Искусственная иридо-хрусталиковая диафрагма и способ ее имплантации при аниридии и афакии

Искусственная иридо-хрусталиковая диафрагма и способ ее имплантации при аниридии и афакии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для коррекции афакии с аниридией.

Известна иридо-хрусталиковая диафрагма глаза и способ ее имплантации при афакии и аниридии, описанные Соболевым Н.П. в диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (защита 01.12.03 при ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н.Федорова), а также в заявке на изобретение РФ №2001105824 от 02.03.2001 г. (прототип). Данная иридо-хрусталиковая диафрагма представляет собой двухкомпонентный имплантат из сополимера коллагена и состоит из оптической и гаптической частей. Диафрагмальный элемент выполнен в виде непрозрачного кольца и является фотографической копией радужной оболочки парного глаза. Оптический блок представляет собой прозрачный оптический цилиндр, который вставляется в центральное отверстие гаптической части, при этом диаметр оптического блока составляет 5,0 мм, диаметр гаптической части варьирует от 9,0 для внутрикапсульной фиксации и до 11,0 мм для внекапсульной фиксации. Такую иридо-хрусталиковую диафрагму при отсутствии капсульной сумки подшивают в склеральные карманы в 3 точках в 1,5 мм от лимба.

Однако данная иридо-хрусталиковая диафрагма (ИХД) имеет существенные недостатки - слишком большой общий диаметр для внекапсульной фиксации, что обуславливает большую площадь контакта опорной части ИХД с цилиарным зоной и вызывает ее постоянное раздражение и гиперпродукцию внутриглазной жидкости цилиарными отростками, что приводит к повышению внутриглазного давления и вторичной глаукоме, а также к вялотекущим увеитам. Кроме того, ИХД в собранном виде довольно громоздка, тяжела и имеет слишком большую толщину для того, чтобы ее можно было бы сложить и имплантировать через малый разрез. Для имплантации описанной ИХД в различных ситуациях (при наличии или отсутствии капсульной поддержки) требуется изготовление ИХД различного диаметра (9 или 11 мм). Помимо этого описанная ИХД требует обязательной шовной фиксации к склере в 3 точках при отсутствии хрусталиковой сумки, а затем равномерного натяжения подвешивающих ИХД нитей для ее правильной центрации, что практически трудно выполнимо и может привести к децентрации комплекса. Требующаяся исключительно шовная фиксация ИХД не может считаться надежной из-за возможности рассасывания швов, а также из-за возможных интраоперационных кровотечений из сосудов цилиарного тела при прошивании его для фиксации ИХД. Поэтому желательно ограниченное применение шовной фиксации за счет использования других способов фиксации ИХД, учитывающих наличие остатков капсулы либо остатков радужной оболочки, т.е. требуется более универсальный способ их фиксации.

Целью изобретения является создание более универсальной и безопасной модели ИХД для реабилитации пациентов с сочетанной патологией радужки и хрусталика, разработка надежного и универсального способа ее имплантации и фиксации при аниридии - афакии.

Техническая задача, решаемая изобретением, - создание дополнительной опоры для эластичной иридо-хрусталиковой диафрагмы (ИХД), учитывающей наличие или отсутствие капсульной сумки, ее остатков или остатков радужной оболочки, позволяющей имплантировать ИХД через меньший операционный разрез, уменьшающей площадь контакта гаптической части ИХД с сосудистой тканью глаза до точечной для предотвращения повышения внутриглазного давления и развития увеитов, а также имеющей возможность моделирования для имплантации в случае сохранной капсульной сумки хрусталика.

Техническим результатом изобретения является стабильное положение и надежная фиксация эластичной иридо-хрусталиковой диафрагмы, учитывающая наличие в глазу остатков капсульной сумки или радужки и позволяющая уменьшить интра- и послеоперационные осложнения у пациентов с аниридией и афакией.

Указанная техническая задача решается тем, что иридо-хрусталиковая диафрагма выполнена монолитной дисковидной из эластичного материала, содержит оптическую и гаптическую части, в которой гаптическая часть выполнена в виде окрашенного кольца с внутренним диаметром 3,0-4,5 мм и внешним диаметром 9,0-10,0 мм с расположенными на периферии равноудаленными друг от друга опорными дугообразными замкнутыми элементами в виде окончаний фигуры симметричной или асимметричной относительной оси вращения "пятиконечной звезды" с вершинами в пределах окружности диаметром 11,0-13,5 мм, при этом для точечного касания с окружающими тканями опорные элементы имеют закругленные или заостренные концы.

Изобретение поясняется чертежами:

Фиг.1 - ИХД с опорными элементами с закругленными концами, расположенными симметрично относительно оси вращения ИХД;

Фиг.2 - ИХД с опорными элементами с заостренными концами, расположенными симметрично относительно оси вращения ИХД.

