Способ прогнозирования рецидива у больных меланомой кожи

Способ прогнозирования рецидива у больных меланомой кожи

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к биохимическим исследованиям в онкологии, и может быть использовано для прогнозирования течения заболевания меланомой кожи у женщин репродуктивного возраста.

Известно, что меланома кожи - одна из наиболее злокачественных опухолей человека, возникающих в результате неопластической трансфрормации меланобластов, меланоцитов и невусных клеток. Изучение факторов, способствующих подобной трансформации, далеко от своего завершения, однако в настоящее время с уверенностью можно считать, что в этом процессе важная роль принадлежит половым стероидным гормонам, в частности эстрогенам. Косвенно об этом свидетельствует факт наибольшей частоты заболеваемости меланомой кожи у женщин репродуктивного возраста, также как и случаи спонтанной регрессии опухоли в послеродовом периоде или, наоборот, ее диссеминации во время беременности. Важным подтверждением эстрогензависимости меланомы служит высокая частота обнаружения в опухолях рецепторов эстрогенов (в 30-45% случаев), что значительно превышает встречаемость в них рецепторов других стероидных гормонов (15-20% случаев) (Neifeld J.P., Zippman M.E. Steroid hormone receptors and melanoma. J. Invest. Dermatoe., 1980., Vol.74, P 381-397).

Одной из значимых задач клинической онкологии, наряду с разработкой новых подходов к химио- и гормонотерапии меланомы кожи, является поиск критериев прогноза заболевания. Наличие надежных критериев прогнозирования течения болезни, развития метастазов и рецидивов до их клинического проявления может способствовать индивидуализации тактики адъювантных методов лечения и, в конечном итоге, влиять на продолжительность жизни больного. Эта проблема тем более актуальна в связи с ростом заболеваемости меланомой кожи, частота которой по данным ВОЗ за последние 10 лет возросла в 2 раза.

Известен способ прогнозирования течения заболевания при меланоме кожи с использованием в качестве маркера кинетики видимого роста опухоли, отмеченного больными (Grob Jean Jacques, Richard Marie Aleth, Gonven Johary et al./ The kinetics of the visible growth of a primary melanoma reflects the tumor aggressiveness and is an independents prognostic marker. Jnt. S. Cancer., 2002, Vol.102, №1, P.34-38). Авторы на примере 362 больных меланомой кожи проанализировали представленные в анамнезе сообщения о времени возникновения и темпах увеличения опухоли в каждом конкретном случае. Сопоставив полученную информацию с последующей клинической картиной заболевания, исследователи пришли к заключению, что эти данные являются ценным прогностическим маркером, более качественным в сравнении с таким широко применяемым критерием, как толщина опухоли по Берслоу. С нашей точки зрения указанный способ прогнозирования имеет, по меньшей мере, два отрицательных момента. Один из них обусловлен прежде всего субъективностью получаемого от больного описания предшествующего хода развития новообразования. При значительной выборке (362 случая), которую рассматривали авторы, подобная субъективность может в определенной степени нивелироваться, однако при индивидуальном применении указанного маркера неизбежны значительные ошибки.

Вторым недостатком рекомендуемого способа прогнозирования можно считать тот факт, что, согласно современным представлениям, клиническая характеристика опухолей не являются достаточным для предсказания прогноза заболевания. Важная роль в этом отношении принадлежит индивидуальным особенностям обменно-метаболических процессов в организме носителе опухоли, что подтверждается многочисленными примерами различного течения злокачественной патологии и эффективности противоопухолевых воздействий у лиц с одинаковыми клиническими показателями болезни.

Известен также способ прогнозирования течения меланомы кожи на основании характеристики молекулярного фенотипа опухоли (Cree Jan A. Cell cycle and melanoma - two different tumours from the same cell type. J.Pathol, 2000, Vol.191, P.112-114). Авторы исследовали в ткани опухоли экспрессию белков, связанных с клеточным циклом. Было установлено, что состояние суперэкспрессии таких участвующих в клеточной пролиферации белков как с-myc и циклин Д1, определяет плохой прогноз заболевания. Недостатком данного способа прогнозирования, наряду с высокой стоимостью исследования, также является ориентация прогноза только на особенность молекулярного статуса опухоли без учета гормонально-метаболических показателей организма, способных, как уже отмечалось, существенно влиять на развитие опухолевого процесса при сходных морфологических и фенотипических свойствах опухоли.

