Способ предотвращения дыхательных осложнений у больных с постоянной трахеостомой

Способ предотвращения дыхательных осложнений у больных с постоянной трахеостомой

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии. В структуре онкологической заболеваемости рак гортани занимает 5 место (ежегодно выявляется около 7 тысяч вновь заболевших). Запущенные формы при этом заболевании диагностируют у 70-80% больных, когда опухоль выявляется в 3-4 стадии. В данной ситуации единственно возможным методом спасения жизни больного является выполнение полного удаления гортани - ларингэктомии. Во время этой операции гортань отсекают от трахеи, а культю трахеи по периметру обшивают кожей и формируют в нижней трети шеи трахеостому, через которую больной обречен дышать в течение всей жизни. В норме дыхание человека осуществляется через верхние дыхательные пути (нос, полость рта, глотку, гортань), где воздух увлажняется, согревается и очищается. После выполнения ларингэктомии абсолютно изменяется весь механизм дыхания (1). Происходит отключение верхних дыхательных путей из механизма дыхания. В результате этого холодный, сухой и неочищенный воздух напрямую устремляется в трахею и бронхи. Это приводит к развитию ряда серьезных осложнений:

A) неизбежное возникновение гнойного трахеобронхита, сопровождающегося постоянным образованием корок и обильной продукцией мокроты. Больной находится под постоянным риском развития пневмонии.

Б) обильное количество корок и слизи вызывает значительные затруднения в работе голосового протеза, просвет которого постоянно забивается; при этом возникает препятствие при прохождении воздуха через протез, и качество голоса существенно ухудшается.

B) по данным ряда авторов при изменении механизма дыхания происходит трансформация эпителия бронхов в сторону метаплазии, что значительно увеличивает угрозу развития злокачественных опухолей трахеи и бронхов.

Г) больному требуется постоянно откашливать мокроту и удалять корки из трахеи, что делает невозможным его пребывание в общественных местах, ухудшает его моральное состояние и затрудняет общение с окружающими. Поэтому разработка методов дыхательной реабилитации для больных после ларингэктомии является очень актуальной задачей.

В настоящее время в литературе описан ряд способов, позволяющих осуществлять очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха у больных с постоянной трахеостомой. Однако они имеют ряд серьезных недостатков. Фирмой Portex (1996) предложен специальный мелкопористый фильтр, вмонтированный в просвет трахеостомической трубки (2). Идея заключается в том, что при прохождении воздуха через фильтр воздух будет согреваться, увлажняться и очищаться. При этом следует отметить, что этот способ приемлем для использования только в первые дни после операции, когда больной употребляет трахеотрубку. В настоящее время все хирурги стремятся свести к минимуму период использования трахеальной канюли или сформировать широкую, в том числе и бесканюльную трахеостомую. Это обусловлено тем, что длительное использование трубки приводит к травматизации слизистой оболочки трахеи, раздражает ее и способствует образованию грануляций, которые разрастаются и суживают просвет трахеи. Вследствие неполного соответствия кривизны изгиба трахеотрубки и трахеи происходит постоянное давление трубки на определенный участок стенки трахеи. В этой зоне образуются пролежни, а в дальнейшем и трахеомаляция. В результате трахея теряет каркасность, и дыхание значительно ухудшается. В тех случаях, когда трахеотрубка имеет раздувную манжету, длительное использование ее приводит к образованию пролежней в стенке трахеи. Кроме того, сама трубка, являясь инородным телом в трахее, способствует развитию воспалительных изменений. Использование трахеотрубки требует ее постоянной замены, что существенно ухудшает моральное состояние больного и затрудняет его общение с окружающими. Следует отметить, что использование трахеотрубки исключает для больного использование голосового протеза, так как стенка трубки становится препятствием для прохождения воздуха через протез.

Известны способы очищения, согревания и увлажнения воздуха для больных с постоянной трахеостомой, которые заключаются в следующем.

Предложено использовать фильтрующий материал в виде тонкого паролона, который в виде "вкладыша" помещается в пластмассовую кассету, закрепленную вокруг трахеостомы на липком основании (3). Этот метод имеет ряд недостатков: они связаны, во-первых, с трудностями фиксации к коже липкого основания для кассеты. У всех больных после формирования трахеостомы шея имеет индивидуальную конфигурацию (нет плоской поверхности, а имеются выступы и углубления). Поэтому бывает очень трудно зафиксировать основание вокруг стомы, а затем приклеить на него пластмассовую кассету. Во-вторых, больному бывает достаточно сложно установить фильтр в пластмассовую кассету; еще труднее вытащить его во время приступа внезапного кашля. Как показывает практика, при форсированном выдохе или во время разговора вся эта система отклеивается, нарушается ее герметичность, и воздух подсасывается через края липкого основания, речь и отхаркивание мокроты затрудняются; мокрота, попадая на фильтр, выводит его из строя.