Фиг.3 - ИХД с опорными элементами с заостренными концами, расположенными асимметрично относительно оси вращения ИХД.

1 - гаптическая окрашенная часть, имитирующая по цвету радужную оболочку парного глаза,

2 - оптическая часть ИХД,

3 - опорные замкнутые элементы гаптической части,

4 - внешний диаметр диафрагмального кольца,

5 - внутренний диаметр диафрагмального кольца и диаметр оптической части ИХД,

6 - диаметр окружности, в пределах которой располагаются вершины опорных элементов.

Технический результат достигается тем, что в способе имплантации монолитной эластичной иридо-хрусталиковой диафрагмы (ИХД) при аниридии - афакии согласно изобретению для фиксации ИХД в глазу используются опорные элементы (3 на фиг.1, 2, 3) ее гаптической части, а именно в случае наличия в глазу остатков капсульной сумки имплантируемую ИХД без дополнительной шовной фиксации располагают на этих остатках с упором опорных элементов (3 на фиг.1, 2, 3) в цилиарной борозде; при наличии остатков радужки в некоторых меридианах ИХД имплантируют таким образом, что в этих меридианах пересеченные опорные элементы фиксируются непосредственно к радужной оболочке, опираясь на нее по типу клипсы, а в других меридианах в одной-двух точках могут дополнительно подшиваться к склере; в случае же наличия сохранной капсульной сумки ИХД имплантируется в нее после предварительного срезания опорных элементов (3 на фиг.1, 2, 3); в случае полного отсутствия капсульной или радужной поддержки ИХД имплантируется с использованием шовной фиксации к склере после предварительного формирования трех склеральных карманов в меридианах, соответствующих расположению опорных элементов (3 на фиг.1, 2, 3) в гаптике ИХД, причем имплантация ИХД во всех перечисленных случаях осуществляется через малый тоннельный разрез роговицы или склеры.

Способ имплантации согласно изобретению осуществляется следующим образом. При наличии в глазу остатков капсульной сумки по всему периметру после выполнения тоннельного роговичного или склерального разреза длиной 6-7 мм эластичную иридо-хрусталиковую диафрагму (фиг.1, 2, 3) складывают при помощи пинцетов "захват-перехват" и вводят в переднюю камеру, располагая таким образом, чтобы опорные элементы (3 на фиг.1, 2, 3) гаптической части ИХД упирались в цилиарную борозду и опирались на остатки капсулы по всему кругу без дополнительной шовной фиксации, на тоннельный разрез накладывают один - два погружных узловых шва. При наличии в глазу остатков капсульной сумки только в некоторых меридианах иридо-хрусталиковую диафрагму стараются расположить таким образом, чтобы максимально использовать остатки капсулы для бесшовной опоры ИХД в цилиарной борозде в этих меридианах, при этом в меридианах, где капсульная сумка отсутствует, соответственно местам проекции опорных элементов гаптики формируются после разреза конъюнктивы 1-2 склеральных кармана на 1/3-1/2 толщины основанием к лимбу, где производится шовная фиксация ИХД. Для этого после выполнения тоннельного роговичного или склерального разреза длиной 6-7 мм проводят иглу с нитью 9-0, предварительно привязанную к одному или двум опорным элементам (3 на фиг.1, 2, 3) соответственно будущему расположению ИХД в глазу, через переднюю камеру и выкалывают в предварительно сформированных склеральных карманах, эластичную иридо-хрусталиковую диафрагму (фиг.1, 2, 3) складывают при помощи пинцетов "захват-перехват" и вводят в переднюю камеру, располагая таким образом, чтобы опорные элементы (3 на фиг.1, 2, 3) гаптической части ИХД упирались в цилиарную борозду и опирались на остатки капсулы в соответствующих меридианах, а в местах шовной фиксации нити натягивают, а затем и фиксируют, на тоннельный разрез накладывают один - два погружных узловых шва, а склеральные карманы ушивают. При наличии в глазу остатков радужной оболочки после выполнения тоннельного роговичного или склерального разреза длиной 6-7 мм эластичную иридо-хрусталиковую диафрагму (фиг.1, 2, 3) складывают при помощи пинцетов "захват-перехват" и вводят в переднюю камеру, располагая таким образом, чтобы предварительно разрезанные замкнутые окончания опорных элементов (3 на фиг.1, 2, 3) гаптической части ИХД опирались на остатки радужной оболочки по типу клипсы в 3-5 соответствующих меридианах без дополнительной шовной фиксаци, либо при наличии радужки только для опоры одного или двух элементов в других меридианах производится шовная фиксация в склеральном кармане по описанной выше методике, затем на тоннельный разрез накладывают один - два погружных узловых шва, склеральные карманы и конъюнктиву ушивают. При наличии травматической или врожденной катаракты и соответственно при полной или почти полной сохранности капсульной сумки предварительно производят ультразвуковую, лазерную факоэмульсификацию или механическую факофрагментацию через роговичный или склеральный тоннель длиной 5 мм, после чего у ИХД (фиг.1, 2, 3) отрезают полностью опорные элементы (3 на фиг.1, 2, 3) от округлой гаптической части (4 на фиг.1, 2, 3), а эластичную иридо-хрусталиковую диафрагму складывают при помощи пинцетов "захват-перехват" и вводят в переднюю камеру, располагая внутри капсульного мешка. В случае полного отсутствия капсульной сумки и остатков радужной оболочки в глазу соответственно местам проекции трех опорных элементов гаптики отмечают точки будущей шовной фиксации: в проекции 6 часов, где формируют после разреза конъюнктивы склеральный карман на 1/3-1/2 толщины основанием к лимбу, а также в проекции 10 ч 45 мин и 13 ч 15 мин, что соответствует расположению склерального разреза длиной 6-7 мм в 1,5-2 мм от лимба и глубиной 350 мкм, в одну сторону от которого расслаивается склера на данной глубине кверху на 1 мм для более полной адаптации раны в конце операции и в другую сторону к лимбу для формирования склерального тоннеля для имплантации ИХД. Затем к трем опорным элементам ИХД привязывают нить 9-0, иглы которых проводят через переднюю камеру и соответственно выкалывают в предварительно сформированном склеральном кармане на 6 часах в 1,5-2 мм от лимба, на 10 ч 45 мин и 13 ч 15 мин в проекции разреза склеры, эластичную иридо-хрусталиковую диафрагму складывают при помощи пинцетов "захват-перехват" и вводят в переднюю камеру таким образом, чтобы опорные элементы с фиксированными к ним нитями гаптической части ИХД располагались в соответствующих выколам игл меридианах, затем нити натягивают, центрируя ИХД, фиксируют к склере, на тоннельный разрез накладывают два - три погружных узловых шва, а склеральный карман и конъюнктиву ушивают.

