Способ лечения больных срединными вентральными грыжами (варианты)

Способ лечения больных срединными вентральными грыжами (варианты)

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения срединных вентральных грыж.

В настоящее время общепринятым методом лечения срединных вентральных грыж является хирургический (1), заключающийся в выполнении кожного разреза, выделении грыжевого мешка и грыжевых ворот, грыжесечении с последующей пластикой передней брюшной стенки собственными тканями, которую производят натяжением и сопоставлением краев срединного апоневроза с образованием дубликатуры.

Недостатком способа является возможность развития в послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточности, вызванной уменьшением объема брюшной полости, вследствие которого резко снижается подвижность диафрагмы при ее напряжении во время акта вдоха, что приводит к уменьшению объема плевральных полостей и соответственно уменьшению количества воздуха, участвующего в газообмене. Это происходит из-за того, что в результате длительного грыженосительства, при котором часть органов брюшной полости располагается в грыжевом мешке, диафрагма смещается в сторону брюшной полости ее экскурсия увеличивается, и начинает превалировать брюшной тип дыхания. При пластике натяжными методами органы брюшной полости из грыжевого мешка возвращаются в брюшную полость, объем ее уменьшается, экскурсия диафрагмы ограничивается, вследствие чего при дыхании в легкие попадает количество воздуха, недостаточное для адекватного газообмена, что ведет к развитию острой дыхательной недостаточности, угрожающей жизни больного.

Известен также способ лечения больных срединными вентральными грыжами (2), заключающийся в том, что с целью профилактики развития в послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточности применяют герниопластику без натяжения. Способ включает в себя кожный разрез, выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот, грыжесечение с замещением дефекта в апоневрозе без сопоставления собственных тканей с помощью эксплантанта из полипропиленовой сетки. Эту операцию выполняют у больных с гигантскими, чаще всего послеоперационными вентральными грыжами, с уже имеющимися исходными нарушениями вентиляционной функции легких.

Недостатком известного способа является отсутствие учета биомеханических и топографо-анатомических аспектов состояния передней брюшной стенки. Это приводит к выключению передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания у большинства оперированных больных, что постепенно приводит к хроническим нарушениям дыхательной системы, ухудшению газообмена и развитию необратимых изменений легочной ткани (эмфизема легких, пневмосклероз и т.д). Кроме того, использование методики "без натяжения" не гарантирует отсутствия острой дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения больных срединными вентральными грыжами с помощью ненатяжной герниопластики с использованием аллотрансплантата (3). В основе метода лежит использование полипропиленовой сетки в качестве эксплантата, которой замещают дефект в апоневрозе без сопоставления собственных тканей. Способ состоит в том, что выполняют кожный разрез, выделяют грыжевой мешок и грыжевые ворота. После этого производят выделение наружного апоневроза вокруг шейки грыжевого мешка на ширину не менее 2-3 см. Поверхность апоневроза тщательно очищают от подкожной жировой клетчатки. Сетчатый эксплантат выкраивают по форме грыжевых ворот соответствующих размеров, с расчетом, чтобы он был на 2 см больше с каждой стороны, укладывают на апоневроз, полностью закрывая грыжевые ворота, и фиксируют к нему по их периметру, отступя от края на 1,5-2 см.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков.

У большинства оперированных больных происходит выключение передней брюшной стенки из физиологических механизмов акта дыхания в связи с тем, что мышцы передней брюшной стенки продолжают атрофироваться, сохраняется их диспозиция, в результате чего адекватного сокращения мышц не наступает, напряжение брюшной стенки не развивается, что приводит к нарушению выдоха и соответственно прогрессированию дыхательной недостаточности. Предлагаемая методика не учитывает индивидуальные биомеханические и топографо-анатомические аспекты состояния передней брюшной стенки, знание которых позволило бы восстановить функцию передней брюшной стенки, что привело бы к восстановлению механизма дыхания, обеспечивающего оптимальный газообмен. Замещение дефекта в апоневрозе эксплантатом без сопоставления собственных тканей передней брюшной стенки приводит к выраженному натяжению при подшивании сетки, усилению нагрузки на фиксирующую нить и, как следствие, прорезыванию тканей. Прогрессирующая атрофия мышц в месте, к которому подшита сетка, и ее соответствующее смещение способствует развитию рецидива. В методе отсутствует дифференцированный подход к выбору тактики лечения различных по величине срединных вентральных грыж.

