Устройство для оптимизации лечения односторонних переломов длинных костей нижних конечностей

Устройство для оптимизации лечения односторонних переломов длинных костей нижних конечностей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

В последние годы во всем мире отмечается устойчивая тенденция к увеличению сроков заживления переломов и частоты развития ложных суставов длинных трубчатых костей вообще и нижних конечностей в частности (Гарибян Э.С., 1994; Гайдуков В.М., 1995; Зубиков В.С., 1995; Голубев В.Г, Кораблева Н.Н., Воробьев А.И., 1998; Behrens F., Searls R., 1986; Hay S.M., 1995 и др.). Обусловлено это рядом причин, и прежде всего - увеличением высокоэнергетических повреждений и политравм в общей структуре травматизма (Шапошников Ю.Г, 1988; Грязнухин Э.Г, 1989; Журавлев С.М., Новиков П.Е., 1996; Краснов С.А., Дубов В.Э., 1997; Bastian L, Blaunth M., 1995 и др.). Грубые сдвиги гомеостаза при травматической болезни приводят к угнетению остеогенных потенций и снижению резистентности организма пострадавших к инфекционным осложнениям. В этих условиях само оперативное вмешательство, направленное на репозицию и фиксацию костных отломков, может привести к утяжелению общего состояния больного и чревато широким спектром осложнений. Поэтому, чем тяжелее травма, тем атравматичнее должны быть средства местного лечения переломов (Корж А.А., 1989; Корнилов Н.В., Карпцов В.И., 1990; Анкин Л.Н., Полулях М.В., 1994; Барабаш А.А., Соломин Л.Н., 1995; Бялик Е.И., Соколов В.А., 2001; Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., 2001; Ciuccarelli С., Cervellati С., 1989; Brighton C.T., Shaman P., 1995 и др.).

При односторонних полисегментарных переломах нижних конечностей в выборе тактики лечения многие травматологи отдают предпочтение сочетанию первичного внеочагового остеосинтеза костей голени аппаратом Илизарова с функциональным лечением перелома бедра скелетным вытяжением. Оптимальность данного выбора обусловлена тем, что оба этих способа лечения сочетаемы между собой и атравматичны; они обеспечивают бескровную репозицию и фиксацию костных фрагментов без ущерба для источников остеогенеза. В качестве прототипа предлагаемого устройства приводим шину Белера для скелетного вытяжения (Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. - Л.: Медицина - (Библиотека практического врача). - 1991. - 160 с. - С.65-87). При сочетанном применении внеочагового остеосинтеза голени и скелетного вытяжения переломов бедра, как правило, встречается ряд технических проблем, снижающих эффективность лечения односторонних переломов нижних конечностей. К ним относятся следующие:

1. При наличии аппарата Илизарова на голени, скоба скелетного вытяжения за мыщелки бедра, как правило, упирается в верхнее кольцо внешней рамы аппарата (или сверху наслаивается на него (фиг.1)), что, во-первых, снижает КПД скелетной тяги, а, во-вторых, искажает ее направление.

2. Аппарат Илизарова лежащей на шине Белера голени препятствует скелетному вытяжению из-за торможения поперечно лежащих на мягком настиле шины колец его внешней рамы.

3. Нередкая дислокация сегмента голени с ротацией и искажением его положения по оси шины Белера, что вызывает необходимость частого подправливания голени.

4. При наличии ран голени - нередкое затекание растворов антисептиков и раневого отделяемого во время перевязок по настилу шины Белера под бедро и таз больного, для предупреждение чего необходимо приподнимать и удерживать на весу поврежденную конечность над шиной, что, наряду с неудобствами для врача и пациента, нарушает иммобилизацию перелома бедра, травмируя регенерат и затягивая сроки сращения перелома.

Для предупреждения этих недостатков предлагается устройство, состоящее из двух частей, первая из которых (фиг.2) предназначена для предупреждения конфликта скобы скелетного вытяжения и верхнего кольца аппарата Илизарова и содержит полукольцо (1), кронштейны (2), болтовые спицефиксаторы (3) и гайки (4). Размер полукольца выбирают из рассчета, чтобы между его внутренним краем и боковыми поверхностями бедра на уровне проведения спицы Киршнера оставалось 1,5-2 см. Длину кронштейнов выбирают с учетом требуемого увеличения расстояния между горизонтальным уровнем проведенной через мыщелки бедра спицы Киршнера и передней поверхностью верхнего кольца аппарата Илизарова (5). Устанавливают кронштейны в крайние отверстия полукольца, а в их периферическое отверстие вставляют по одному болтовому спицефиксатору (3), на которых спиценатягивателем из набора аппарата Илизарова, - или поворотом спицефиксатора на последнем витке затягивания на нем гайки, - натягивают и фиксируют спицу Киршнера. При подвешивании груза к полукольцу, скелетное вытяжение осуществляют по оси сегмента бедра без искажения направления тяги и конфликта полукольца (1) с верхним кольцом (5) аппарата Илизарова на голени.