Изобретение поясняется примерами:

Пример 1. Больной К., 34 года. В анамнезе: 16 лет назад была произведена кератотомия OU. Полтора года назад получил тупую травму левого глаза, в результате которой через разрыв кератотомического рубца произошло выпадение радужной оболочки, по поводу травмы была произведена ПХО по месту жительства, через 4 месяца развилась травматическая катаракта, которая была удалена экстракапсулярно также по месту жительства. При поступлении диагноз: OU - рубцы роговицы после кератотомии. OS - посттравматическая аниридия, афакия, травматическая ретинопатия. Имеется сохранная задняя капсула. Однако капсульный мешок сформировать не представляется возможным из-за того, что передний и задний листки слиплись из-за давности операции. Острота зрения левого глаза=0,01 с +12, ОД=0,2-0,3, правого глаза=1,0. ВГД обоих глаз=20 мм Hg.

На левом глазу произведена тоннельная имплантация эластичной монолитной иридо-хрусталиковой диафрагмы с окрашенной гаптикой (фиг.1) без дополнительной шовной фиксации с опорой на сохранную капсулу и с упором 5 точками опорных элементов гаптической части в цилиарную борозду согласно изобретению. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения вдаль после операции: 0,2 с cyl-3,0a×78°=0,4. ВГД в пределах нормы.

При осмотре через год после операции: ИХД занимает стабильное положение, развился фиброз задней капсулы. Острота зрения ОД: 0,3 н/к, ВГД 22 мм Hg. Произведена YAG-лазерная дисцизия задней капсулы, после которой зрение поднялось до 0,5.

Пример 2. Больной Г., 17 лет. При поступлении диагноз: врожденная катаракта обоих глаз, горизонтальный нистагм, глубокая амблиопия. Острота зрения OD=0,005 н/к, OS=0,01-0,02 н/к.

Произведена операция тоннельной ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией эластичной ИХД с окрашенной гаптикой (фиг.2) в капсульный мешок после срезания дополнительных опорных элементов с гаптической части согласно изобретению на правом глазу, через 3 месяца аналогичная операция - на левом. Операции и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения вдаль на обоих глазах после операции: 0,03 н/к, что связано с глубокой амблиопией. Данному пациенту в послеоперационном периоде дважды с интервалом полгода был проведен курс комплексного консервативного лечения амблиопии с электро-, лазер- и магнитостимуляцией. Удалось добиться повышения зрения через полтора года после операции до 0,06 на правом и до 0,09-0,1 на левом глазу. ИХД находятся в правильном положении в капсульных мешках. ВГД 21 мм Hg.

