Способ прогнозирования степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей

Способ прогнозирования степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей

Реферат

Изобретение относится к медицине, конкретно к способам прогнозирования степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей.

Известные способы диагностики синдрома острого повреждения легких (СОЛП) у больных с острой кровопотерей заключаются в клиническом и лабораторном определении: газового состава артериальной, венозной или капиллярной крови и кислотно-щелочного состояния (pO₂, рСО₂, рН, соотношение лактат/пируват); альвеолярно-артериальной разницы по кислороду (АарО₂); показателей вентиляции и резервов дыхания; оценке легочного кровотока; рентгенологической картины легких и радионуклидного сканирования [1, 2, 3].

Однако данные способы диагностики синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей являются недостаточно точными и объективными, не отвечают задачам ургентной диагностики, так как дают информацию об уже сформировавшемся повреждении легких, что приводит к запаздыванию специфической профилактики и терапии острой дыхательной недостаточности и ухудшает прогноз заболевания. Кроме того, для осуществления этих способов необходимо наличие технически сложного оборудования, соответствующих реактивов и специально обученного персонала.

Одним из главных факторов, определяющих степень повреждения легких при острой кровопотере, является функциональное состояние системы гемостаза и фибринолиза [4, 5, 6]. Поэтому исследование данных показателей, особенно на ранних этапах острой кровопотери - до появления клинических и лабораторных признаков выраженной дыхательной недостаточности, способствует выявлению пациентов, имеющих тенденцию к развитию синдрома острого легочного повреждения.

Новая техническая задача - повышение информативности и точности прогнозирования степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких и сокращение времени исследования.

Поставленную задачу решают применением нового способа прогнозирования степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей, причем производят регистрацию и оценку вязкостных характеристик свертывающейся крови: периода реакции (r), интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов (Ar), константы тромбина (k), максимальной амплитуды (МА), времени формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т), суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка (F), причем при r=3,19±0,41 мин, Ar=-8,20±1,23 отн. ед., k=2,57±0,41 мин, МА=670,4±39,4 отн. ед., Т=48,61±7,88 мин, F=18,43±1,63% прогнозируют вероятность развития синдрома острого повреждения легких у 72,8% больных; при r=8,76±1,42 мин, Ar=-0,44±0,73 отн. ед., k=10,52±l,89 мин, МА=271,2±68,1 отн. ед., Т=77,8±10,04 мин, F=32,40±6,91% прогнозируют вероятность развития синдрома острого повреждения легких у 2,1% больных; при r=7,26±0,73 мин, Ar=-2,13±1,13 отн. ед., k=6,84±0,60 мин, МА=480,3±56,7 отн. ед., Т=62,08±2,52 мин, F=24,87±4,41% прогнозируют вероятность развития синдрома острого повреждения легких у 52,5% больных и при r=3,53±0,48 мин, Ar=8,69±1,37 отн. ед., k=2,60±0,48 мин, MA=810,9±54,4 отн. ед., Т=37,78±3,25 мин, F=31,14±3,54 % прогнозируют вероятность развития синдрома острого повреждения легких у 15,8% больных.

Способ осуществляют с помощью анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» (разрешение к использованию №5 МЗМП РФ от 25.06.96 г.), предназначенного для исследования реологических характеристик крови пациента, контроля изменений ее агрегатного состояния в процессе свертывания, вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза (нормальная коагулограмма представлена на чертеже).

В качестве клинических примеров, подтверждающих преимущества предлагаемого способа прогнозирования вероятности развития синдрома острого повреждения легких, приводятся истории болезни пациентов с острой кровопотерей.

Пример 1. История болезни №6559. Больной М. 25 лет, поступил в отделение реанимации (ОРИТ) Томской областной клинической больницы (ОКБ) 03.04.2001 года в 19⁵⁰ с диагнозом: проникающее колото-резаное торакоабдоминальное ранение справа с повреждением правой доли печени. Геморрагический шок. Алкогольное опьянение.

