических материалов дает права гражданства этой идее до настоящего времени.

Возросшие требования к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни требуют пересмотра требований к предлагаемым способам.

Успех хирургического лечения пациентов с большими прямыми паховыми грыжами, особенно при рецидивных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением каркаса брюшной стенки, восстановлением нормальных топографических отношений, сохранением трофики мышечно-связочного аппарата; простотой технологии; использованием доступных инертных высокопрочных материалов, экономической выгодой.

Нерешенность тактических и технических проблем в хирургии больших прямых и рецидивных паховых грыж определяет актуальность планируемого изобретения.

Аналогом предлагаемого изобретения является способ пластики задней стенки пахового канала при сложных формах паховых грыж - способ Постемского (К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский // Грыжи брюшной стенки - М.: Медицина, 1990, - с.119).

Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. Рассекают косую и поперечную мышцы, семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхнелатеральном направлении. Мышцы под ним сшивают, чтобы они плотно, но без сдавливания охватывали семенной канатик (Н.И.Кукуджанов, 1969). С медиальной стороны сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке. Поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловыми швами к лобково-подвздошному тяжу и паховой связке. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута (фиг.1а, б, в, г). Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу.

Недостатками аналога являются

1) Выведение семенного канатика за пределы мышечно-апоневротического каркаса приводит к его "незащищенности".

2) Субъективность в выборе "оптимального" отверстия для семенного канатика.

3) При закрытии больших дефектов собственными тканями возможна деформация брюшной стенки за счет чрезмерного сближения прямой мышцы живота и паховой связки.

4) Высокая травматичность способа теоретически мало обоснована и не дает гарантии от рецидивов, что противоречит принципам реконструкции пахового канала.

Прототипом предлагаемого способа является способ укрепления задней стенки пахового канала по Бассини (А.П.Крымов. Учение о грыжах, 1929, - с.329-330).

Его выполняют следующим образом: вскрывают паховый канал, выделяют грыжевой мешок из элементов семенного канатика, прошивают внутренним кисетным швом с последующим иссечением дистальнее лигатуры, под семенным канатиком накладывают глубокие швы между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой (фиг.2а, б, в). Эти швы (5-6) полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Анализ способа-прототипа выявляет следующие существенные недостатки:

1) Использование для пластики тканей с выраженными морфо-функциональными недостатками (длительное существование грыжи приводит к дистрофии мышц живота), путем их перемещения, дезорганизует переднюю брюшную стенку, ставит последние в еще более невыгодные условия, что неблагоприятно сказывается на их состоянии и приводит к возникновению рецидивов.

2) Большие размеры грыжевых ворот, высокий (более 4 см) паховый промежуток приводят к необходимости ушивать ткани с большим натяжением, что отрицательно сказывается на качестве сращения и отдаленных результатах операции.

Задачами изобретения являются

1) Разработать безрецидивную технологию герниопластики при рецидивных и сложных (прямых и косых с выпрямленным каналом) паховых грыжах, оптимально восстановив нормальную анатомию брюшной стенки в зоне пахового канала.

2) Предложить технологию эффективного укрепления задней стенки пахового канала при сложных формах паховых грыж (прямых и косых с выпрямленным каналом) с большими размерами грыжевого дефекта.

3) Предложить технологию реконструкции пахового канала при рецидивных паховых грыжах с помощью собственных тканей.

Поставленные задачи достигаются тем, что вскрывают паховый канал, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, извлекают - вытягивают наружу конус воронки, поэтапно расправляют и максимально расширяют вершину конуса воронки фарабефами; на уровне глубокого пахового кольца накладывают двойной кисет: внутренний - со стороны брюшной полости на брюшину, и наружный - со стороны поперечной фасции через все слои; после удаления грыжевого мешка укрепляют заднюю стенку пахового канала путем создания вшивного сетчатого каркаса-связки лавсановыми нитями, причем каждый П-образный шов, образующий каркас-связку, вшивают несколькими стежками в пупарт, устраняют паховый промежуток вторым стежком, захватывающим поперечную фасцию, фасциальные влагалища внутренней косой и поперечной мышц живота; свободные концы лигатур проводят в предбрюшинной клетчатке над брюшиной и под поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами живота на медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом их фиксируют дополнительным вшиванием в апоневроз и переплетают с близлежащими нитями граничащих швов, причем расстояние между П-образными швами составляет 0,5-0,7 см.

Для наглядности способ иллюстрирован фиг.3-19.