Задачей изобретения является создание способа лечения больных срединными вентральными грыжами, позволяющего предупредить развитие в послеоперационном периоде нарушений функции дыхания, восстановить физиологическую функцию передней брюшной стенки и исключить возникновение рецидивов.

Для решения задачи предложена группа изобретений, объединенных единым изобретательским замыслом.

Поставленная задача решается следующим образом:

Вариант 1.

В способе лечения больных срединными вентральными грыжами, включающем выполнение кожного разреза, выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот и проведение герниопластики с использованием сетчатого эксплантата, предварительно с помощью рентгеновской компьютерной томографии определяют объем грыжевого мешка и объем брюшной полости, рассчитывают их процентное соотношение, по значению которого прогнозируют отсутствие или наличие риска развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде и осуществляют дифференцированный выбор тактики хирургического лечения, и при значении этого показателя менее 18% прогнозируют отсутствие риска развития нарушений функции дыхания и выполняют реконструкцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, при этом грыжевой мешок выделяют без его иссечения, производят мобилизацию прямых мышц живота, для чего последовательно вскрывают влагалища мышц по их медиальным краям в непосредственной близости от зоны смыкания переднего и заднего листков, надсекают задний листок, в подмышечное пространство вводят указательный палец, которым задний листок тупо отсепаровывают, затем производят его рассечение ножницами по верхнему краю указательного пальца, продолжая его ниже пупка до поперечной фасции, которую также отсепаровывают до полулунной линии, после мобилизации задних листков влагалищ прямых мышц с обеих сторон производят сшивание противоположных апоневротических листков между собой непрерывным обвивным швом, образуя единую анатомическую структуру, сетчатый эксплантат свободно укладывают на сформированную заднюю поверхность воссозданной передней брюшной стенки и фиксируют к ней поверхностным непрерывным атравматическим швом.

Вариант 2

В способе лечения больных срединными вентральными грыжами, включающем выполнение кожного разреза, выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот и проведения герниопластики с использованием сетчатого эксплантата, предварительно с помощью рентгеновской компьютерной томографии определяют объем грыжевого мешка и объем брюшной полости, рассчитывают их процентное соотношение, по значению которого прогнозируют отсутствие или наличие риска развития нарушения функции дыхания в послеоперационном периоде и осуществляют дифференцированный выбор тактики хирургического лечения, и при значении этого показателя 18% и более прогнозируют наличие риска развития нарушений функции дыхания и выполняют коррекцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, при этом грыжевой мешок выделяют острым и тупым путем без вскрытия с сохранением его целостности, вскрывают его посередине, затем производят мобилизацию прямых мышц живота, для чего последовательно вскрывают их влагалища, причем левое вскрывают по верхнему краю переднего листка, образуя единый лоскут заднего листка влагалища с грыжевым мешком, мобилизуя прямую мышцу до полулунной линии, а правое влагалище вскрывают по медиальному краю снизу, образуя широкий лоскут, включающий передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке, мобилизуя его до полулунной линии, после чего задний листок апоневроза левой прямой мышцы живота с брюшиной грыжевого мешка сшивают непрерывным швом без натяжения с задним листком правой прямой мышцы, образуя заднюю поверхность передней брюшной стенки, на которую накладывают сетчатый эксплантат без натяжения и сморщивания и фиксируют к ней непрерывным швом, после этого формируют переднюю стенку апоневроза влагалищ прямых мышц над эксплантатом, подшивая правый лоскут, включающий передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке, к переднему листку апоневроза левой прямой мышцы живота непрерывным швом.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет спрогнозировать риск развития нарушений дыхательной функции в послеоперационном периоде и выбрать соответствующий размерам грыжевого мешка способ хирургического лечения. Это позволяет, в первую очередь, предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде. Сохранение объема плевральных полостей и достаточной подвижности диафрагмы позволяет предупредить развитие хронической дыхательной недостаточности и, соответственно, сохранить адекватный газообмен, что благоприятно влияет на оксигенацию миокарда, головного мозга, паренхиматозных органов и др. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики не только исключает дальнейшее развитие дистрофии мышц передней брюшной стенки, но и способствует восстановлению их функции, что, соответственно, ведет к восстановлению полноценной функции передней брюшной стенки и обеспечивает ее эффективное участие в акте дыхания, что позволяет избежать дыхательных нарушений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Вероятность возникновения рецидивов снижается при этом до минимума за счет восстановления послойной мышечно-апоневротической структуры передней брюшной стенки.