Вторая часть предлагаемого устройства (фиг.3 и 4) состоит из отрезков пластиковой трубки (6) и деталей набора аппарата Илизарова, а именно двух пластин размером 346 мм (7), четырех 30-миллиметровых пластинок (8). коротких (30-60 мм) резьбовых штанг (9), кронштейнов (2), болтов (10) и гаек (4). Сборка и применение устройства следующие. К обоим параартикулярным кольцам аппарата Илизарова (5) при помощи кронштейнов (2), болтов (10) и гаек (4) крепят пластины (7) (фиг.4). Нижнюю конечность больного с аппаратом Илизарова на голени и поперечно установленными к аппарату двумя пластинами укладывают на шину Белера, у которой мягкий настил имеется только на ее бедренной части. Верхняя горизонтальная часть шины Белера мягкого настила не имеет и представлена только стержнями металического каркаса (11). С обеих сторон каждой из пластин (7) в проекции нижележащего стержня каркаса шины (11) при помощи отрезков пластиковой трубки (6), кронштейнов (2), 30-миллиметровой пластинки (8), гаек (4) и резьбовых штанг (9) устанавливают ролики, оба варианта которых схемарически изображены на фигуре 3 (а, б). Отрезок пластиковой трубки, диаметром 0,7-1 см и длиною 1,5-3 см, надевают на резьбовую штангу (9). При этом один из кронштейнов (2) ролика, а именно установленный горизонтально под стержнем каркаса шины (11) в виде стопора, предназначен для предупреждения дислокации сегмента голени на шине. Следовательно, предлагаемое устройство обеспечивает беспрепятственное продольное перемещение голени с исключением ее смещения по оси и ширине. К нижнему кольцу аппарата Илизарова во фронтальной плоскости в виде стремени устанавливают полукольцо, к которому подвешивают груз (1-3 кг). Таким образом по оси бедра устанавливают главный груз, а по оси голени - вспомогательный (фиг.5).

В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больная Г., 27 лет, поступила в травматологическое отделение Республиканского ортопедо-травматологического центра (РОТЦ) г.Махачкалы 11.11.2002 года в плановом порядке спустя 3 недели после тяжелой автодорожной сочетанной травмы переводом из ЦРБ г.Кизилюрта, где она находилась с диагнозом: Сочетанная травма: открытая ЧМТ, линейный перелом свода черепа, ушибленная рана правой теменно-височной области; закрытый перелом правой ключицы со смещением; перелом V-VI-VII ребер справа с разрывом легкого и малым гемопневмотораксом; закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого и нижней трети левого бедра; открытый оскольчатый перелом правой голени с обширным дефектом мягких тканей и краевым дефектом большеберцовой кости по передней поверхности сегмента. Обстоятельства травмы: 19.10.02 г. в г.Кизилюрте попала в ДТП. В Кизилюртовской ЦРБ проводились реанимационые мероприятия и интенсивная терапия, пункция правой плевральной полости, ПХО ран головы и голени, первичный внеочаговый остеосинтез правой голени из четырех колец, средние из которых - "холостые", проточное дренирование обширной раны сегмента голени растворами антисептиков, скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер. В связи с тем, что при правильном векторе скелетной тяги справа (по оси бедра) скоба скелетного вытяжения наслаивалась на верхнее кольцо аппарата Илизарова, для того чтобы избежать конфликта скобы с кольцом аппарата, скелетной тяге вынуждено придали направление под углом 20 градусов к оси сегмента бедра. Вынужденное искажение направления тяги обусловило необходимость увеличения груза скелетного вытяжения до 12 кг и наличие остаточного осевого смещения костных отломков бедра с углом, открытым кпереди. После перевода больной в РОТЦ, в комплексе с другими лечебными мероприятиями (докомпановка аппарата Илизарова с проведением через "холостые" парафрактурные кольца репонирующих спиц с упором, выполнение ежедневных перевязок обширной нагноившейся раны голени, а после санации раневой поверхности и купирования инфекционного процесса - кожная пластика раневых дефектов расщепленными кожными лоскутами с наружной поверхности обоих бедер, симптоматическая терапия и средства общей стимуляции), было применено предлагаемое нами устройство. Для этого использовали шину Белера, у которой был снят клеенчатый настил с ее верхней горизонтальной части. Поперек обоих металлических стержней каркаса последней на уровне крайних колец аппарата Илизарова установили две 346-миллиметровые пластины и соединили их с кольцами аппарата Илизарова при помощи кронштейнов, болтов и гаек. Затем с обеих сторон каждой из пластин в проекции нижележащего стержня каркаса шины при помощи отрезков пластиковой трубки, диаметром 10 мм и длиной 2 см, 50-миллиметровых резьбовых штанг, кронштейнов, 30-миллиметровых пластинок и гаек установили ролики. Отрезки пластиковой трубки при этом надели на резьбовые штанги, а под стержнем каркаса шины в виде стопора горизонтально установили кронштейны. При помощи предлагаемого устройства было обеспечено беспрепятственное продольное перемещение голени с исключением ее смещения по оси и ширине. К нижнему кольцу аппарата Илизарова во фронтальной плоскости в виде стремени устанавили полукольцо, к которому подвесили груз 2 кг. Скоба скелетного вытяжения справа через мыщелки бедра была снята с оставлением спицы Киршнера, на которой было установлено 130-миллиметровое полукольцо следующим образом. В крайние отверстия полукольца установили трехдырчатые кронштейны, в периферическое отверстие каждого из которых вставили болтовые спицефиксаторы, на которых спиценатягивателем спицу натянули и закрепили. При подвешивании груза к скобе, скелетное вытяжение осуществили по оси сегмента бедра без искажения правильного направления тяги и конфликта скобы с верхним кольцом аппарата Илизарова на голени. Груз скелетной тяги составил 10 кг, а после рентген-контроля через день, в ходе которого верифицировано удовлетворительное положение костных отломков, его уменьшили до 7 кг. Больная была выписана на амбулаторное лечение 30.12.02 г. с клинико-рентгенологескими признаками адекватной костной мозоли сросшихся переломов обоих бедер и с консолидирующимся переломом правой голени в аппарате Илизарова. Результат лечения больной расценен нами как удовлетворительный.

Преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:

1. Меньшие габариты и вес скобы скелетного вытяжения, а следовательно, и меньшая нагрузка спицы на кость и больший КПД в сравнении со стандартными скобами для скелетного вытяжения.

2. Исключение конфликта скобы вытяжения и верхнего кольца аппарата Илизарова и возможность предупреждения искажения тяги груза по оси бедра.

3. Сведение к минимуму силы трения внешней рамы аппарата Илизарова на шине Белера, обусловленное наличием роликов и отсутствием на горизонтальной части шины мягкого настила.

4. Исключение дислокации сегмента голени и необходимости его подправливания.

5. Лучшая аэрация ран и свободный доступ ко всему сегменту голени при перевязках с возможностью промывать их антисептическими растворами и исключением затекания раневого отделяемого и растворов по шине Белера под бедро и таз больного.

6. Отсутствие необходимости поднимания и удерживания поврежденной конечности на весу при перевязках.

7. Отсутствие необходимости в дополнительном инструментарии (скоб, ключей и спиценатягивателей для скелетного вытяжения), кроме набора аппарата Илизарова.

Таким образом, предложенное устройство атравматично и эффективно, что дает основания рекомендовать его для лечения больных с односторонними переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей, особенно при высокоэнергетических повреждениях и в условиях политравмы.

Источники информации

1. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей. - Спб: Гиппократ, 1994. - 320 с.

2. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. Т.1. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 656 с., - с.515-520.

3. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. - Л.: Медицина - (Библиотека практического врача). - 1991. - 160 с. - С.65-87 - устройство-прототип.

Устройство для оптимизации лечения односторонних переломов длинных костей нижних конечностей, содержащее шину Белера, отличающееся тем, что оно снабжено аппаратом Илизарова, полукольцом для скелетного вытяжения со спицедержателями и спицей и стременем в виде полукольца для подвешивания груза, соединенным с кольцом аппарата Илизарова, в крайние отверстия полукольца для скелетного вытяжения установлены кронштейны, в периферических отверстиях которых закреплены спицефиксаторы, к крайним кольцам аппарата Илизарова поперек закреплены две пластины, которые установлены на шину Белера поперек стержней ее металлического каркаса, с обеих сторон каждой из пластин в проекции нижележащих стержней каркаса при помощи отрезков пластиковой трубки, кронштейнов, пластинки, гаек и резьбовых штанг установлены ролики со стопором.