На фиг.3 представлен вскрытый паховый канал, семенной канатик отведен книзу, изнутри широко открыта воронка грыжевых ворот над входом в паховый канал. На уровне входа в воронку - под брюшиной, почти непрерывно, с широким ее захватом из 6-8 вколов проведен первый внутренний брюшинный кисет - только за брюшину. Чтобы случайно не повредить элементы семенного канатика и a. epigastrica inferior, брюшина предварительно отслаивается новокаиновым инфильтратом.

На фиг.4 - границы наружного кисета, который формируется той же нитью над внутренним кисетом с захватом всех слоев грыжевого мешка с захватом краев поперечной фасции вокруг шейки грыжевого мешка.

На фиг.5 - после затягивания внутреннего брюшинного кисета и наложения наружного свободные края лигатур выведены изнутри наружу с лигированием основания грыжи.

На фиг.6 - наложен и лигирован наружный кисет, который формируется той же нитью над внутренним кисетом с захватом всех слоев грыжевого мешка с захватом краев поперечной фасции вокруг шейки грыжевого мешка; шейка грыжевого мешка отведена вверх и наружу, визуализируются a. et v. epigastrica inferior.

На фиг.7 - представлена схема наложения первого шва: а) П-образный шов вшит несколькими стежками в пупартову связку, захвачены поперечная фасция и фасциальные влагалища мышц живота; б) проведение нитей с помощью модифицированной иглы на апоневроз наружной косой мышцы живота; в) П-образный шов выведен на апоневроз наружной косой мышцы; г) незначительное натяжение за П-образный шов устраняет паховый промежуток.

На фиг.8 - первый этап наложения латерального П-образного шва, П-образный шов вшит несколькими стежками в пупартову связку, захвачены поперечная фасция и фасциальные влагалища внутренней косой и поперечной мышц живота.

На фиг.9 - второй этап - нить с помощью модифицированной иглы проводится над брюшиной, под поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и выводится на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы.

На фиг.10 - третий этап - П-образный шов выведен на апоневроз наружной косой мышцы живота.

На фиг.11 - четвертый этап - первый П-образный шов выведен на апоневроз наружной косой мышцы живота; незначительное натяжение за П-образный шов устраняет паховый промежуток.

На фиг.12 - схема поэтапного наложения швов сетчатого каркаса-связки. Первый шов представлен пунктиром.

На фиг.13 - схема наложения 3 швов каркаса-связки. Три П-образных шва выведены на апоневроз наружной косой мышцы живота, первые два представлены пунктиром.

На фиг.14 - схема трех швов каркаса-связки. Параллельные нити П-образных швов вшиты несколькими стежками в пупартову связку, вторым стежком фиксированы поперечная фасция, фасциальные влагалища внутренней косой и поперечной мышц живота; свободные концы лигатур проведены над брюшиной, под поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами и выведены на внутренний листок апоневроза наружной косой мышцы, где дополнительно вшиты в апоневроз и переплетены с близлежащими нитями граничащих швов.

На фиг.15 - схема технологии проведения первого П-образного шва для армирования задней стенки пахового канала на уровне поперечной фасции (между поперечной фасцией - под ней и брюшиной - над ней) в предбрюшинной жировой клетчатке. Медиальным концом нити с помощью модифицированной иглы захватывают поперечную фасцию, сухожильные части поперечной и внутренней косой мышц живота и выводят на поверхность на 2-3 см медиальнее линии рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота.

На фиг.16 - схема технологии проведения первого П-образного шва (вторым стежком захвачены поперечная фасция, мышечные футляры внутренней косой и поперечной мышц с фиксацией к паховой связке). Медиальные концы нитей захватывают поперечную фасцию, сухожильные части поперечной и внутренней косой мышц живота и выведены на поверхность на 2-3 см медиальнее линии рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом нитчатый каркас расположен между поперечной фасцией - под ней и брюшиной - над ней в предбрюшинной жировой клетчатке. Незначительное натяжение за наложенный первый П-образный шов устраняет паховый промежуток.

На фиг.17 - швы, образующие сетчатый каркас, дозировано подтянуты и лигированы, внутренний и наружный лоскуты апоневроза m. obliqui externi abdominis сшиваются поверх funiculus spermaticus "стык в стык" 8-образными швами.

На фиг.18 - схема сформированного сетчатого каркаса-связки со стороны брюшной полости, брюшина отсутствует.

На фиг.19 - задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки. П-образными швами, создающими сетчатый каркас-связку, укреплена задняя стенка пахового канала.

Способ осуществляют следующим образом.

