Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии

Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики тяжелой цервикальной дисплазии.

Проблема рака шейки матки на протяжении двух десятилетий остается достаточно актуальной [1]. Это связано не только с устойчиво высокой заболеваемостью раком, но и с трудностями диагностики предраковых состояний шейки матки, которые имеют прямое отношение к возникновению опухолей. По данным ВОЗ (Сидней, 1996) рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии предрака. В то же время следует отметить, что четкие морфологические критерии, позволяющие определить потенцию диспластического поражения шейки матки, в настоящее время отсутствуют [2]. Новым этапом в развитии современных методов диагностики патологии шейки матки является поиск маркеров развития предраковых процессов цервикального эпителия.

Известен способ цитологической диагностики дисплазии шейки матки [3], основанный на морфологическом исследовании эпителиальных клеток слизистой оболочки шейки матки. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии без вовлечения в процесс базальной мембраны и поверхностного эпителия. Достоверность этого метода составляет не более 50-70%, что связано с отсутствием возможности прицельного цитологического исследования именно пораженного участка слизистой [4].

Известен способ кольпоскопической диагностики предрака шейки матки, основанный на визуализации цервикального эпителия при увеличении микроскопом в 7-28 и более раз [5]. Однако кольпоскопия не всегда является специфичным методом исследования, поскольку в зоне атипичного эпителия может одновременно присутствовать и эктопия, и дисплазия различной степени выраженности, и преинвазивный рак, что закономерно сопровождается трудностями дифференциальной диагностики [6]. Кроме того, одним из основных недостатков этого метода является отсутствие непосредственного морфологического контроля. Точность этого способа диагностики составляет 50-70% [7].

Известен метод гистологической диагностики дисплазии шейки матки [8]. Метод связан с необходимостью проведения биопсии. Для получения биоптата применяют скальпель, диатермоэлектро- или СО₂-конизатор. Биоптированные участки исследуются с использованием ступенчатых или серийных срезов, которые обрабатываются различными методами окраски (по Папаниколау, полихромным метиленовым синим и пр.). Этот способ, во-первых, вследствие инвазивности не может применяться при воспалительных процессах шейки матки. Во-вторых, информативность гистологического исследования зависит от точности выбора участка для биопсии и правильности техники взятия материала. В-третьих, этот метод исследования не может использоваться динамически при текущей работе с пациентками [9].

Известен способ диагностики предракового поражения шейки матки, основанный на увеличении митотической активности клеток при эпителиальной дисплазии [1]. Диагностическая информативность этого метода ограничена необходимостью проведения биопсии. Кроме того, митотическая активность эпителия шейки матки может значительно варьировать при вирусном ее инфицировании [2].

Известен способ диагностики дисплазии шейки матки по определению иммуноглобулинов в цервикальной слизи, взятый в качестве прототипа. Иммуноанализ проводится в две стадии. На первой стадии калибровочные пробы с известной концентрацией иммуноглобулина и исследуемые образцы цервикальной слизи инкубируются в лунках стрипированного планшета с иммобилизированными моноклональными антителами (МКАТ) к иммуноглобулину. Затем планшет отмывают. На второй стадии связавшийся в лунках иммуноглобулин обрабатывают конъюгатом МКАТ к иммуноглобулину с пероксидазой. После отмывания конъюгата образовавшиеся иммунные комплексы «иммобилизированные МКАТ-иммуноглобулин-конъюгат» выявляют ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена. Интенсивность окраски хромогена пропорциональна концентрации иммуноглобулина в анализируемом образце. После остановки пероксидазной реакции стоп-реагентом результаты учитываются фотометрически [10]. Снижение уровня Ig_A и Ig_G в цервикальной слизи связано со степенью диспластических изменений эпителия шейки матки: чем выше степень дисплазии, тем ниже уровень иммуноглобулинов [11]. Однако подобные изменения гуморальных факторов локальной защиты слизистой оболочки шейки матки не отражают истинного состояния цервикального эпителия. Известно, что факторы местного иммунитета тесно взаимосвязаны с постоянством цервико-вагинального биоценоза. Любой шеечно-влагалищный дисбиоз сопровождается дефицитом локальных факторов защиты, который еще более усугубляет вагинальную экопатологию [4].

Наиболее близким по технической сущности является способ диагностики цервикальной дисплазии по величине экспрессии β-трансформирующего фактора роста в эпителии шейки матки, взятый в качестве прототипа [12].

Однако способ не позволяет определить тяжесть заболевания.

Для повышения степени достоверности диагностики диспластических процессов шейки матки проводят определение концентрации β-трансформирующего фактора роста (ТФР-β) в цервикальной слизи пациентки и по возрастанию содержания ростового фактора судят о тяжести предракового поражения шейки матки.