Проведение дифференцированной герниоабдоменопластики значительно сокращает сроки лечения и способствует ранней социальной и трудовой реабилитации пациента.

Способ практически не имеет противопоказаний, он может быть применен у неограниченного контингента больных, в том числе с сопутствующей общесоматической патологией.

Высокая эффективность метода позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Технический результат достигается за счет разработанного авторами лечебно-диагностического алгоритма, в основе которого лежит метод рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии, по результатам которого устанавливают процентное соотношение объема брюшной полости и объема грыжевого мешка, т.е. относительный объем грыжи, определяют размер истинных грыжевых ворот, исключают или подтверждают наличие дегенеративных изменений передней брюшной стенки. Знание относительного объема грыжи позволяет точно прогнозировать, на сколько в процентном отношении увеличится объем брюшной полости за счет смещения диафрагмы в краниальном направлении и соответственно насколько увеличится внутригрудное давление у конкретного больного. На основе этого авторами предложен дифференцированный подход к выбору метода герниоабдоминопластики. Ключевым моментом способа лечения является оперативное лечение с выбором соответствующего способа реконструкции или коррекции брюшной стенки, эффективность которых авторами доказана впервые.

Авторами впервые предложены количественные критерии, отработанные на основании статистического анализа результатов дооперационного и послеоперационного обследования, ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения, анализа течения послеоперационного периода у больных, оперированных как по известным методам, так и по предлагаемому способу лечения.

Так, при значении показателя процентного соотношения объема брюшной полости и объема грыжевого мешка менее 18% показана реконструкция передней брюшной стенки, так как уменьшение объема брюшной полости после операции не приведет к повышению внутригрудного давления и уменьшению экскурсии диафрагмы, что соответственно не приведет к развитию острой дыхательной недостаточности.

Реконструкция передней брюшной стенки позволяет добиться восстановления ее полноценной функции. Это достигается за счет создания объединенного влагалища прямых мышц живота с сопоставлением собственных тканей и укреплением задней стенки эксплантатом, расположенным между прямыми мышцами и задним листком влагалища прямых мышц.

При значении показателя процентного соотношения 18% и более показана коррекция брюшной стенки, так как реконструктивная операция может вызвать значительное уменьшение объема брюшной полости и критическое повышение внутригрудного давления, что, с большой долей вероятности, может вызвать развитие острой дыхательной недостаточности.

Коррекция передней брюшной стенки при этом позволяет предупредить развитие нарушений дыхательной функции за счет формировании заднего листка влагалища прямых мышц живота единым лоскутом заднего листка с грыжевым мешком и расположением эксплантанта внутри передней брюшной стенки, частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка без уменьшения общего объема брюшной полости.

Восстановление полноценной функции передней брюшной стенки позволяет ей эффективно участвовать в акте дыхания и избежать, таким образом, дыхательных нарушений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, а также снизить число рецидивов за счет восстановления послойной мышечно-апоневротической структуры передней брюшной стенки.

Способ осуществляется следующим образом.

Предварительно проводят обследование общепринятыми методами (ЭКГ, ФВД, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, рентгенография кишечника, гастродуоденоскопия, лабораторные исследования и др.), по результатам которых решается вопрос о возможности планового оперативного лечения.

Дополнительно проводят рентгеновскую компьютерную томографию, с помощью которой определяют объем брюшной полости и объем грыжевого мешка. Используют рентгеновский компьютерный томограф, например, марки Somatom A.R. Star фирмы Simens.