Принимая во внимание наличие в ткани меланомы рецепторов женских половых гормонов, обоснованно было предположить, что изменение содержания в организме эстрогенов может быть одним из эндогенных факторов, влияющих на продолжительность ремиссии у больных после радикального комплексного лечения.

Известен «Способ прогнозирования рецидива рака вульвы», выбранный нами в качестве прототипа (Неродо Г.А., Марьяновская Г.Я., Чернявская Г.А. и др. Патент 2023266 от 15 сентября 1994 г. Бюллетень 21). Данный способ основан на определении в сыворотке крови больных до начала лечения гормона пролактина. Авторы установили, что в случаях, когда его исходная концентрация превышала 400, у пациенток в ближайшие сроки после лечения развивался рецидив рака вульвы. Указанный способ прогнозирования рецидива заболевания не может быть использован при меланоме кожи, поскольку был разработан для иной локализации злокачественного процесса.

Целью изобретения является выявление критериев прогноза рецидива заболевания у больных меланомой кожи.

Поставленная цель достигается тем, что у женщин репродуктивного возраста с диагнозом меланома кожи непосредственно после завершения полного курса комплексного лечения и затем в процессе контрольного наблюдения за ними определяют суточную экскрецию с мочой эстрогенов - эстрона (Э₁), эстрадиола (Э₂) и эстриола (Э₃) и рассчитывают величину соотношения неактивного эстрогена эстриола к сумме активных эстрогенов - эстрадиола и эстрона (Э₃/Э₁+Э₂), при увеличении этого соотношения в среднем 2,69±1,66 непосредственно после до 6,64±2,57 в ходе наблюдения у больных отмечено сохранение ремиссии на протяжении 11-12 месяцев после окончания лечения, тогда как при снижении этого соотношения в среднем с 2,36±0,72 сразу после лечения до 1,63±0,52 на этапе наблюдения ремиссия сохраняется более 5-ти лет.

Изобретение «Способ прогнозирования рецидива больных меланомой кожи» является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины из области поиска критериев прогноза заболевания путем биохимического исследования в ткани меланомы рецепторов женских половых гормонов.

Новизна изобретения заключается в оценке индивидуальных особенностей обменно-метаболических процессов в организме носителе опухоли. Авторами учитываются гормональные показатели организма, способные существенно влиять на развитие опухолевого процесса при сходных морфологических и фенотипических свойствах опухоли. Изменение содержания в организме эстрогенов является одним из эндогенных факторов, влияющих на продолжительность ремиссии у больных после радикального комплексного лечения. Нами установлено, что увеличение соотношения Э₃(Э₁+Э₂) является неблагоприятным прогностическим фактором - сохранение ремиссии в течение только 11-12 месяцев после лечения. В отличие от этого при противоположной динамике соотношения активных и неактивных эстрогенов ремиссия сохраняется более 5 лет.

Изобретение «Способ прогнозирования рецидива у больных меланомой кожи» является промышленно применимым, так как может быть использовано в учреждениях здравоохранения, в научно-исследовательских онкологических институтах, онкодиспансерах и других медицинских учреждениях, занимающихся лечением меланомы кожи.

Изобретение «Способ прогнозирования рецидива у больных меланомой кожи» выполняется следующим образом.

