Способ остеосакровагиноспексии при трансвагинальной гистерэктомии

Способ остеосакровагиноспексии при трансвагинальной гистерэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии.

Известен способ крестцово-остистой кольпопексии по Richter, позволяющий при постгистерэктомическом пролапсе фиксировать культю влагалища к крестцово-остистой связке.

Способ основан на следующих этапах: сепарации прямой кишки от правой ректальной дужки (ректовагинальной связки) указательным пальцем и смещении прямой кишки влево; прободении ректальной дужки указательным пальцем над седалищной остью; идентифицировании седалищной ости; обнажении области правой крестцово-остистой связки с помощью двух или трех узких ректракторов медиальнее ости; смещении тупфером свободной ткани и клетчатки; наложении иглой Дэшана двух швов из медленно рассасывающегося шовного материла через крестцово-остистую связку на 2 см медиальнее ости и прошивании к ней культи влагалища (Richter. Атлас "Оперативная гинекология". - М., - 2001. - 656 с.).

Однако данный способ имеет ряд недостатков:

- невозможность надежной фиксации короткой культи влагалища;

- отсутствие физиологического срединного положения влагалища.

Вышеперечисленные недостатки не позволяют:

1) произвести операцию при короткой культе влагалища;

2) способствовать физиологическому положению влагалища.

Технический результат - проведение операции при различной длине влагалища, улучшение функциональных результатов лечения за счет изгиба выпуклостью кзади и срединного расположения влагалища.

На чертеже изображена схема этапа образования "мостика" из проленовой сетки особой формы GyneMESH™ между правой остисто-крестцовой связкой и культей влагалища.

Способ остеосакровагинопексии при трансвагинальной гистерэктомии выполняется следующим образом: 1 этап - шейку матки захватывают 2-3 пулевыми щипцами и с их помощью оттягивают матку книзу. Отступя 1,5-2 см от наружного отверстия уретры из передней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают лоскут треугольной формы. Размеры лоскута зависят от степени выраженности цистоцеле.

После этого вокруг шейки матки делают циркулярный разрез по переходной складке, рассекая всю толщу стенки влагалища.

Шейку матки максимально оттягивают кзади, вследствие чего соединительно-тканные волокна между шейкой матки и мочевым пузырем принимают форму продольных складок. Препаровочными ножницами эти складки рассекают посредине. Далее указательным пальцем отодвигают рыхлую соединительную ткань между мочевым пузырем и шейкой матки. Также производят отсепаровку мочевого пузыря от шейки матки и на боковых участках, чтобы при перевязке параметриев не повредить мочеточников.

Под визуальным контролем вскрывают пузырно-маточную брюшинную складку. Во избежание ускользания на верхний край брюшины накладывают контрольную лигатуру. Концы лигатуры не срезают. Шейку матки пулевыми щипцами оттягивают кпереди, к лону. Под визуальным контролем вскрывают брюшину маточного прямокишечного пространства, на задний край также накладывают контрольную лигатуру.

II этап операции - перевязка и рассечение параметриев. Шейку матки отклоняют влево, в правый боковой свод вводят передний подъемник. Тупфером отсепаровывают стенку влагалища от параметрия. Затем в Дугласово пространство вводят указательный палец, им приподнимают параметрий, делая его легкодоступным. Под контролем пальца параметрий прошивают с одной, потом с другой стороны. Сразу же накладывают лигатуры на кардинальные и маточно-крестцовые связки, которые затем рассекают. С обеих сторон лигируют сосуды матки.

III этап - гистерэктомия. Пулевыми щипцами захватывают дно матки и выводят его через переднее кольпоцелиотомическое отверстие во влагалище.

Отсечение матки от придатков начинают с правой стороны. Пулевые щипцы, наложенные на шейку и дно матки, оттягивают влево, в брюшную полость вводят передний подъемник. Маленькие кривые клеммы (2-3) накладывают, начиная с самого верха маточной трубы, и рассекают ткань, прилегающую к матке. После прошивания и перевязки тканей концы лигатур оставляют длинными на зажимах. Аналогичным способом отсекают матку от левых придатков.

IV этап - перитонизация. После удаления матки поверх лигатур накладывают полукисетные швы на брюшину, покрывающую придатки матки, концы длинных лигатур срезают. При затягивании полукисетных швов культи придатков матки, а также кардинальных и маточно-крестцовых связок будут расположены внебрюшинно; при этом брюшина в центре раны не ушивается наглухо, что обеспечивает отток раневого секрета и возможность дренирования малого таза.

V этап - ликвидация цистоуретроцеле. Лоскут GyneMESH™ фиксируют несколькими рассасывающими швами к пузырно-влагалищной фасции. Размеры проленовой сетки подбирают индивидуально, в зависимости от выраженности цистоуретроцеле.

На верхний угол раны накладывают непрерывный обвивной шов, однако переднюю стенку влагалища до конца не ушивают.