Оценка тяжести состояния пациента осуществлялась по протоколу интегральной диагностической системы АРАСНЕ-III. При поступлении: САД 60 мм рт.ст., АДср. 40 мм рт.ст., ЧСС 120 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 36,1°С, ЧД 26 дыхательных движений в минуту, гематокрит 12%, количество лейкоцитов 4,7·10⁹/л, креатинин 0,18 мкмоль/л, остаточный азот 6,6 ммоль/л, мочевина крови 3,1 ммоль/л, диурез 15 мл/час, Na⁺ 144 ммоль/л, К⁺ 4,0 ммоль/л, ОБ 47,3 г/л, общий билирубин 10,4 мкмоль/л, глюкоза крови 11 ммоль/л, шкала Глазго 11 баллов, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,39, общая сумма баллов по шкале АРАСНЕ-III - 68,11. По экстренным показаниям проведена операция: верхнесрединная лапаротомия, ушивание ран печени, дренирование брюшной и грудной полостей под сбалансированной внутривенной анестезией с мышечными релаксантами и ИВЛ. В брюшной полости 3500 мл крови и сгустки, в правой плевральной полости 800 мл жидкой крови.

Проведенные клинические и инструментальные исследования не выявили повреждения легких: сохранялись нормальные значения р_аО₂, р_аСО2, рН и SpO₂, отсутствовали рентгенологические признаки СОЛП. Однако при исследовании системы гемостаза предложенным способом, а именно гемокоагулографией, были получены следующие значения: r=1,9 мин, Ar=-7 отн. ед., k=3,8 мин, МА=695 отн. ед., Т=50,9 мин, F=18,1%, что свидетельствовало о прогрессирующей гиперкоагуляции и тромбинемии. Предварительные результаты были получены через 30 минут, полное время исследования составило 90 минут. Полученные данные позволили с высокой степенью вероятности предположить развитие СОЛП в послеоперационном периоде вследствие активного образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле с последующей блокадой легочной микроциркуляции, приводящей к истощению и повреждению недыхательных функций легких. Немедленно были назначены профилактические мероприятия: респираторная поддержка (продленная ИВЛ в режиме ПДКВ и оксигенотерапия); нормализация легочного кровотока и улучшение реологических свойств крови (дезагреганты и реополиглюкин); стабилизация альвеоло-капиллярных мембран и антитромботическая терапия. Последующее течение болезни подтвердило наш прогноз - в послеоперационном периоде у больного прогрессировала гипоксемия и гиперкапния, SpO₂ снизилось до 82% при FiO₂ 100%, на рентгенограмме определялась двусторонняя инфильтрация легких. Последовательно развивались: рецидивирующая субмассивная тромбоэмболия средних ветвей легочной артерии, двухсторонняя полисегментарная гнойно-фибринозная пневмония, эндобронхит, правосторонний гнойный плеврит, что потребовало наложения трахеостомы, длительной ИВЛ (20 суток) и интенсивной терапии.

В описанном примере прогнозирование степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких предложенным способом позволило приступить к профилактической терапии до появления клинических признаков СОЛП, что, хотя и полностью не предотвратило поражения легких, снизило их тяжесть и привело к благоприятному исходу - больной выписан с выздоровлением. Пребывание в ОРИТ составило 34 койко-дня, общее время госпитализации - 40 койко-дней.

Пример 2. История болезни №910. Больной К. 38 лет, поступил в клинику микрохирургии Томской ОКБ 18.09.2002 года в 16⁴⁰ с диагнозом: неполное травматическое отчленение правой верхней конечности: открытые оскольчатые переломы костей плеча и предплечья, с повреждением arteria, vena et nervus axillaris. Геморрагический шок.

Из анамнеза выяснено, что травму получил 50 минут назад - рука попала в движущийся шнек тестомесильной машины. Пациент без сознания, оценка по шкале Глазго 9 баллов. Кожные покровы и слизистые бледные, симптом пятна ногтевого ложа резко замедлен (4 с). САД 80 мм рт.ст., АДср. 60 мм рт.ст., ЧСС 142 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 37,7°С, ЧД 28 дыхательных движений в минуту, гематокрит 21%, количество лейкоцитов 6.8·10⁹/л, креатинин 0,061 мкмоль/л, остаточный азот 6,4 ммоль/л, мочевина крови 3 ммоль/л, анурия, ОБ 30 г/л, общий билирубин 10,2 мкмоль/л, глюкоза крови 5,0 ммоль/л, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,39, общая сумма баллов по шкале АРАСНЕ-III - 84,79.