Под наблюдением находились 7 женщин репродуктивного возраста с диагнозом меланома кожи стадии T_1-3NoMo. Все больные получили полный курс комплексного лечения в стационаре института. Непосредственно после его завершения и в дальнейшем в процессе контрольного наблюдения за больными определяли суточную экскрецию с мочой эстрогенов - эстрона (Э₁), эстрадиола (Э₂) и эстриола (Э₃). Исследование проводили в среднем через 6 месяцев после лечения и осуществляли общепринятыми биохимическими методами. Рассчитывали величину соотношения неактивного эстрогена эстриола к сумме активных эстрогенов эстрадиола и эстрона (Э₃/Э₁+Э₂). В зависимости от направленности динамики указанного соотношения в постлечебном периоде больные были разделены на две подгруппы. В 1-й из них (3 пациентки) при повторном исследовании наблюдалось увеличение соотношения Э₃/Э₁+Э₂ в 1,7, в 2.2 и в 5.8 раза по сравнению с исходным показателем, тогда как во 2-й подгруппе (4 пациентки) его величина оставалась практически неизменной (одно наблюдение) или снижалась в 1.5-2.5 раза (3 наблюдения, см. таблицу).

Полученные результаты проанализированы с учетом длительности безрецидивного периода в наблюдаемой группе больных. Было установлено, что рост соотношения Э₃/Э₂+Э₁, имевший место у женщин в 1-й подгруппе, является неблагоприятным прогностическим фактором - ремиссия у этих пациенток сохранялась только на протяжении 11-12 месяцев после окончания лечения. Важно подчеркнуть, что увеличение исследуемого показателя выявлено в период, когда клинических данных за развитие рецидива заболевания еще не было.

ТаблицаДинамика соотношения эстрогенов у больных меланомой кожи и продолжительности безрецидивного периода.
Подгруппы	Соотношение Э3/Э2+Э1	Безрецидивный период
Непосредственно после лечения	В процессе наблюдения
1-я	Б-я З-ва (Т2N0M0)	1,2	7,0	Менее 1 года
Б-я Т-ва (Т3N0М0)	0,88	2,03
Б-я М-ва (T1-2N0M0)	6,0	10,9
	M±m=2,69±1,66	M±m=6,64±2,57
2-я	Б-я М-на (Т3N0М0)	0,50	0,33	Более 5 лет
Б-я Г-ва (Т3N0М0)	3,80	2,80
Б-я С-я (Т3N0М0)	2,03	1,90
Б-я К-я (Т3N0М0)	3,10	1,50
	M±m=2,6±0,72	M±m=1,63±0,52

В отличие от 1-й подгруппы, ремиссия у женщин 2-й подгруппы, где динамика соотношения активных и неактивных эстрогенов имела противоположную направленность по сравнению с гормональным статусом непосредственно после лечения, сохранялась более 5 лет.

Примеры конкретного выполнения «Способа прогнозирования рецидива у больных меланомой кожи»

В качестве примера приводим следующие истории болезней.

Больная М., 26 лет, история №7659, в. Поступила в РНИОИ 06.11.92 по поводу меланомы кожи правой голени - T₁N₀M₀. Цитологический диагноз №495 - среди элементов крови обнаружены округлые атипичные клетки с меланином внутри клеток и внеклеточно, фигуры митоза. Цитограмма характерна для мелатонина. Локальный статус при поступлении. На коже правой голени в нижней трети определяется экзофитная крупнобугристая кровоточащая опухоль темно-коричневого цвета размером 2,5×2,2×0,8 см.

12.11.92 г. в лимфатические сосуды правой стопы введено 160 мг сарколизина и 1000 мг 5- фторурацилв. Спустя 10 дней после лимфоинфузии опухоль уменьшилась до 1,9×1,0×0,0, перестала кровоточить.

Со 02.03 по 23.03.93 больная подверглась телегамматерапии на первичный очаг и профилактически на регионарные лимфоузла - 44 ГР.

25.03.93 произведена операция. Удален первичный очаг меланомы. Разрез кожи - 3 см от края опухоли. Макропрепарат: удалена опухоль. Прорастание в подкожную клетчатку не отмечено.

При гистологическом исследовании №65729-32 в опухоли обнаружены участки некроза, небольшое количество меланина внутри и межклеточно, вакуолизация протоплазмы. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. Больная прослежена без рецидива и метастазов более 5 лет.

25.04.93 г. после завершения полного курса комплексного лечения проведено исследование содержания в суточной моче эстрогенов: эстрон (Э₁)-1,20 мкг/сут; эстрадиол (Э₂)-0,9-0,9 мкг/сут; эстриол (9₃)-8,0 мкг/сут. Коэффициент Э₃/Э₂+Э₁=3,8.