Способ осуществляют следующим образом. Цервикальную слизь пациентки забирают стерильным шприцем в фолликулиновую фазу овариального цикла с последующим исследованием ТФР-β. Для этого моноклональные антитела против ТФР-β иммобилизируют на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования и вносят исследуемые образцы. После стандартного режима инкубации образцов с первыми антителами лунки планшета промывают и вносят вторые моноклональные антитела к ростовому фактору в виде конъюгата с биотином. После инкубации и последующей отмывки в лунки вносят конъюгат пероксидазы со стрептавидином и добавляют реагент цветной реакции (3-диметиламинобензоат). После развития окраски измеряют активность связанной пероксидазы с использованием фотометра для микропланшета с длиной волны 450 нм [13]. В качестве стандарта для сравнения служит ТФР-β с известной концентрацией. По данным титрования стандартных образов строят калибровочные графики для ростового фактора и определяют концентрацию ТФР-β в опытных образцах цервикальной слизи. По увеличению содержания ТФР-β от 150 до 240 пг/мл судят о наличии слабой и умеренной цервикальной дисплазии и при значениях этого показателя от 240 до 500 пг/мл диагностируют тяжелую дисплазию шейки матки.

Результаты наблюдения больных приведены в таблице. Установлено, что у пациенток с эктопией шейки матки, осложненной бактериально-вирусным цервицитом, уровень ТФР-β повышается по сравнению со здоровыми женщинами в 1,5 раза (p₁>0,05) (таблица). У больных слабой и умеренной дисплазией цервикального эпителия концентрация исследуемого ростового фактора увеличивается по сравнению с контролем в 2,6 и 2,8 раза соответственно (p₁<0,001) и по сравнению с эктопией - в 1,8 и 1,9 раза соответственно (р₂<0,05; р₃<0,01). При тяжелой дисплазии шейки матки содержание ТФР-β в цервикальной слизи по сравнению с контрольной группой возрастает в 6,3 раза, по сравнению с эктопией - 4,3 раза, слабой дисплазией - 2,4 раза, умеренной дисплазией - 2,2 раза (p_1,5,6,7<0,001) (таблица).

Таким образом, при тяжелой дисплазии содержание β-трансформирующего фактора роста составляет более 240 пг/мл.

Использование способа в медицинской практике позволяет осуществлять адекватную диагностику тяжести диспластических поражений шейки матки.

Пример 1. Пациентка Г., 36 лет. Неоднократно в течение последних двух лет получала медикаментозное лечение по поводу эктопии шейки матки, отмечала временное улучшение. При профилактическом осмотре обнаружен незначительных размеров участок эктопии вокруг цервикального канала. При бимануальном исследовании - без особенностей. Цитологическое и кольпоскопическое заключение: картина локального воспаления. При бактериоскопическом исследовании цервикальной слизи обнаружено хламидийно-стафилококковое поражение. После проведенной локальной этиотропной санации взята биопсия - эпидермизирующийся эндоцервикоз.

Выставлен диагноз: Осложненная эктопия шейки матки на фоне хламидийного цервицита.

При исследовании ТФР-β его содержание составило 603 пг/мл.

Клинический диагноз: Тяжелая дисплазия шейки матки.

Произведена диатермоэксцизия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата и заключительным диагнозом - цервикальная дисплазия тяжелой степени.

Пациентка консультирована в условиях специализированного онкологического диспансера. В последующие 2 года снята с диспансерного учета при отрицательных результатах цитологического и кольпоскопического исследований, содержание ТФР-β составило 70,0 пг/мл.

Пример 2. Пациентка З., 46 лет. Обратилась в женскую консультацию по поводу контактных кровотечений. При осмотре в зеркалах на шейке матки обнаружен лишь незначительный участок гиперемии, уходящий в цервикальный канал. При влагалищном исследовании - внутренние гениталии без патологии. Кольпоскопическая картина - ацетобелый эпителий, патологический участок полностью не визуализируется. Цитологически обнаружены единичные клетки с явлениями атипии. При выскабливании цервикального канала - элементы цилиндрического эпителия с явлениями воспаления. Бактериоскопически обнаружена условно-патогенная флора. Содержание ТФР-β 157 пг/мл.

Предварительный диагноз - Тяжелая дисплазия шейки матки?

Пациентке проведена высокая диатермоэксцизия шейки матки в условиях специализированного онкологического стационара. Патоморфологическое заключение удаленного участка шейки - слабая дисплазия шейки матки с преимущественной локализацией в цервикальном канале.

Окончательный диагноз - слабая дисплазия шейки матки.

Диспансерное наблюдение в течение 2 лет с последующим снятием с учета при отрицательных результатах цитологического и кольпоскопического исследований, уровень ТФР-β составил 56 пг/мл.