По экстренным показаниям проведена операция: ПХО, металлоостеосинтез плечевой, локтевой и лучевой костей, шов нервов, вен и пластика подмышечной артерии аутовеной под сбалансированной внутривенной анестезией с ИВЛ. Кровопотеря оценена в 3000 мл.

При исследовании системы гемостаза согласно предлагаемому способу были получены следующие показатели: r=8 мин, Ar=0 отн. ед., k=11,4 мин, МА=310 отн. ед., T=76,1 мин, F=26,4%, что свидетельствовало о временной и структурной гипокоагуляции с активацией фибринолиза. По нашим данным, при подобных значениях гемокоагулограммы вероятность развития СОЛП составляет 2,1%. Таким образом, проведенное согласно предлагаемому способу исследование позволило ограничить применение агрессивных методов диагностики и интенсивной терапии. Дальнейшее течение заболевания подтвердило правильность наших выводов - большинство показателей стабилизировались в течение двух суток интенсивной терапии, осложнений ассоциированных с дисфункцией системы гемостаза не было. Длительность госпитализации в ОРИТ составила 2 койко-дня, в профильном отделении 24 койко-дня. Больной выписан с улучшением.

Пример 3. История болезни №4093. Больной Т. 49 лет поступил в ОРИТ Томской ОКБ 06.03.2001 года в 02⁰⁵ с диагнозом: проникающее колото-резаное ранение брюшной полости с повреждением печени и сосудов брыжейки; множественные колото-резаные ранения передней брюшной стенки.

Пациент в сознании, заторможен, оценка по шкале Глазго 10 баллов. Кожные покровы и слизистые бледные, симптом пятна ногтевого ложа замедлен (2 с). САД 50 мм рт.ст., АДср. 30 мм рт.ст., ЧСС 116 ударов в минуту, ЦВД 10 мм вод. ст., температура 37,0°С, ЧД 22 дыхательных движений в минуту, гематокрит 20%, количество лейкоцитов 4,9·10⁹/л, креатинин 0,07 мкмоль/л, остаточный азот 10,7 ммоль/л, мочевина крови 5,0 ммоль/л, диурез 45 мл/час, ОБ 51,9 г/л, общий билирубин 17,9 мкмоль/л, глюкоза крови 6,6 ммоль/л, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,32, общая сумма баллов по шкале АРАСНЕ-III - 63,36.

По экстренным показаниям проведена операция; лапаротомия, ушивание раны печени, дренирование брюшной полости; ГКО ран передней брюшной стенки под сбалансированной внутривенной анестезией. В брюшной полости 2300 мл жидкой крови и сгустки.

При исследовании системы гемостаза согласно предлагаемому способу были получены следующие результаты: r=6,8 мин, Ar=-1,8 от ед., k=6,3 мин, МА=450 отн. ед., T=64,1 мин, F=32,4%, то есть наряду с тромбинемией (гиперкоагуляцией) наблюдалось значительное повышение антикоагулянтного потенциала плазмы и нарушение фибринообразования. Разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза создавали предпосылки для возникновения как тромбоза микрососудов с нарушением функции органов, так и кровотечений, связанных с дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что подтверждалось клиническими данными. Послеоперационный период осложнился СОЛП: по данным рентгенологического, эндоскопического исследований и клинической картины у пациента определялись признаки двухстороннего диффузного эндобронхита, пневмонии с абсцедированием и серозного плеврита. Нарастающая острая дыхательная недостаточность потребовала наложения трахеостомы и проведения ИВЛ. Длительность госпитализации в ОРИТ составила 13 койко-дней, общее время госпитализации - 22 койко-дня. Больной выписан с выздоровлением.

Пример 4. История болезни № 15714. Больной С., 32 лет, поступил в ОРИТ Томской ОКБ 03.09.2002 года в 02¹⁵ с диагнозом; проникающее колото-резаное торакоабдоминальное ранение справа с ранением правой доли печени. Множественные раны передней брюшной стенки и правого плеча. Геморрагический шок. Алкогольное опьянение.

