Способ интраокулярной коррекции зрения при синдроме марфана с использованием складывающейся линзы acrysof

Способ интраокулярной коррекции зрения при синдроме марфана с использованием складывающейся линзы acrysof

Реферат

Изобретение относится к области медицины - офтальмологии и может быть использовано при интраокулярной коррекции зрения при синдроме Марфана с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок при незначительном смещении хрусталика относительно зрительной оси глаза.

Известен способ интраокулярной коррекции зрения при синдроме Марфана (Патент РФ №2178283, авторы Шиловских О.В., Фечин О.Б.). Согласно этого способа производят эвакуацию содержимого калсульного мешка и имплантируют интраокулярную линзу в заднюю камеру. Для имплантации используют линзу модели Т-26, один опорный элемент которой размещают в капсульном мешке, а другой в цилиарной борозде (при Марфане калсульный мешок меньше в диаметре). В передней капсуле выполняют отверстие округлой формы с целью имплантации одного из опорных элементов в капсульный мешок, причем отверстие выполняют эксцентрично со смещением в сторону растянутых волокон цинновой связки. Данный способ позволяет корректировать зрение при любом смещении хрусталика относительно зрительной оси.

Недостатком способа является то, что используется смешанная фиксация линзы, которая проигрывает по надежности полной интракапсулярной фиксации, поэтому использование такой технологии при незначительном смещении хрусталика не оправдано.

Известен способ имплантации ИОЛ модели Т-26 в капсульный мешок при синдроме Марфана (Патент РФ №2229274, авторы Шиловских О.В., Фечин О.Б. - ПРОТОТИП) при небольших смещениях хрусталика, когда до имплантации один из двух опорных элементов укорачивают соразмерно капсульному мешку. Величину отсекаемой части определяют визуально по месту пересечения опорного элемента с экватором хрусталика при наложении стандартной ИОЛ на роговицу и проецировании ее на экваториальную плоскость хрусталика. Линзу заводят в мешок целым опорным элементом и располагают продольной осью вдоль вектора смещения хрусталика. Недостатком такого способа является то, что операционный доступ большого размера, он имеет протяженность 5 мм, т.к. применяется жесткая ИОЛ модели Т-26 (диаметр оптической части 5 мм). Данная модель ИОЛ из-за неравномерной диоптрийности оптической части ИОЛ в центре и вне центра, чувствительна к небольшим децентрациям линзы, что сказывается на окончательном визуальном результате.

Задача изобретения - разработать малоинвазивную технологию имплантации ИОЛ в капсульный мешок при синдроме Марфана с использованием складывающихся линз Acrysof при незначительном смещении хрусталика.

Технический результат, получаемый при решении данной задачи, состоит в том, что технология менее травматична (выполняется через малый разрез), снижаются операционные и послеоперационные осложнения.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе интраокулярной коррекции зрения при синдроме Марфана путем эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации в него ИОЛ с двумя опорными элементами, один из которых предварительно укорачивают соразмерно капсульному мешку, а имплантируют ИОЛ через капсулорексис, децентрированный относительно передней капсулы, но центрированный относительно оптической оси глаза, заводя линзу в мешок целым опорным элементом и устанавливая продольной осью вдоль линии смещения хрусталика, пересекающей оптическую ось, операцию выполняют через малый разрез, используя складывающуюся трехчастную линзу Acrysof с гаптикой из полиметилметакрилата (ПММА), которую после частичного отсечения опорного элемента заводят в переднюю камеру и расправляют, затем разворачивают продольной осью вдоль линии смещения хрусталика и имплантируют в мешок, а выполняя капсулорексис, выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны растянутых волокон не менее 1 мм.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- операцию выполняют через малый разрез,

- для имплантации используют складывающуюся трехчастную линзу Acrysof с гаптикой из полиметилметакрилата, которую после частичного отсечения опорного элемента заводят в переднюю камеру,

- сложенную ИОЛ расправляют в передней камере и разворачивают продольной осью вдоль линии смещения хрусталика и затем имплантируют в мешок,

