Способ одноэтапного видеолапароскопического лечения многокамерных эхинококковых кист печени, осложненных билиарным свищом

Способ одноэтапного видеолапароскопического лечения многокамерных эхинококковых кист печени, осложненных билиарным свищом

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ видеолапароскопического лечения эхинококковых кист печени, включающий в себя видеолапароскопию, пункцию и антипаразитарную обработку кисты, удаление герминативных оболочек через расширенное пункционное отверстие с последующим наружным дренированием образовавшейся полости (Г.X.Мусаев, А.Н.Лотов, С.С.Харнас. Щадящая хирургия эхинококкоза. Тезисы конференции "Щадящие методы лечения в хирургии" - М., - 2003. - С.8-15).

Недостатком является неадекватность антипаразитарной обработки при многокамерных кистах, а также возможность подтекания желчи в свободную брюшную полость с развитием перитонита при наличии билиарного свища, открывающегося в полость кисты.

Техническим результатом изобретения является повышение надежности антипаразитарной обработки и предупреждение развития желчного перитонита.

Технический результат достигается тем, что дополнительно при лечении многокамерных эхинококковых кист печени, осложненных билиарным свищом, во время видеолапароскопии производится чрескожная пункция максимального количества камер кисты под "двойным" контролем: видеоэндоскопически и лапароскопическим ультразвуковым датчиком. По игле содержимое удаляется, и полость промывается антипаразитарным раствором. После этого видеолапароскопически производится частичное иссечение фиброзной капсулы в объеме не более полусферы и удаление герминативных оболочек. Затем полость промывается и по подтеканию желчи визуализируется билиарный свищ. В наружное отверстие свища через прокол фиброзного края кисты или ткани печени под контролем видеолапароскопа устанавливается дренаж со срезанным концом и одним или двумя боковыми отверстиями. Образовавшаяся после удаления герминативных оболочек полость тампонируется прядью большого сальника. Сальник герметично подшивается к краю иссеченной фиброзной капсулы непрерывным швом. Дренаж выводится через контрапертуру.

Способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом производится абдоминальная пункция с наложением карбоксиперитонеума. В брюшную полость вводятся 3 или 4 лапаропорта (2 диаметром 10 мм и 1-2 диаметром 5 мм). Позиции лапаропортов для кист правой доли печени соответствуют точкам, типичным для лапароскопической холецистэктомии. Для кист левой доли печени - правая латеральная точка вкола заменяется на порт в левом подреберье. Во время видеолапароскопии оценивается размер и локализация кисты. С помощью лапароскопического мультифокусного датчика определяется количество камер и их расположение. Затем через кожу в эпигастральной области металлической иглой производится пункция из одной или двух точек на поверхности печени всех доступных камер под контролем УЗИ с аспирацией содержимого и промыванием их антипаразитарным раствором. В результате получается полость сферической формы, стенками которой является фиброзная капсула. Видеолапароскопически иссекается часть фиброзной капсулы, прилегающая к поверхности печени, и формируется в стенке кисты "окно" площадью не более половины сферы (1/3-1/2). Эндоскопическим зажимом-граспером герминативные оболочки всех пузырей (дочерних и материнского) перемещаются из полости кисты в пластиковый контейнер, в котором извлекаются из брюшной полости. Полость повторно промывается и осматривается с помощью видеолапароскопа и по выделению желчи определяется наружное отверстие свища. В наружное отверстие свища через прокол фиброзного края кисты или ткани печени под контролем видеолапароскопа устанавливается дренаж со срезанным концом и одним или двумя боковыми отверстиями. Дренаж фиксируется лигатурой или клипсой у наружного отверстия свища с его герметизацией. Подводится прядь сальника и ею тампонируется имеющаяся полость. По краю иссеченной капсулы сальник непрерывным атравматическим швом пришивается к "окну" кисты с герметизацией полости. На этом операция заканчивается. В послеоперационном периоде дренаж промывается растворами антисептиков. Уменьшение полости контролируется ультразвуковым исследованием и фистулографией. После спадения полости на дренаже его удаляют.