Пример 3. Пациентка Ж., 32 лет. При профилактическом медицинском осмотре гинекологом обнаружена рубцовая деформация шейки матки с зиянием слизистой цервикального канала. Кольпоскопически - деформация наружного зева с зоной эктопии. Цитологическое заключение - цитограмма без особенностей. При культуральном исследовании цервикального содержимого выявлен возбудитель Ch. Trachomatis.

Диагноз - Эрозированный эктропион, хламидийный цервицит.

Концентрация ТФР-β в цервикальной слизи составила 560 пг/мл.

Клинический диагноз - Тяжелая дисплазия, рубцовая деформация шейки матки, хламидийный цервицит.

Пациентке выполнена диатермоконизация шейки матки. При морфологическом исследовании операционного материала - дисплазия тяжелой степени в сочетании с деформацией шейки матки. Консультирована в онкологическом диспансере. При динамическом контроле в течение 2 лет, отрицательных результатах цитологии и кольпоскопии, содержании ТФР-β на уровне 72 пг/мл снята с диспансерного наблюдения.

Пример 4. Пациентка Н., 32 лет. Обратилась в женскую консультацию по поводу беременности 13-14 недель. Беременность желанная. Последних 2 года к гинекологу не обращалась. При осмотре обнаружена цианотичная шейка матки с участком красного цвета вокруг наружного зева с легко кровоточащей поверхностью, патологический процесс занимает 2/3 влагалищной порции шейки матки. Бимануальное исследование - без особенностей. Цитологическое заключение - единичные атипичные клетки на фоне картины воспаления, окончательный диагноз установить не представляется возможным. При кольпоскопическом исследовании обнаружены пунктация, мозаика, йод-негативные участки, избыточная продукция слизи, участок эктопии легко травмируется при дотрагивании. Бактериологически обнаружено кандидозное поражение шейки матки, при ПЦР-исследовании - вирус простого герпеса.

Диагноз - Дисплазия шейки матки?

Исследовано содержание ТФР-β в цервикальной слизи пациентки, - 90 пг/мл.

Клинический диагноз - Осложненная эктопия шейки матки на фоне кандидозного цервицита.

После проведения санации влагалища и шейки матки взята биопсия - папиллярная псевдоэрозия шейки матки.

Заключительный диагноз - Осложненная эктопия шейки матки на фоне вирусно-кандидозного цервицита. Динамически наблюдалась в течение всей беременности - цитологическая, кольпоскопическая картина без отрицательной динамики, уровень ТФР-β в пределах 100 пг/мл. После родов проведено деструктивное лечение шейки матки, снята с диспансерного наблюдения.

Способ дифференциальной диагностики тяжелой цервикальной дисплазии применен у 113 женщин, точность метода составила 85,7%, специфичность 81,0% и чувствительность 85,0%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: МЕДпресс, 2000, - 139 - 153 с.

2. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки. - Гинекология. - 2000. - Т.3. - №3. - С.80-83.

3. Прилепская В.Н., Кондриков Н.И., Бебнева Т.Н., Назарова Н.М. Диагностика заболеваний шейки матки с помощью цитологического метода исследования // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. - М.: МЕДпресс, 2000, - 39 - 56 с.

4. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. - М.: Аэрограф-медиа, 2001, - 112 с.

5. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия (практическое руководство). - М., 1997, - 108 с.

6. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина, 1989, - 463 с.

7. Кулаков В.И., Тохиян А.А. Проблемы злокачественных новообразований репродуктивной системы в практике гинеколога. - Журнал женских и акушерских болезней. - 2002. - Т. LI - B.1. - С.9-12.

8. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. - СПб.: СОТИС, 1994, - 479 с.

9. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки. - СПб.: Гиппократ, 2002, - 144 с.

10. Иммунологические методы. /Под ред. Фримеля Г. (Friemel Н.). - М.: Медицина, 1987, - 472 с.

11. Сапрыкина О.А. Состояние местного иммунитета и его коррекция у больных фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994, - 21 с.

12. COMERCI JT Jr et al. Altered expression of transforming growth factor-beta 1 in cervical neoplasia as an early biomarker in carcinogenesis of the uterine cervix. - Cancer, 1996, Mar 15; 77(6): 1107-1114 (прототип).

13. Иммуноферментный анализ. /Под ред. Нго Т.Т., Ленхофф Г.М. (Ngo Т.Т., Lenhoff H.M.) - М.: Мир, - 1988, - 444 с.

Способ диагностики тяжелой цервикальной дисплазии путем определения β-трансформирующего фактора роста, отличающийся тем, что в слизи цервикального канала определяют концентрацию β-трансформирующего фактора роста и при значении от 240 пг/мл диагностируют тяжелую дисплазию шейки матки.