Компьютерную томографию проводят не только для определения относительного объема грыжи, но и с целью определения размера грыжевых ворот, диастаза, степени атрофии, жирового перерождения мышц, т.е. наличия дегенеративных изменений брюшной стенки.

У всех больных проводят исследование мягких тканей передней брюшной стенки, грыжевых ворот и грыжевого содержимого. Применяют стандартные программы с толщиной среза 10 мм при шаге 10 мм. Полученные срезы оценивают в различных диапазонах "окна", что позволяет более четко визуализировать анатомические структуры передней брюшной стенки и грыжевого содержимого. Возможность отдельно судить о каждой мышце по аксиальному срезу позволяет проводить их качественную и количественную оценку, степень ее атрофии, ширину межмышечного диастаза.

Расчеты объемов проводят путем спланхологического обрисовывания брюшной полости и грыжевого выпячивания на каждом скане томографа с расчетом площади и объема каждого скана, с использованием измерительной программы томографа. Путем арифметического сложения объемов, определенных известным шагом компьютера, умноженных на количество сканов, получают два значения - объем брюшной полости и объем грыжевого мешка. Рассчитывают процентное соотношение объема грыжевого мешка и объема брюшной полости, по значению которого прогнозируют отсутствие или наличие риска развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде и осуществляют дифференцированный выбор тактики хирургического лечения. Полученное соотношение названо авторами "относительный объем грыжи". Знание относительного объема грыжи позволяет точно прогнозировать, на сколько в процентном отношении увеличится объем брюшной полости за счет смещения диафрагмы в краниальном направлении и соответственно насколько увеличится внутригрудное давление у конкретного больного.

При значении показателя процентного соотношения объема грыжевого мешка и объема брюшной полости менее 18% прогнозируют отсутствие риска развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде и проводят оперативное лечение в соответствии с вариантом 1 - выполняют реконструкцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки. Производят окаймляющий разрез вокруг грыжевого мешка. При наличии кожно-жирового фартука производят дермолипэктомию ракетообразным разрезом. Выделяют грыжевой мешок без его вскрытия, стараясь по возможности сохранить его целостность, так как при необходимости элементы мешка могут быть использованы для пластики.

Затем грыжевой мешок вскрывают, но не иссекают. При необходимости рассекают спайки первого и второго порядка. Со стороны переднего листка влагалищ прямых мышц живота препаровку не осуществляют. Тотальный энтеролизис осуществляют, только у пациентов, имеющих в анамнезе указания на наличие хронической спаечной непроходимости. Затем производят мобилизацию прямых мышц живота, для чего последовательно вскрывают влагалища прямых мышц живота по медиальному краю в непосредственной близости от зоны смыкания переднего и заднего листков, не травмируя непосредственно мышечную ткань. Надсекают задний листок, в подмышечное пространство вводят указательный палец, которым задний листок тупо отсепаровывают, затем производят его рассечение ножницами по верхнему краю указательного пальца хирурга, продолжая его ниже пупка до поперечной фасции, которую на 3-5 см также отсепаровывают до полулунной линии. Аналогичным образом мобилизуют левую и правую прямые мышцы. После проведенной мобилизации задних листков их влагалищ до полулунной линии (linea semilunaris (Spigeli)) с обеих сторон появляется мобильность задних апоневротических листков.

Далее производят сшивание противоположных апоневротических листков между собой, образуя единую анатомическую структуру. Сшивание осуществляют непрерывным обвивным рассасывающимся или нерассасывающимся атравматическим швом.

После этого выкраивают эксплантат из полипропиленовой сетки Surgipro mesh фирмы Auto Suture или Prolene mesh фирмы Ethicon соответствующих размеров. Сетчатый эксплантат свободно укладывают на сформированную заднюю поверхность воссозданной передней брюшной стенки без натяжения и сморщивания и фиксируют к ней поверхностным непрерывным атравматическим обметочным швом Prolen-2-0.