- при выполнении капсулорексиса выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика (линия смещения пересекает оптическую ось) со стороны растянутых связок не менее 1 мм.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Данная технология позволяет обеспечить повышение остроты зрения при синдроме Марфана путем интраокулярной коррекции, причем ИОЛ имплантируется в капсульный мешок при условии незначительного смещения мешка, когда расстояние, на которое не доходит экватор хрусталика до оптической оси глаза, по линии смещения хрусталика равно 3 мм и более. Известно, что при синдроме Марфана капсульный мешок бывает смещен относительно главной оси глаза и имеет меньшие размеры, чем у здорового глаза. Линза модели Т-26 (прототип) укорачивалась в размерах и имплантировалась в капсульный мешок через разрез 5 мм. Последние годы появились складывающиеся ИОЛ, размер оптической части которых при заведении линзы уменьшается в 2 раза, следовательно, операционный доступ также уменьшается, в результате чего удается избежать ряда операционных и послеоперационных осложнений. Для имплантации складывающейся линзы при синдроме Марфана выбрана трехчастная линза Acrysof с гаптикой из полиметилметакрилата. Диаметр оптической части этой линзы больше, чем у модели Т-26 (6 мм против 5 мм), а диоптрийность одинакова в любой точке независимо от удаленности от центра. Этот показатель оптики линзы важен именно при данной технологии имплантации, т.к. небольшая децентрация линзы относительно оптической оси глаза (в капсульном мешке располагается ИОЛ с частично укороченным опорным элементом) может наблюдаться, но на визуальных показателях это не отразится в отличие от модели ИОЛ Т-26. Использовать в предлагаемой технологии можно только линзу Acrysof данной модели: трехчастная (не моноблочная) с опорными элементами, выполненными из ПММА. Только эта модель после укорочения одного из опорных элементов будет надежно и центрировано располагаться в капсульном мешке, т.к. ее опорные элементы выполнены из упругого материала полиметилметакрилата. Другие модели складывающихся линз Acrysof не пригодны для имплантации в капсульный мешок при синдроме Марфана, они будут вывихиваться через капсулорексис, т.к. они будут уступать по жесткости.

Укорачивают один из опорных элементов соразмерно капсульному мешку. А насколько? Для ответа на этот вопрос необходимо наложить стандартную ИОЛ модели Acrysof (трехчастная) на роговицу оперируемого глаза, совместить оптические центры линзы и роговицы и визуально запомнить, в какой точке экватор, видимый в зоне зрачка, пересекает дугу опорного элемента. Именно в этой точке отсекают часть опорного элемента. Только так необходимо располагать ИОЛ, определяя место отсечения, т.к. устанавливать в мешке уже уменьшенную ИОЛ будут именно вдоль линии смещения хрусталика. Отсекать опорный элемент необходимо под прямым углом к самой конструкции опорного элемента в месте сечения. В результате отсечения дуги в сечении получен круг, а не элипс, т.к. отсекали под прямым углом. Следовательно, дужка не заострена в месте отсечения, что исключает возможность прорезывания ей капсульного мешка в зоне экватора и децентрацию линзы. Выполнение этих условий гарантирует, что линза будет соразмерна капсульному мешку и при этом ее оптическая часть будет центрирована относительно оптической оси глаза.

Складывающиеся линзы Acrysof при имплантации в стандартный капсульный мешок расправляют внутри мешка. В данной ситуации, т.к. при Марфане наблюдается слабость волокон цинновой связки, линзу необходимо расправить в передней камере (исключаются дополнительные нагрузки на волокна связки), затем здесь же развернуть продольной осью вдоль линии смещения хрусталика и имплантировать в мешок, заводя целым опорным элементом (как и в прототипе) и устанавливая в мешке продольной осью вдоль линии смещения хрусталика. В результате линза полностью оказывается в мешке, наибольшей осью располагаясь вдоль линии смещения хрусталика, при этом укороченный опорный элемент будет надежно упираться в экватор мешка, а оптическая часть линзы будет центрирована. Для того чтобы укороченный опорный элемент был надежно фиксирован во внутренней экваториальной зоне мешка, выполняя капсулорексис (он выполняется эксцентрично передней капсуле, но концентрично зрительной оси), выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль центральной линии смещения хрусталика, со стороны растянутых волокон, не менее 1 мм (с противоположной стороны это условие будет выполняться всегда). В противном случае может произойти вывихивание линзы в переднюю камеру.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Производится склерально-роговичный тоннельный разрез в верхнем секторе длиной 3,5 мм. В переднюю камеру вводится мидриатик для расширения зрачка и вискоэластик для предохранения эндотелия роговицы. Определяется величина смещения калсульного мешка относительно оптической оси и, если это смещение небольшое, т.е. экватор, видимый в зоне зрачка, не доходит до оптической оси глаза по линии смещения 3 мм или более, то применяется данный метод, в противном случае линза оптикой "сядет" в экваторе мешка и ее положение не будет фиксированным. Иссекается передняя капсула, т.е. выполняется капсулорексис концентрично точке пересечения оптической оси глаза с передней капсулой хрусталика, при этом выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика не менее 1 мм (очень важно именно со стороны растянутых волокон цинновой связки). Удаляется содержимое капсульного мешка и имплантируется складывающаяся трехчастная линза Acrysof диаметром оптики 6 мм (модель МА60МА или МА60АС), один из опорных элементов которой был предварительно отсечен. Величину отсечения части опорного элемента определяли путем предварительного наложения стандартной ИОЛ модели Acrysof на роговицу (наложение без касания роговицы) и проецирования ИОЛ на экваториальную плоскость хрусталика, при этом совмещали их оптические центры и большую ось линзы с линией смещения хрусталика и по месту пересечения опорного элемента с экватором хрусталика (в зоне зрачка) визуально запоминали точку. Отсекали таким образом, чтобы сам опорный элемент в месте сечения имел круг, т.е. чтобы дистальный конец дуги не был острым. Далее сложенную линзу пинцетом заводят через разрез в переднюю камеру, расправляют ее (выпуская из пинцета) и устанавливают продольной осью вдоль линии смещения хрусталика и целым опорным элементом заводят через капсулорексис, вводя в мешок в том же направлении, т.е. вдоль линии смещения хрусталика до экватора. Отсеченный опорный элемент заправляют за переднюю капсулу в зоне зрачка центратором. Операция завершается традиционно.