Наиболее близким техническим решением, выбранным нами в качестве прототипа, является устройство для согревания, очистки и увлажнения воздуха, выпускаемое шведской фирмой Atos (F.Hilgers, 1996) - (4). Оно представляет собой липкое основание овальной формы с отверстием в центре. По краю отверстия закреплено силиконовое кольцо, которое составляет единое целое с липким основанием. Липкое основание крепится вокруг трахеостомы при помощи силиконового клея, а затем в центр его вставляется пластмассовая кассета с фильтром. Сам фильтр представлен мелкопористым материалом - одним из видов паролона, который при вдохе пропускает воздух в трахею, очищая его. При выдохе часть теплой влаги удерживается (конденсируется) порами фильтра и возвращается больному. Так достигается согревание и фильтрация воздуха. Следует отметить, что площадь фильтрующей поверхности в данном устройстве небольшая (около 4 см²). Поэтому поток воздуха, поступающий в трахею при дыхании, должен проходить через небольшое отверстие. При этом создается высокое пневматическое сопротивление, что особенно значимо при выдохе и кашле. Этим объясняется тот факт, что при резком выдохе или приступе кашля система нередко отрывается от шеи пациента. Кроме того, при внезапном приступе кашля больной не всегда успевает удалить фильтр с тем, чтобы откашлять мокроту. Поры фильтра забиваются слизью и мокротой, что делает фильтр непригодным для дальнейшего использования. Существенные проблемы возникают при фиксации липкого основания вокруг трахеотомы, так как поверхность шеи никогда не имеет ровной плоской формы. Постоянное применение силиконового клея вызывает раздражение и воспалительные явления на коже вокруг трахеостомы, вследствие чего фильтр не может быть применен. Стоимость современных фильтров довольно высокая, а методика их производства сложна. Фирмой-изготовителем рекомендуется ежедневная замена фильтров, что невозможно для большинства российских больных по экономическим соображениям.

Техническим результатом заявленного изобретения является улучшение фильтрации и согревания воздуха, облегчение дыхания больного, а также устранение аллергических реакций кожи вокруг стомы.

Технический результат достигается за счет того, что фильтрацию воздуха обеспечивает дыхательный флизелиновый фильтр, состоящий из нескольких слоев ткани, между которыми при дыхании создается электростатическое напряжение, способствующее эффективному улавливанию пылевых частиц.

Улучшению согревания воздуха способствует плотное прилегания фильтра к телу пациента и происходящий при этом теплообмен.

Облегчение дыхания достигается за счет уменьшения сопротивления потоку воздуха и увеличения площади фильтрующей поверхности (поток воздуха проходит через большее пространство и встречает меньшее сопротивление).

При использовании данного изобретения исключено развитие аллергических дерматитов, так как фильтр крепится вокруг шеи при помощи тесьмы или "липучки". Отпадает необходимость использования клея.