В паховой области параллельно и медиальнее паховой складки на вершине грыжевого валика рассекают кожу, подкожную клетчатку. Тупо в пределах пахового канала выделяют апоневроз наружной косой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку пахового канала. Семенной канатик 5 с грыжевым мешком 3 тупо отделяют от наружной косой и поперечной мышц живота 12, поперечной фасции 11. При рецидивной грыже для исключения дополнительного травмирования семенного канатика его выделение начинают с дистальной части, не вовлеченной в рубцовый процесс. Выделяют и вскрывают грыжевой мешок 3.

Содержимое грыжевого мешка погружают в брюшную полость 6, дополнительно производят препаровку стенок грыжевого мешка до уровня входных ворот со стороны брюшной стенки. Этот уровень представляет собой воронкообразное выпячивание в поперечной фасции, где с визуализацией пограничных структур (a. et v. epigastrica inferior 4 и др.) и органов на брюшину вшивают первый внутренний кисетный шов 1, исключающий их повреждение проведением строго под брюшиной. Той же нитью через все слои стенок грыжевого мешка, включая и края поперечной фасции вокруг шейки грыжевого мешка, накладывают второй - наружный кисетный шов 2, свободные края нитей выводят наружу с лигированием воронки над входом в паховый канал. Отсекают стенки грыжевого мешка и удаляют избыточную предбрюшинную клетчатку. Латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота отводят крючком Фарабефа для визуализации пупартовой связки 7. После приступают к укреплению задней стенки пахового канала с помощью вшивного сетчатого каркаса. В пупартову связку 7 вшивают несколькими стежками нить (предпочтительнее полифиламентную: лавсан №3/0; можно использовать монолитную №40 и т.д.). Во второй стежок 8 захватывается поперечная фасция 11 и фасциальные влагалища внутренней косой и поперечной мышц живота 12 для устранения пахового промежутка. При этом повторное вшивание нити 8 в пупартову связку 7 укрепляет фиксацию создаваемого каркаса. (Аналогично вшиваются 3-4 нити с дополнительным прошиванием пупартовой связки 18, при этом расстояние между П-образными швами 0,5-0,7 см). Медиальный шов фиксируют за надкостницу. Латеральный П-образный шов проходит рядом с медиальным краем семенного канатика 10, тем самым ликвидируется расширение глубокого пахового кольца, причем семенной канатик предварительно перемещен в латеральный угол межмышечно-апоневротической щели 19. Меняют иглу на (модифицированную) выпрямленную, режущую, с тупым концом №(1>6 см). Концы вшитых нитей поочередно с помощью модифицированной иглы 14 проводят над брюшиной 21 и под поперечной фасцией 11 в предбрюшинной клетчатке 13 под внутренней косой и поперечной мышцами живота 12 и выводят на поверхность на 2-3 см медиальное линии рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота 15. Расстояние между выколом должно быть равномерным и соответствовать расстоянию между вшитыми в пупартову связку концами нитей. Направление нитей около 90° к связке, но без захвата влагалища прямой мышцы живота 20. Вшитый П-образный каркас-связку берут на зажим-держалку и незначительно подтягивают кверху. Вертикальное натяжение за П-образные швы устраняет паховый промежуток. После моделирования пахового промежутка свободные концы нитей фиксируют дополнительным вшиванием в апоневроз и переплетением с близлежащими нитями граничащих швов 9. Сближенные нити П-образных швов лигируют 16. Семенной канатик укладывают на мышцы (поперечную и внутреннюю косую). Листки апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают "стык в стык" поверх семенного канатика 8-образными швами 17. Вновь сформированное наружное паховое кольцо не должно сдавливать семенной канатик. После тщательного гемостаза накладывают компрессирующие швы на клетчатку и кожу, кожные швы. Делают асептическую наклейку.

Пример. Больной М. 52 г., поступил в клинику с жалобами на резкую боль в левой паховой области после поднятия тяжести. Диагносцирована левосторонняя паховая грыжа.