ПРИМЕР. Пациентка Б., 1981 г.р. поступила в Центр с диагнозом: синдром Марфана,. Подвывих хрусталика - I степени, амблиопия II степени, миопия III степени (OU),

Vis OD=0,02 Sph - 12,0 D cyl - 2,0 D ax 120^.=0,55

Vis OS=0,02 Sph - 12,5 D cyl - 1,5 D ax 60^.=0,5

При биомикроскопии правого глаза обнаружено: подвывих хрусталика кверху (вектор смещения хрусталика направлен на 13 часов 30'); нижний экватор хрусталика не доходит до оптической оси по линии смещения на 3,5 мм.

Произведена операция: интраокулярная коррекция зрения на правом глазу согласно заявляемой технологии через малый разрез (3,5 мм). Капсулорексис выполнен концентрично точке пересечения оптической оси глаза с экваториальной плоскостью хрусталика со смещением в сторону растянутых волокон цинновой связки. До имплантации один из опорных элементов ИОЛ модели Acrysof (MA60MA) был частично отсечен. Величину отсекаемой части определяли согласно изобретению путем проецирования линзы на экваториальную плоскость капсульного мешка и визуально отмечали точку пересечения опорного элемента и экватора хрусталика в зоне зрачка. Отсекали опорный элемент в этой точке под прямым углом к самой конструкции опорного элемента в месте сечения. В результате укороченную линзу в сложенном положении, удерживаемую пинцетом, после эвакуации содержимого капсульного мешка имплантировали через разрез 3,5 мм сначала в переднюю камеру. Там ее расправляли, освобождая от пинцета, разворачивали продольной осью по направлению смещения хрусталика и целым опорным элементом заводили через капсулорексис в мешок, устанавливая в мешке в том же направлении: вдоль линии смещения хрусталика. Далее центратором, заведенным через парацентез, заводили (заправляли) укороченный опорный элемент в капсульный мешок.

На второй день после операции Vis OD=0,55 н/к.

Через 3 месяца после операции Vis OD=0,6 н/к; ИОЛ находится в капсульном мешке и занимает правильное центральное положение.

В ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом, т.е. микроинвазивным, прооперировано 5 глаз у 5 пациентов с синдромом Марфана, во всех случаях получена надежная интраокулярная коррекция зрения с помощью складывающейся ИОЛ модели Acrysof (трехчастная с опорными элементами из ПММА, диаметр оптической части 6 мм), которая после частичного отсечения одного опорного элемента имплантировалась интракапсулярно, т.е. в капсульный мешок через малый разрез.

В результате операций, выполненных по заявляемой технологии, исключается послеоперационный астигматизм, более стабилен объем передней камеры во время операции (малый разрез не требует частого добавления визитила). Также сказываются положительные характеристики самой Acrysof, в частности ее оптической части, что становится важным именно при синдроме Марфана, а это - больший диаметр (6 мм против 5 мм у модели Т-26) и равномерная диоптрийность самого оптического тела линзы, в результате становится допустима незначительная децентрация ИОЛ (это может наблюдаться в послеоперационном периоде в результате, например, фиброза), но это не скажется на визуальном результате.

1. Способ интраокулярной коррекции зрения при синдроме Марфана, когда экватор смещенного хрусталика не доходит до оптической оси глаза по линии смещения 3 мм и более, путем эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации в него ИОЛ с двумя опорными элементами, один из которых предварительно укорачивают соразмерно капсульному мешку, а имплантируют ИОЛ через капсулорексис, выполненный концентрично точке пересечения оптической оси глаза с передней капсулой хрусталика, заводя линзу в мешок целым опорным элементом и устанавливая продольной осью вдоль линии смещения хрусталика, пересекающей оптическую ось, отличающийся тем, что операцию выполняют через малый разрез, используя складывающуюся трехчастную линзу Acrysof с гаптикой из полиметилметакрилата, которую после частичного отсечения опорного элемента заводят в переднюю камеру и расправляют, затем разворачивают продольной осью вдоль линии смещения хрусталика и имплантируют в мешок, а выполняя капсулорексис выдерживают ширину передней капсулы от экватора мешка до края капсулорексиса вдоль линии смещения хрусталика со стороны растянутых волокон не менее 1 мм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что опорный элемент укорачивают под прямым углом так, чтобы место отсечения было круглым.