После проверки гемостаза в подмышечном пространстве ушивают передний листок апоневроза прямых мышц также непрерывным атравматическим швом Prolen-0. Подмышечное пространство над эксплантатом не дренируют. Подкожную клетчатку ушивают на кольцевых аспирационно-промывных дренажах. Аспирационно-промывная система функционирует до 2-х суток, после чего в течение еще 5 дней функционирует только активная аспирация из дренажей. Затем дренажи из подкожной клетчатки удаляют. Швы снимают на 9-11-е сутки.

При значении показателя процентного соотношения объема грыжевого мешка и объема брюшной полости 18% и более прогнозируют наличие риска развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде и проводят хирургическое лечение в соответствии с вариантом 2 - выполняют коррекцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки. Реконструктивная операция при этом не показана в связи с угрозой резкого повышения внутригрудного и внутрибрюшного давлений и развития тяжелых осложнений, связанных с дыхательной недостаточностью.

Диастаз мышц, имеющийся у грыженосителя, остается исходным, а эксплантат располагают между задними листками фасциального влагалища прямых мышц и частично между листками грыжевого мешка.

Операцию начинают с окаймляющего разреза кожи вокруг грыжевого мешка. При наличии развитого кожно-жирового фартука последний иссекают ракетообразным разрезом. Иссечение кожно-жирового фартука преследует не косметическую цель, а снижение весовой нагрузки на брюшную стенку в послеоперационном периоде.

Грыжевой мешок выделяют без вскрытия острым и тупым путем с сохранением его целостности, так как ткань его будет использована для пластики. Затем вскрывают грыжевой мешок посередине, отступя от краев грыжевых ворот на одинаковое расстояние. Иссекая спайки первого и второго порядка в брюшной полости, стараются не повредить грыжевой мешок. Мобилизуют прямые мышцы живота, для чего последовательно вскрывают их влагалища. При этом левое влагалище вскрывают по верхнему краю переднего листка, образуя единый лоскут заднего листка влагалища левой прямой мышцы с грыжевым мешком. Прямую мышцу мобилизуют до полулунной линии (linea semilunaris (Spigeli). Правое влагалище прямой мышцы вскрывают по медиальному краю снизу, образуя широкий лоскут, включающий передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке, мобилизуя его до полулунной линии (linea semilunaris (Spigeli). Затем задний листок апоневроза левой прямой мышцы с брюшиной грыжевого мешка сшивают с задним листком правой мышцы без малейшего натяжения, образуя заднюю поверхность передней брюшной стенки. Сшивание производят непрерывным швом PDS-0. Выкраивают сетчатый экслантат из полипропиленовой сетки Surgipro mesh фирмы Auto Suture или Prolene mesh фирмы Ethicon по месту и свободно укладывают его на сформированную заднюю стенку без натяжения и сморщивания, располагая его между спигелиевыми линиями в ширину. Эксплантат фиксируют непрерывной нитью Prolen 2-0. После этого формируют переднюю стенку апоневроза влагалищ прямых мышц живота над эксплантатом. При этом правый лоскут, включающий передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке, подшивают к переднему листку апоневроза левой прямой мышцы. В этом случае также используют непрерывный шовный материал Prolen - 0. Таким образом, эксплантат располагается внутри передней брюшной стенки, частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка. Пространство под мышцами и над сеткой не дренируют. Подкожную клетчатку ушивают на кольцевых аспирационно-промывных дренажах. Аспирационно-промывная система функционирует до 2-х суток, после чего в течение еще 5 дней функционирует только активная аспирация из дренажей. Затем дренажи из подкожной клетчатки удаляют. Швы снимают на 9-11-е сутки.

Предлагаемый способ лечения срединных вентральных грыж прошел клинические испытания на кафедре хирургии РМАПО на базе ЦКБ МПС РФ у 103 больных: 86 пациентам произведена реконструкция передней брюшной стенки, у 17- коррекция передней брюшной стенки.