Произведена операция - грыжесечение по предлагаемому способу. В левой паховой области параллельно и медиальнее паховой складки на вершине грыжевого валика рассечены кожа, подкожная клетчатка. Тупо в пределах пахового канала выделен апоневроз наружной косой мышцы. Волокна апоневроза с множественными диастазами, наиболее выраженными на вершине грыжевого выпячивания (6-8 мм). Передняя стенка пахового канала вскрыта по линии диастаза. Семенной канатик тупо отделен от внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции и взят на две резиновые держалки. Выделен грыжевой мешок, находящийся вне пределах семенного канатика, и вскрыт. Содержимое мешка (сальник) погружено в брюшную полость. Произведена гидропрепаровка стенок грыжевого мешка. Изнутри на уровне внутреннего кольца пахового канала брюшина ушита первым кисетным швом, второй наложен со стороны поперечной фасции через все слои, свободные края лавсановых нитей выведены наружу с лигированием воронки над входом в паховый канал. Отсечены стенки грыжевого мешка. Латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота отведен крючком Фарабефа для визуализации пупартовой связки. В пупартову связку вшита тремя стежками лавсановая нить, во второй стежок захвачены поперечная фасция и фасциальные влагалища поперечной и наружной косой мышц живота. Смена иглы на выпрямленную режущую с тупым концом. Свободные концы лигатур с помощью модифицированной иглы проведены в предбрюшинной клетчатке над брюшиной и под поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами живота и выведены на поверхность на 2-3 см медиальное линии рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Расстояние между выколом соответствует расстоянию между вшитыми в пупартову связку концами нитей. Направление нитей 90° к связке, влагалища прямой мышцы живота не захватываются. Вшитый П-образный шов каркаса-связки взят на зажим-держалку и незначительно подтянут кверху. Этапность формирования следующего латерального шва полностью соответствует предыдущему. При этом расстояние межу швами на связке 0,5-0,7 см. С учетом длины пахового канала наложено 4 аналогичных шва. Вертикальным натяжением устранен паховый промежуток. После этого поочередно свободные концы нитей переплетены с близлежащими нитями граничащих швов и одиночным стежком вшиты в апоневроз. Лигирование швов без особого натяжения завершило формирование П-образного сетчатого каркаса-связки задней стенки пахового канала. Смещенное кнаружи внутреннее паховое кольцо не сдавливает канатик. С помощью сшивания 8-образными швами свободных концов апоневроза наружной косой мышцы живота укрыт семенной канатик. Контроль гемостаза. Выполнены компрессирующие швы на клетчатку и кожу, кожные швы, асептическая наклейка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки больной выписан из стационара. Швы сняты на 7 сутки. Обследован через 5 лет, рецидива грыжи не выявлено.

Способ позволяет повысить эффективность лечения и исключить рецидивы посредством устранения пахового промежутка и создания вшивного сетчатого каркаса-связки. Использование способа позволяет добиться излечения пациентов с большими паховыми грыжами и предупредить возникновение рецидивов болезни. Высокая функциональность операции заключается в использовании собственных тканей стенки живота, армированных монофиламентным вшивным сетчатым каркасом-связкой; при этом каркас-связка располагается в жировой клетчатке между поперечной фасцией и брюшиной; этим достигается восстановление нормального соотношения мышц и связок брюшной стенки в зоне пахового канала, а также погашение внутрибрюшного давления на заднюю стенку пахового канала. Каркас-связка берет все давление на себя, распределяя его на всю площадь создаваемого каркаса. Таким образом, применение способа приводит к быстрому и надежному выздоровлению этой сложной группы больных, социальной и психической их реабилитации, обеспечивает им высокое качество жизни.

Способ апробирован на 472 больных, из них наблюдалось два осложнения: нагноение поверхностного слоя операционной раны и отек яичка. Ретроспективно оценены отдаленные результаты прооперированных больных с помощью предлагаемого способа в сроки от 2 до 12 лет, данных за рецидив грыжи нет. Рекомендован для практического применения, перспективен в хирургии грыж.

Способ хирургического лечения рецидивных и сложных форм паховых грыж, включающий вскрытие пахового канала, выделение грыжевого мешка, прошивание его изнутри с устранением воронки над входом в паховый канал и последующим отсечением стенок грыжевого мешка и пластику задней стенки пахового канала, отличающийся тем, что на уровне глубокого пахового кольца накладывают двойной кисет: внутренний - со стороны брюшной полости на брюшину, и наружный - со стороны поперечной фасции через все слои; после удаления грыжевого мешка укрепляют заднюю стенку пахового канала путем создания вшивного сетчатого каркаса-связки лавсановыми нитями, причем каждый П-образный шов, образующий каркас-связку, вшивают несколькими стежками в пупарт, устраняют паховый промежуток вторым стежком, захватывающим поперечную фасцию, фасциальные влагалища внутренней косой и поперечной мышц живота; свободные концы лигатур проводят в предбрюшинной клетчатке над брюшиной и под поперечной фасцией, внутренней косой и поперечной мышцами живота на медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом их фиксируют дополнительным вшиванием в апоневроз и переплетают с близлежащими нитями граничащих швов, причем расстояние между П-образными швами составляет 0,5-0,7 см.