VI этап - остеосакровагинопексия. Производят продольное рассечение слизистой задней стенки влагалища, начиная от переходной складки. Прямую кишку отсепаровывают тупым и/или острым путем от стенок влагалища и отводят влево. В результате культя влагалища состоит из двух симметричных лоскутов. В рыхлую соединительную ткань параректального пространства вводят указательный палец и им идентифицируют седалищную ость. Клетчатку и окружающие ткани смещают тупфером, обнажают правую крестцово-остистую связку 1. Под визуальным контролем в 2 см медиальнее седалищной ости иглой Дэшана к правой крестцово-остистой связке пришивают дистальный конец лоскута 2 GyneMESH™, а к его проксимальному концу фиксируют левую и правую половины культи 3 влагалища 2-3 длинными лигатурами из мерсилена или другого нерассасывающегося шовного материала. Размеры лоскута подбирают в зависимости от длины культи влагалища (1×3 или 2×4 см). Концы лигатур не срезают.

VII этап. Производят заднюю кольпоррафию с перинеолеваторопластикой обычным способом. Затем продолжают ушивание раны передней стенки влагалища (передняя кольпоррафия). Концы оставленных мерсиленовых лигатур затягивают, в результате чего влагалищная трубка занимает срединное положение в малом тазу.

При данном способе остеосакровагинопексии, в отличие от прототипа, с помощью лоскута из индифферентного синтетического материала (GyneMESH™ - компания "Этикон Лимитед", Великобритания) осуществляют надежную фиксацию культи влагалища к правой крестцово-остистой связке, при этом сохраняют срединное физиологическое положение органа. Операцию можно выполнить при короткой культе влагалища. Данный способ фиксации предупреждает выпадение культи влагалища, а также предотвращает рецидив заболевания.

Предлагаемый способ остеосакровагинопексии увеличивает продолжительность операции не более чем на 15 минут, показан больным с симптомокомплексом дисплазии соединительной ткани.

Пример 1. Больная З.З. 45 лет, диагноз: несостоятельность тазового дна. Полное выпадение стенок влагалища и матки. Энтероцеле. Миома матки. Паровариальная правосторонняя киста.

Жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, затрудненное мочеиспускание, дискомфорт при половом сношении.

Больной себя считает в течение 5 лет.

В анамнезе. Менархе в 15 лет, менструации по 5-6 и через 26 дней, регулярные, обильные, безболезненные. Последняя менструация в конце ноября 2003 года. Всего было 3 беременности, которые завершились спонтанными родами (1) и абортами (2) без осложнений.

Из гинекологических заболеваний отмечаем миому матки (2001), паровариальную кисту справа (2001), декубитальную язву (2003).

Имеет хронический холецистит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа межпозвонковых дисков Q4-C. Остеартроз.

Объективно гинекологический статус - наружные половые органы развиты правильно, стенки влагалища за пределами вульварного кольца. Матка находится между стенками влагалища, увеличена до 6-7 недель беременности, плотная, бугристая, безболезненная. Справа в области придатков определяется опухолевидное образование размерами 6×5 см, тугоэластической консистенции.

Диагноз уточнен с помощью УЗИ, гистероскопии.

После проведенного клинико-лабораторного обследования больная была прооперирована под эндотрахеальном наркозом. Выполнена остеосакровагинопексия с помощью "GyneMESH™" при трансвагинальной экстирпации матки с левыми придатками, правой трубой, цистэктомией.

В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на 15 сутки.

Контрольный осмотр проведен через 3 месяца. Состояние удовлетворительное. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании ощущение стенок влагалища отсутствует. Культя влагалища сохраняет срединное положение, отклонена к крестцу.

Данный способ остесакровагинопексии при трансвагинальной гистерэктомии мы применили у 3 больных в возрасте от 45 до 54 лет.

Способ остеосакровагинопексии при трансвагинальной гистерэктомии, включающий сепарацию прямой кишки от правой ректовагинальной связки указательным пальцем и смещение прямой кишки влево, прободение ректальной дужки указательным пальцем над седалищной остью, идентифицирование седалищной ости, обнажение области правой крестцово-остистой связки медиальнее ости, смещение свободной ткани и клетчатки, фиксацию культи влагалища к правой крестцово-остистой связке на 2 см медиальнее седалищной ости, отличающийся тем, что фиксацию культи влагалища к правой крестцово-остистой связке выполняют путем формирования "мостика" из проленового лоскута "GyneMESH™" с размерами 1×3 или 2×4 см, при этом дистальный конец лоскута пришивают нерассасывающимися швами к правой крестцово-остистой связке, а к его проксимальному концу фиксируют культю влагалища 2-3 длинными лигатурами из нерассасывающегося шовного материала, ушивают рану передней стенки влагалища, затягивают концы оставленных лигатур.