Пример 3. Больной Б., 39 лет. В анамнезе 2 года назад проникающее ранение роговицы с выпадением радужной оболочки и хрусталика левого глаза, ПХО по месту жительства. При поступлении диагноз: OS - центральный грубый рубец роговицы, аниридия, афакия, деструкция стекловидного тела. В меридиане 11-17 часов имеются остатки капсульной сумки по периферии. Острота зрения левого глаза 0,04 н/к, правого глаза 1,0. ВГД ОД 19 мм Hg, OS 21 мм Hg.

На левом глазу произведена операция: сквозная пересадка роговицы с имплантацией эластичной ИХД (фиг.3) с частичной витрэктомией согласно изобретению с шовной фиксацией в склеральном кармане в меридиане 20 часов и с опорой на остатки капсулы на 11-17 часах. Операция и послеоперационный период без осложнений. Острота зрения после операции: 0,3 cyl-2,5 ax 47°=0,5.

При осмотре через 1 год: положение ИХД стабильно, острота зрения прежняя, ВГД 20 мм Hg, косметическим эффектом пациент удовлетворен.

Пример 4. Больной Л., 48 лет. В анамнезе проникающее корнеосклеральное ранение глазного яблока год назад с повреждением хрусталика, по поводу которого была произведена ПХО с удалением поврежденного хрусталика и иссечением части выпавшей в рану радужки по месту жительства. При поступлении диагноз OD: афакия, частичная аниридия, травматическая ретинопатия. Радужка сохранна в пределах половины окружности с 17 до 12 часов. Острота зрения 0,01 с+12,0=0,5. ВГД=22 мм Hg.

На правом глазу произведена операция имплантации монолитной эластичной ИХД (фиг.2) через роговичный тоннельный разрез согласно изобретению с опорой трех опорных элементов по типу клипсы на остатках радужной оболочки в меридианах 18, 20-30 и 11 часов и с шовной фиксацией в склеральном кармане в 1,5 мм от лимба в меридиане 13-30 ч. Операция и послеоперационный период без осложнений. Острота зрения после операции: 0,5 н/к.

При осмотре через год положение ИХД стабильно, острота зрения 0,6н/к, ВГД=20 мм Hg. Косметический эффект удовлетворительный.

Таким образом, использование предлагаемой конструкции ИХД и способа ее имплантации и фиксации в глазах с аниридией - афакией позволяет обеспечить стабильное положение и надежность фиксации ИХД в глазу, учитывающие наличие или отсутствие остатков капсулы или радужной оболочки, восстановить анатомию глаза, уменьшить риск интраоперационных геморрагических и послеоперационных гипертензионных осложнений, устранить косметический дефект аниридии и способствовать более полной социальной и профессиональной реабилитации пациентов.

1. Иридо-хрусталиковая диафрагма, выполненная монолитной дисковидной из эластичного материала, содержащая оптическую и гаптическую части, отличающаяся тем, что гаптическая часть выполнена в виде окрашенного кольца с внутренним диаметром 3,0-4,5 мм и внешним диаметром 9,0-10,0 мм, с расположенными на периферии равноудаленными друг от друга опорными дугообразными замкнутыми элементами в виде вершин фигуры симметричной или асимметричной относительно оси вращения "пятиконечной звезды", в пределах окружности 11,0-13,5 мм, при этом для точечного касания с окружающими тканями опорные элементы имеют закругленные или заостренные вершины.

2. Способ имплантации искусственной иридо-хрусталиковой диафрагмы (ИХД) при аниридии - афакии, включающий использование для фиксации ИХД опорных элементов ее гаптической части в зависимости от наличия или отсутствия в глазу хрусталиковой сумки, остатков капсулы или радужки, отличающийся тем, что имплантацию ИХД осуществляют через малый тоннельный разрез роговицы или склеры; при этом в случае наличия в глазу остатков капсульной сумки опорные элементы имплантируемой ИХД без дополнительной шовной фиксации опирают на эти остатки и упирают в цилиарную борозду; при наличии в меридианах остатков радужки предварительно отсекают замкнутые окончания опорных элементов гаптической части ИХД и фиксируют в этих меридианах опорные элементы ИХД непосредственно к радужной оболочке по типу клипсы, а в тех меридианах, где нет остатков радужки, в одной-двух точках опорные элементы дополнительно подшивают к склере; в случае наличия сохранной капсульной сумки ИХД имплантируют в нее после предварительного полного срезания опорных элементов гаптической части; в случае полного отсутствия капсульной или радужной поддержки ИХД имплантируют с использованием шовной фиксации к склере после предварительного формирования трех склеральных карманов в меридианах, соответствующих расположению опорных элементов в гаптической части ИХД.