Продуктивному контакту не доступен. Обстоятельства травмы не известны. Со слов родственников пострадавший был обнаружен на пороге собственной квартиры. При поступлении: САД 20 мм рт.ст., АДср. 10 мм рт.ст., ЧСС 120 ударов в минуту, ЦВД отрицательное, температура 36,2°С, ЧД 36 дыхательных движений в минуту, гематокрит 31%, количество лейкоцитов 15,6·10⁹/л, креатинин 0,09 мкмоль/л, остаточный азот 6,6 ммоль/л, мочевина крови 3,1 ммоль/л, диурез 50 мл/час, Na⁺ 144 ммоль/л, К⁺ 4,0 ммоль/л, ОБ 38,2 г/л, общий билирубин 10,8 мкмоль/л, глюкоза крови 18,6 ммоль/л, шкала Глазго 8 баллов, хронических заболеваний нет, тип поступления - экстренное, в хирургическое отделение для оперативного лечения, коэффициент 1,39, общая сумма баллов по шкале АРАСНЕ-III - 94,52. По экстренным показаниям проведена операция: верхнесрединная лапаротомия, ушивание ран печени, дренирование брюшной полости, ПХО ран передней брюшной стенки, левого плеча под сбалансированной внутривенной анестезией с мышечными релаксантами и ИВЛ. В брюшной полости 2500 мл жидкой крови и сгустки.

Было проведено исследование согласно предлагаемому способу. Показатели гемокоагулограммы составили; r=3,3 мин, Ar=-10,0 отн. ед., k=2,0 мин, MA=781 отн. ед., Т=39,4 мин, F=18,7%, то есть наблюдалась активация плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания с ускорением генерация тромбина и компенсаторной активацией антикоагулянтного звена системы гемостаза. По нашим данным, при подобных значениях гемокоагулограммы вероятность развития повреждения легких составляет 15,8%. Результаты исследования позволили немедленно приступить к дифференцированной профилактической терапии: для коррекции повышенной агрегационной активности форменных элементов и улучшения реологических свойств крови использовались дезагреганты (трентал и реополиглюкин); для компенсации активного потребления факторов системы гемостаза переливалась свежезамороженная одногруппная плазма; с целью поддержания активности естественных антикоагулянтов вводился гепарин (кофактор антитромбина III).

Через сутки после поступления пациента в ОРИТ основные физиологические показатели в пределах нормы. Своевременная терапия нарушений гемостаза, выявленных с помощью предлагаемого способа, позволила избежать развития острого повреждения легких. Время пребывания в ОРИТ составило 2,1 дня, время госпитализации - 15 дней. Пациент выписан с выздоровлением.

Критерии, предлагаемые для прогнозирования степени вероятности развития синдрома острого повреждения легких, были подобраны на основании интерпретации результатов клинических наблюдений за 109 пациентами мужского пола, поступавших в отделение реанимации и интенсивной терапии Томской областной клинической больницы. Причиной острой кровопотери у 38 пациентов была травма органов брюшной полости (в 29% случаев - тупая травма живота с разрывом селезенки и/или печени, в 71% - ножевые и огнестрельные ранения брюшной полости с повреждением полых и паренхиматозных органов, ранением воротной вены и сосудов брыжейки). 31 пациент был госпитализирован в ОРИТ в связи с острой кровопотерей, вследствие травмы органов грудной полости и сочетанной травмы (16% - изолированные ножевые и огнестрельные ранения органов грудной полости, 77,5% - сочетанные ранения органов грудной и брюшной полостей и 6,5% - травматические отчленения крупных сегментов конечностей). У 40 пациентов острая кровопотеря была результатом кровотечения в ЖКТ в отсутствие травмы (у 22,5% пациентов вследствие эрозии пищевода и желудка, у 35% - язвенной болезни ЛДПК и у 42,5% - язвенной болезни желудка).

Корректность сравнения и достоверность полученных результатов были обусловлены тем, что все пациенты имели одинаковую тяжесть состояния (более 60 баллов), определенных по протоколу интегральной диагностической системы АРАСНЕ-III, то есть достоверно не различались по возрасту, полу, неврологическому статусу, сопутствующим заболеваниям и 18 основным физиологическим параметрам.

Всем пациентам при поступлении было проведено исследование функционального состояния системы гемостаза предложенным способом с последующей оценкой и интерпретацией полученных результатов. Из данных, представленных в таблице 1, видно, что каждой совокупности показателей гемокоагулограммы соответствует определенная вероятность развития синдрома острого повреждения легких.