Пример 1. Больной С. 25 лет, И.Б.№0320, рост 184, вес 120 кг, поступил в клинику 02. 02. 03. В анамнезе: два года назад больной находился на лечении по поводу панкреонекроза в городской больнице №15, где за время лечения перенес 6 санационных лапаротомий. При поступлении: у больного имеется невправимая, срединная грыжа больших размеров (34×28×16 см). С помощью компьютерной рентгеновской томографии определен объем брюшной полости, объем грыжевого мешка и рассчитано их процентное соотношение. Оно составило 17,6%. По значению этого показателя спрогнозировано отсутствие риска развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде. Размер истинных грыжевых ворот 24×16 см. Атрофии прямых мышц и жирового перерождения их не определяется. Имеются умеренные рубцовые изменения прямых мышц. При изучении функции внешнего дыхания не выявлено каких-либо нарушений. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. Выполнена реконструкция мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, произведен окаймляющий разрез вокруг грыжевого мешка, он выделен без вскрытия, затем вскрыт, но не иссечен. Произведена мобилизация прямых мышц живота, для чего последовательно вскрыты влагалища мышц по их медиальным краям в непосредственной близости от зоны смыкания переднего и заднего листков. Надсечен задний листок, в подмышечное пространство введен указательный палец, которым задний листок тупо отсепарован. Затем произведено его рассечение ножницами по верхнему краю указательного пальца, после чего продолжено вскрытие заднего листка ниже пупка до поперечной фасции, которая также отсепарована до полулунной линии. После мобилизации задних листков влагалищ прямых мышц с обеих сторон произведено сшивание противоположных апоневротических листков между собой непрерывным обвивным швом, объединенных таким образом в единую анатомическую структуру. Выкроен сетчатый эксплантат Surgipro размером 24×30 см, который свободно уложен на сформированную заднюю поверхность воссозданной передней брюшной стенки и фиксирован к ней поверхностным непрерывным атравматическим швом.

В послеоперационном периоде в течение первых двух суток отмечено снижение показателей ФВД на 15-20%, на 4-е сутки показатели функции внешнего дыхания восстановились до нормальных величин. Больной наблюдается более 1,5 лет. Самочувствие удовлетворительное, дыхательной недостаточности не отмечено. По результатам контрольной компьютерной рентгеновской томографии брюшной полости отмечено восстановление структур передней брюшной стенки и ее физиологической функции. Рецидива нет.

Пример 2. Больная А. 81 года, И.Б. №2950, вес 95 кг, рост 160 см. Длительность грыженосительства 4 года. Из анамнеза известно, что больной 4 года назад произведена лапароскопическая холецистэктомия. Грыжа образовалась в течение первых шести месяцев после операции вследствие несостоятельности швов в месте введения троакара через пупочное кольцо, постепенно увеличилась до размеров 28×32×28 см. С помощью компьютерной рентгеновской томографии определен объем брюшной полости, объем грыжевого мешка и рассчитано их процентное соотношение. Оно составило 27,6%. По значению этого показателя спрогнозирован высокий риск развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде. Размер истинных грыжевых ворот 21×14 см. Обнаружена выраженная атрофия прямых мышц и их жировое перерождение. Сопутствующие заболевания - ИБС, атеросклероз аорты, кардиосклероз, артериальная гипертония II степени, ХОБЛ - хронический бронхит, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность - II степени (по данным ФВД снижение объемных и скоростных показателей более чем на 20%), ожирение 3 степени, венозная недостаточность, алиментарная анемия. Операционный риск по классификации ASA III степени. Больному выполнена коррекция мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки. Грыжевой мешок выделен острым и тупым путем без вскрытия с сохранением его целостности, затем вскрыт посередине. Произведена мобилизация прямых мышц живота, для чего последовательно вскрыты их влагалища. Причем левое вскрыто по верхнему краю переднего листка с образованием единого лоскута заднего листка влагалища с грыжевым мешком, прямая мышца мобилизована до полулунной линии. Правое влагалище вскрыто по медиальному краю снизу с образованием широкого лоскута, включающего передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке, мобилизованного до полулунной линии. После этого задний листок апоневроза левой прямой мышцы живота с брюшиной грыжевого мешка сшит непрерывным швом без натяжения с задним листком правой прямой мышцы. На образованную заднюю поверхность передней брюшной стенки наложен сетчатый эксплантат Surgipro размером 24×32 см без натяжения и сморщивания и фиксирован к ней непрерывным швом. После этого сформирована передняя стенка апоневроза влагалищ прямых мышц над эксплантатом, для чего правый лоскут подшит к переднему листку апоневроза левой прямой мышцы живота непрерывным швом. Эксплантат расположен частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка.

Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде больной проведен мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Каких-либо серьезных отклонений ЧСС, АД, ЭКГ, ЧД, sO₂, КЩС не отмечено. В послеоперационном периоде проведена продленная эпидуральная аналгезия методом дробного введения маркаина. Перистальтика кишечника восстановилась в начале 2 суток. В удовлетворительном состоянии больная на 9 сутки выписана домой. При контрольном осмотре через 2 года состояние больной соответствует возрасту и сопутствующим заболеваниям. Признаков дыхательной недостаточности нет. Рецидива грыжевого выпячивания нет. Контрольная компьютерная томография показала значительное улучшение состояния мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, выразившееся в восстановлении прямых мышц живота, вновь сформированные апоневротические листки влагалищ прямых мышц плотные, истончений и дефектов не содержат.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Адамян А.А., Андреев С.Д. Принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. // Хирургия. - 1991. - №10. - С.114-120.

2. Stoppa R.E., Rives G. L., et al. Expert meeting on hernia surgery. // basel: Karger, 1995 - p.166-171.

3. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. Медпрактика - М., 2002. 148 с.

Способ лечения больных срединными вентральными грыжами, включающий выполнение кожного разреза, выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот, проведение герниопластики с использованием сетчатого эксплантата, отличающийся тем, что предварительно с помощью рентгеновской компьютерной томографии определяют объем грыжевого мешка и объем брюшной полости, рассчитывают их процентное соотношение, по значению которого прогнозируют отсутствие или наличие риска развития нарушений функции дыхания в послеоперационном периоде и осуществляют дифференцированный выбор тактики хирургического лечения, при этом при значении этого показателя менее 18% прогнозируют отсутствие риска развития нарушений функции дыхания и выполняют реконструкцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки следующим образом: выделяют грыжевой мешок без его иссечения, производят мобилизацию прямых мышц живота, для чего последовательно вскрывают их влагалища по медиальным краям, надсекают задний листок, в подмышечное пространство вводят указательный палец, которым задний листок тупо отсепаровывают, рассекают его по верхнему краю указательного пальца, продолжая разрез ниже пупка до поперечной фасции, которую также отсепаровывают до полулунной линии, после мобилизации задних листков влагалищ прямых мышц с обеих сторон производят сшивание противоположных апоневротических листков между собой непрерывным обвивным швом, образуя единую анатомическую структуру, на сформированную заднюю поверхность воссозданной передней брюшной стенки свободно укладывают сетчатый эксплантат и фиксируют к ней непрерывным атравматическим швом, а при значении этого показателя 18% и более прогнозируют наличие риска развития нарушений функции дыхания и выполняют коррекцию мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки следующим образом, грыжевой мешок выделяют острым и тупым путем без вскрытия с сохранением его целостности, затем вскрывают его посередине, после чего производят мобилизацию прямых мышц живота, последовательно вскрывают их влагалища, причем левое вскрывают по краю переднего листка, образуя единый лоскут заднего листка влагалища с грыжевым мешком, мобилизуя прямую мышцу живота до полулунной линии, правое влагалище вскрывают по медиальному краю, образуя лоскут, включающий передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке, мобилизуя его до полулунной линии, после чего задний листок апоневроза левой прямой мышцы живота с брюшиной грыжевого мешка сшивают непрерывным швом без натяжения с задним листком правой прямой мышцы, образуя заднюю поверхность передней брюшной стенки, на которую накладывают сетчатый эксплантат без натяжения и сморщивания и фиксируют к ней непрерывным швом, после чего формируют переднюю стенку апоневроза влагалищ прямых мышц живота над эксплантатом, подшивая правый лоскут, включающий передний листок апоневроза и брюшину грыжевого мешка на питающей ножке к переднему листку апоневроза левой прямой мышцы живота непрерывным швом.