Этот способ осуществляют следующим образом: на 14 сут после ларингэктомии удаляют носопищеводный зонд и трахеостомическую трубку. Больной начинает питаться через рот и перестает использовать трахеотрубку. На передней поверхности шеи пациента при помощи тесьмы или "липучки" (2) см. фиг.1, закрепляют основание-"фартук" (1) см. фиг.1, состоящее из хлопчатобумажного материала, размерами 20 на 15 см, обладающего низким пневматическим сопротивлением. При этом сам фильтр представлен флизелином, размером 7 см ×8 см, сложенным и простроченным в 4 слоя (3). Его вкладывают в карман (4) см. фиг.3 между двумя слоями тканевого "фартука" (либо приклеивают, или подшивают к тканевому основанию). Основная часть фильтра располагается в области рукоятки грудины и проецируется на трахеостому (5), захватывая по 4 см в стороны от нее. Дыхание больного осуществляется через фильтр. Между слоями флизелина создается электростатическое напряжение, способствующее более эффективному улавливанию пылевых частиц. Флизелиновый фильтр покрыт тканью с двух сторон. Наружная его поверхность покрыта тканью, имитирующей футболку, что позволяет полностью скрыть трахеостому. Внутренняя его поверхность также покрыта тканью, препятствующей загрязнению фильтра мокротой. Таким образом, фильтр располагается под рубашкой и прижимается ею к телу. Согревание воздуха обеспечивается за счет плотного прилегания фильтра к телу пациента и происходящего при этом естественного теплообмена. При вдохе воздух свободно проникает через поры фильтра в трахею. Причем за счет присасывающего потока воздуха на вдохе фильтр плотно прилегает к трахеостоме. При выдохе, учитывая большую площадь фильтра, воздух свободно проникает через него в обратном направлении, а большая часть тепла и влаги удерживается между порами и слоями флизелина. Во время кашля, даже при спонтанном приступе, больной успевает отвести "занавеску фартука" от трахеостомы в сторону. Это позволяет беспрепятственно откашлять мокроту без повреждения фильтра, а затем с помощью носового платка удалить слизь и просушить кожу. После этого фильтр быстро возвращается в первоначальное "рабочее положение". При загрязнении фильтра, он может быть заменен очень быстро, путем удаления его из тканевого кармана "фартука". Сам "фартук" может использоваться длительное время и легко заменяться по мере загрязнения. Таким образом, метод позволяет обеспечить фильтрацию, согревание и увлажнение воздуха у любого пациента с постоянной трахеостомой, с любыми анатомическим особенностями шеи и при различных вариантах формирования стомы.

Пример из клинической практики.

Больной К. (и/б 8742/2004) поступил в МГКБ №62 с диагнозом: рак гортани 3 стадии (Т3Н1М0). Считает себя больным 6 мес, когда появилась охриплость. Обратился к врачу поликлиники, длительно лечился от хронического ларингита. В октябре 2004 г. была заподозрена злокачественная опухоль. Больной был направлен к онкологу и поступил в МГКОБ №62. При поступлении предъявлял жалобы на охриплость и боли в горле. При фиброларингоскопии, рентгенографии и гистологически была выявлена раковая опухоль, занимающая фиксированный отдел надгортанника, распространяющаяся на правую половину гортани, вызывающая ее неподвижность. На шее справа выявлен метастатический лимфоузел D 2 см. В 1 этапе было решено провести химиолучевое лечение, на фоне которого опухоль несколько уменьшилась, метастаз на шее сохранялся.

20.10.2004. больному выполнена ларингэктомия (полное удаление гортани), операция на лимфатической системе шеи справа и интраоперационное голосовое протезирование. Сформирована широкая бесканюльная трахеостома. Трахеотрубкой больной пользовался 1 неделю. Рана зажила первичным натяжением. Больной начал пользоваться голосовым протезом через 2 недели, после удаления носопищеводного зонда. После выписки из больницы вернулся к работе инженером-конструктором. Для фильтрации воздуха приобрел фильтр Atos. Однако пользоваться им не смог, так как липкая поверхность приклеивалась к шее недостаточно плотно. Уже через 2-3 часа она отклеивалась, а поры фильтра забивались слизью. При использовании силиконового клея развилась местная аллергическая реакция в форме дерматита вокруг трахеостомы с образованием корок и пузырей. Поэтому использование фильтра Atos стало невозможно. В связи с этим был применен разработанный нами фильтр оригинальной конструкции, который позволил больному свободно общаться с окружающими, облегчал использование голосового протеза, выглядел эстетично и позволял реабилитировать дыхательную функцию после ларингэктомии.

Литература

1. Воробьева З.В. Основы патофизиологии и функциональной диагностики системы дыхания. М.: Медицина, 2002, с.87-94.

2. Информационный бюллетень "Portex". Intertech heat and moisture exchangers and filters, 1996, c.90.

3. Blom E., Singer M. "Tracheoesophageal voice restoration and pulmonary rehabilitation after total laryngectomy", San Diego, 1998, p.41-80.

4. F.Hilgers, A. Balm, A. Ackerstaff "Pulmonary rehabilitation after total laryngectomy", Amsterdam. 1996, p.194-198.

1. Способ предотвращения дыхательных осложнений у больных с постоянной трахеостомой, включающий установку в области трахеостомы фильтрующего материала, отличающийся тем, что на передней поверхности шеи больного закрепляют "фартук", выполненный из материала с низким пневматическим сопротивлением, причем в качестве фильтрующего материала используют съемную вставку из флизелина, располагая ее в области трахеостомы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что вставка из флизелина сложена в 4 слоя, покрыта тканью с двух сторон и имеет размер около 50 см².

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что "фартук" закрепляют при помощи тесьмы или "липучки".