Для оценки прогностической ценности предлагаемого способа был использован метод четырехпольных таблиц - анализировалась частота совпадений прогноза с реальным наличием или отсутствием исследуемого заболевания. Чувствительность (sensitivity - Se) способа составила 77%, специфичность (specificity - Sp) - 68%.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет лечащим врачам на ранних этапах острой кровопотери - до появления клинических и лабораторных признаков выраженной дыхательной недостаточности, непосредственно у постели больного в короткое время с высокой степенью достоверности выявлять пациентов, имеющих тенденцию к развитию синдрома острого легочного повреждения, что способствует более своевременному, дифференцированному и адекватному подходу к назначению лечебно-профилактических мероприятий; повышает мобилизационную готовность персонала ОРИТ к лечению данной категории больных; имеет важное значение для планирования и оптимального распределения кадровых и материальных ресурсов отделений реанимации.

Список используемой литературы

1. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии/ А.П. Зильбер. - М.: Медицина, 1984. - С.37-74.

2. Интенсивная терапия: Пер. с англ./ Под ред. А.И. Мартынова. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - С.37-46, 279-298.

3. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность/ В.Д. Малышев - М.: Медицина, 1989. - С.7-22.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы/ З.С. Баркаган. - 2-е изд. - М., 1988. - С.377-390.

5. Зильбер А.П. Этюды критической медицины: В 8 т./ А.П. Зильбер - Петрозаводск, 1995. - Т. 2.: Респираторная медицина. - С.24-45, 352-366.

6. Золотокрылина Е.С. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости/ Е.С.Золотокрылина - СПб., 1992. - С.20-29.

Таблица 1
Вероятность развития синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей в зависимости от функционального состояния системы гемостаза
Показатели гемокоагулограммы АРП-01 «Меднорд», M+SD	Вероятность СОЛП
г, мин	Ar, отн.ед	K, мин	МА, отн.ед	Т, мин	F,%	%
3,19±0,41	-8,20±1,23	2,57±0,41	670,4±39,4	48,61±7,88	18,43±1,64	72,8
8,76±1,42	-0,44±0,73	10,52±1,89	271,2±68,1	77,8±10,04	32,4±6,91	2,1
7,26±0,73	-2,13±1,13	6,84±0,6	480,3±56,7	62,08±2,52	24,87±4,41	52,5
3,53±0,48	-8,69±1,37	2,60±0,48	810,9±54,4	37,78±3,25	31,14±3,54	15,8
Примечание: достоверность теста - чувствительность (Se) 77; специфичность (Sp) 68.

Способ прогнозирования вероятности развития синдрома острого повреждения легких у больных с острой кровопотерей, отличающийся тем, что регистрируют и оценивают вязкостные характеристики свертывающейся крови: период реакции r, интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов Ar, константу тромбина k, максимальную амплитуду МА, время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка Т, суммарный показатель ретракции и спонтанный лизис сгустка F, и при r=3,19±0,41 мин, Ar=-8,20±1,23 отн. ед., k=2,57±0,41 мин, МА=670,4±39,4 отн. ед., Т=48,61±7,88 мин, F=18,43±1,63% прогнозируют 72,8% вероятности развития синдрома острого повреждения легких, при r=8,76±1,42 мин, Ar=-0,44±0,73 отн. ед., k=10,52±1,89 мин, МА=271,2±68,1 отн. ед., Т=77,8±10,04 мин, F=32,40±6,91% прогнозируют 2,1% вероятности развития синдрома острого повреждения легких, при r=7,26±0,73 мин, Ar=-2,13±1,13 отн. ед., k=6,84±0,60 мин, МА=480,3±56,7 отн. ед., Т=62,08±2,52 мин, F=24,87±4,41% прогнозируют 52,5% вероятности развития синдрома острого повреждения легких и при r=3,53±0,48 мин, Ar=-8,69±1,37 отн. ед., k=2,60±0,48 мин, МА=810,9±54,4 отн. ед., Т=37,78±3,25 мин, F=31,14±3,54 % прогнозируют 15,8% вероятности развития синдрома острого повреждения легких.