Пример. Больной М., 28 лет, ИБ №1342/2 поступил в ХО №3 ВОКБ №1 02.03.04 с диагнозом "Эхинококковые кисты правой доли печени". При УЗИ печени обнаружены два кистозных образования: размерами 72×71×68 мм в 6 сегменте печени и 65×57×56 мм в 4-5 сегментах печени; в обоих образованиях лоцируются дочерние кисты диаметром от 15 до 27 мм. 03.03.04 после дополнительного обследования больной оперирован. На видеолапароскопии выявлены 2 эхинококковые кисты: 4-5 сегмент печени, за желчным пузырем диаметром до 6 см, 6 сегмент печени по висцеральной поверхности, с расположением до 2/3 объема кисты вне печени - диаметром до 7 см. Под контролем УЗИ произведена последовательная пункция эхинококковых кист с поэтапным удалением из них жидкости и введением с целью антипаразитарной обработки 86% глицерина. При этом под контролем УЗИ путем изменения положения иглы в полости кисты пунктированы и дочерние кисты. После полного заполнения полостей кист глицерином экспозиция последнего 15 минут с последующим его удалением. Затем произведено вскрытие фиброзной капсулы обеих кист и удаление хитиновых оболочек в пластиковый контейнер. Контейнер с оболочками удален из брюшной полости через разрез в эпигастрии. После удаления хитиновых оболочек произведена дополнительная антипаразитарная обработка остаточных полостей кист 86% глицерином с экспозицией 15 минут. Иссечена внепеченочно расположенная часть фиброзной капсулы кисты 6 сегмента печени, при ревизии остаточной полости этой кисты выявлено наличие желчного свища в дне полости со значительным сбросом желчи, при этом четко в дне остаточной полости визуализировано наружной отверстие свища диаметром до 1,5 мм. При ревизии остаточной полости другой кисты желчного свища не выявлено. Произведено дренирование желчного свища остаточной полости кисты 6 сегмента печени путем его интубации с фиксацией дренажа полигликолидом к фиброзной капсуле. Остаточная полость данной кисты тампонирована прядью большого сальника с фиксацией последнего к фиброзной капсуле непрерывным швом. Остаточная полость кисты 5 сегмента печени также тампонирована прядью большого сальника через зону фенестрации в области ложа желчного пузыря и дренирована. Поставлен дренаж диаметром 8 мм в диаметре в правое поддиафрагмальное пространство.

В послеоперационном периоде дренаж из полости кисты 4-5 сегментов печени удален на 4 день после операции, сторожевой дренаж (из поддиафрагмального пространства) удален на 5 день после операции. По дренажу из желчного свища после операции выделялось до 80 мл желчи. К 10-11 дню после операции суточной количество желчи по этому дренажу уменьшилось до 10 мл и на 14 день после операции после предварительного пережатия дренаж был удален. Дренаж холедоха удален через 3 недели после операции. Больной находился в стационаре в течение 10 дней.

Предложенный метод путем применения лапароскопического ультразвукового датчика позволяет повысить надежность антипаразитарной обработки, снизить риск подтекания желчи в брюшную полость дренированием свища и герметизацией кисты сальником. Кроме того, использование данного метода снижает экономические затраты, сокращая сроки пребывания больного в стационаре.

Способ одноэтапного видеолапароскопического лечения многокамерных эхинококковых кист печени, осложненных билиарным свищом, заключающийся в видеолапароскопической эхинококкотомии, антипаразитарной обработке кист, удалении герминативных оболочек с последующим наружным дренированием образовавшейся полости и тампонированием ее прядью сальника, отличающийся тем, что дополнительно во время видеолапароскопии производится чрескожная пункция всех доступных для пункции камер кисты под контролем видеолапароскопического ультразвукового датчика с удалением содержимого и антипаразитарной обработкой каждой камеры, с последующим иссечением фиброзной капсулы в объеме не более полусферы и удалением герминативных оболочек, после чего производится наружное дренирование путем проведения дренажа через ткань печени или фиброзной капсулы под контролем ультразвукового датчика в наружное отверстие билиарного свища, а прядь сальника, которой тампонируется полость, герметично подшивается непрерывным швом к краю иссеченной капсулы.