15.09.93 г. проведено повторное определение эстрогенов: эстрон (Э₁)-2,9 мкг/сут; эстрадиол (Э₂)-1,7 мкг/сут; эстриол (Э₃)-11,5 мкг/сут. Коэффициент 9₃/Э₂+Э₁=2,5.

Таким образом, снижение коэффициента Э₃/Э₂+Э₁ после комплексного лечения сочетается в благоприятным результатом - продолжительность жизни больной превысила 5 лет.

Больная Т., 33 года поступила в РНИОИ 07.08.97 по поводу меланомы кожи спины Т₁Ио Мо.

Цитологический анализ №563: обнаружены округлой формы атипичные клетки смеланином внутри клетки и в межклеточном пространстве.

Локальный статус: на коже спины в подлопаточной области справа имеется пигментное бугристое кровотечение пятно размером 3,5×1,5×2,0.

10.08.97 г. в лимфатические сосуды правой нижней конечности введено 160 мг сарколизина и 1000 мг 5- фторурацила. Через 7 дней после лимфоинфузии опухоль уменьшалась до размеров 2,8×1,2×1,0 см, кровоточивость прекратилась. С 05.09 по 08.10.97 г. произведена телегамматерапия на первичный очаг и профилактически на регионарные лимфоузлы в очаговой дозе 44 Гр.

15.12.97 г. произведена операция. Удаление первичного очага меланомы. Разрез кожи - 3 см от края опухоли. Удалена опухоль без прорастания в подкожную клетчатку.

При гистологическом иследованииобнаружено неравномерное увеличение волокнистой соединительной ткани. Опухолевыеклетки с дистрофическими изменениями различной степени выраженности: вакуализация ядра, кариорепсис, кариолизис. На месте опухолевых островков образование микрокист, в краях которых видны остатки пигмента.

Через 11 месяцев после лечения в послеоперационном рубце обнаружен рецидив опухоли (ноябрь 1998 г.)

В январе 1998 г. проведено определение эстрогенов в моче; эстрон (Э₁)-2,8 мкг/сут; эстрадиол (Э₂)-0,77 мкг/сут; эстриол (Э₃)-3,2 мкг/сут. Коэффициент Э₃/Э₂+Э₁=0,88.

В октябре 1998 г. проведено повторное определение эстрогенов; эстрон (Э₁)-6,0 мкг/сут; эстрадиол (Э₂)-6,1 мкг/сут; эстриол (Э₃)-24,6 мкг/сут. Коэффициент 3 Э₃/Э₂+Э₁=2,03. Таким образом, повышение коэффициента Э₃/Э₂+Э₁ в постлечебном периоде является признаком неблагоприятного развития болезни.

Технико-экономическая эффективность "СПОСОБА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВА У БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ" заключается в том, что представленные данные биохимического исследования соотносятся с клиническими результатами развития рецидивов, подчеркивают наличие связи между особенностями эстрогенового статуса у пролеченных женщин репродуктивного возраста и течением меланомы кожи. Поскольку исходная клиническая картина картина болезни у всех пациенток была одинаковой (Т_1-3, отсутствик метастазов) можно считать, что динамика величины соотношения Э₃/Э₂+Э₁ в ходе постдечебного наблюдения больных III клинической группы по сравнению с его величиной непосредственно после лечения является информативным прогностическим фактором дальнейшего развития заболевания.

Ее повышение позволяет на доклинической стадии выявления рецидива предвидеть его развитие в ближайшие сроки и должно быть сигналом для неотлагательного проведения адъювантного лечения.

Способ прогнозирования рецидива опухоли у больных меланомой кожи путем биохимического исследования, отличающийся тем, что у женщин репродуктивного возраста определяют суточную экскрецию с мочой эстрона, эстрадиола и эстриола, рассчитывают величину соотношения экскреции эстриола к суммарной величине экскреции эстрадиола и эстрона после лечения и на этапе контрольного наблюдения, и при увеличении указанного соотношения прогнозируют рецидив через 11-12 месяцев после лечения.