Устройство для оптимизации фиксации костного осколка к своему ложу

Устройство для оптимизации фиксации костного осколка к своему ложу

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Лечение оскольчатых переломов бедренной кости остается одной из актуальных проблем травматологии и ортопедии. Обусловлено это, во-первых, тенденцией к увеличению высокоэнергетических повреждений в общей структуре травматизма в последние годы; во-вторых, преимущественной подверженностью им наиболее социально активного контингента населения и, в третьих, высокой частотой развития осложнений (Шапошников Ю.Г, 1988; Грязнухин Э. Г., 1989; Белоусов В.Д., Чобану А.А., Чобану Ф.И., 1990; Браду Ю.И., 1990; Корнилов Н.В., Глибин В.Н., Щепкина Е.А, 1994; Журавлев С.М., Новиков П.Е., 1996; Краснов С.А., Дубов В.Э., 1997; Duwelius P.J., Connolly J.F 1988; Bastian L., Blaunth M., 1995 и др.) (1-3). Так, при интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов бедренной кости большое значение имеет стабильная фиксация осколка к своему ложу, что является важным, а зачастую и определяющим условием сращения перелома (Корж А.А., 1989, 1992; Кузьменко В.В. 1990; Ткаченко С.С., Гайдуков В.М., 1990; Белый В.Я., Шипунов Г.П., 1999; Small J.O., Mollan R.A., 1992; Brown C., Henderson S., 1996 и др.).

Обычно костный осколок репонируют и фиксируют проволочным или кетгутовым серкляжем. При использовании для серкляжа кетгута натяжение его в последующем может быть утрачено из-за коллоидного набухания во влажной среде. Следствием этого является потеря адекватной адаптации осколка к своему ложу вплоть до полной утраты контакта с ним. Кроме того, даже при использовании хромированного кетгута большого диаметра процесс консолидации перелома может не уместиться в хронологических рамках рассасывания этого шовного материала.

В качестве устройства-прототипа нами взят проволочный серкляж и способ его применения, описанный в руководстве по оперативной ортопедии и травматологии (Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов, 1962 (4)) и заключающийся в следующем. Костный осколок укладывают на свое ложе и после интрамедуллярного остеосинтеза основных фрагментов бедренной кости, огибая диафиз последней, проводят проволоку, концы которой закручивают между собой. Циркулярным натяжением проволоки осколок плотно поджимают к своему ложу (фиг.1). Недостатками прототипа являются следующие:

1) Возможность попадания петли серкляжа в щель между основными костными отломками (обычно на другой стороне от осколка по периметру окружности кости), что ведет к расширению щели перелома, нестабильности остеосинтеза и угнетению репаративного остеогенеза.

2) Закручивание проволоки, необходимое для плотной адаптации костного осколка к своему ложу и предупреждения соскальзывания серкляжа в одну из обеих сторон, сопровождается странгуляционным передавливанием сосудов кости ("петля душит кость") вплоть до развития кортикального некроза последней по всей окружности. Ишемия кости под проволочной петлей затягивает сроки течения репаративного остеогенеза и чревата опасностью развития послеоперационного остеомиелита. Кроме того, стабильность фиксации осколка к ложу, как правило, утрачивается из-за атрофии и резорбции кости под серкляжем.

3) Вероятность соскальзывания проволочного серкляжа в одну из обеих сторон с вторичным смещением и потерей контакта костного осколка со своим ложем. Вероятность этого тем выше, чем больше резорбция кости на границе ее с металлом.

4) Необходимость в дополнительной операции через 2,5-3 месяца для удаления серкляжа в целях предупреждения под ним атрофии кости.

В целях повышения эффективности лечения оскольчатых переломов бедра ретроградным интрамедуллярным остеосинтезом нами предложено устройство, состоящее из фигурно изогнутой спицы Киршнера. Для изготовления устройства берут спицу Киршнера диаметром 1-1,5 мм и при помощи пассатижей изгибают ее с образованием петли, диаметр которой варьирует от 2 до 5 мм. Отступя от этой петли в обе стороны на 2-3 см, выполняют ступенчатые изгибы спицы с образованием фигурной конструкции с тремя продольно расположенными параллельными и находящимися в одной плоскости ее фрагментами длиной 4-6 см (фиг.2). При этом соединения среднего фрагмента конструкции с обоими периферическими фрагментами сформированы не в плоскости последних, а на 2-5 мм сдвинуто в сторону петли, образованной на среднем фрагменте. Это обстоятельство существенно и диктуется необходимостью контакта накостно установленного устройства с подлежащей костью только продольно расположенными тремя ее параллельными фрагментами, а не соединяющими их между собой поперечно расположенными коленами конструкции. Кроме многоплоскостных ступенчатых изгибов (фиг.2), на устройстве дополнительно формируют дугообразный изгиб всех трех продольных ее фрагментов кривизной 10-30 градусов (фиг.3). Целью выполнения этого изгиба является наличие пружинистости устройства во время его применения вследствие эластичности из-за минимальной "памяти формы" металла спицы Киршнера. Пружинистость устройства при затягивании на нем проволочного серкляжа обеспечивает постоянство его плотного контакта (а, следовательно, стабильности фиксации) с костью - вне зависимости от резорбции костной ткани на границе ее с металлом.

Применяют устройство следующим образом (фиг.4, а, б). После интрамедуллярного остеосинтеза основных фрагментов бедренной кости и репозиции костного осколка за длинник кости проводят проволоку для серкляжа. Один из двух концов проволоки вдевают в петлю устройства. Последнее по проволоке, как по проводнику, заводят за длинник кости и устанавливают накостно. Обычно оно занимает около 1/3 периметра диафиза кости (фиг.4, б), а при необходимости увеличения окружности накостного контакта устройства его можно несколько растянуть (раздвинуть) в ширину. При этом расположение трех продольных фрагментов устройства из параллельного становится Z-образным. Затем выполняют "закрутку" концов проволоки с плотной адаптацией костного осколка к своему ложу. Узел "закрутки" обычно распологают вне накостного устройства (фиг.4, а, б).

В качестве примера применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больной Г., 34 лет, поступил в республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) г.Махачкалы 8.09.02 г. с диагнозом: Сочетанная травма: сотрясение головного мозга; перелом V-VI ребер справа; закрытый оскольчатый перелом средней трети левого бедра со смещением отломков; травматический шок I-II степени. Обстоятельства травмы: находясь за рулем, за 20 минут до поступления попал в ДТП.

Наложено скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 8 кг, а по стабилизации общего состояния, коррекции сдвигов гомеостаза организма и купировании явлений сотрясения головного мозга и торакальной травмы 17.09.02 г в плановом порядке произведен ретроградный интрамедуллярный остеосинтез левого бедра с накостной фиксацией костного осколка проволочным серкляжем и предлагаемым устройством из спицы Киршнера. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на правом боку произведен линейный продольный разрез кожи наружной поверхности левого бедра длиной 15 см с обшиванием операционной раны двумя салфетками Микулича. Продольно рассечена широкая фасция бедра. Острым и тупым путем по ходу мышечных волокон и по межмышечным пространствам вскрыта и дренирована гематома в области перелома. Концы костных отломков выделены и экономно скелетированы с латеральной стороны. Клиновидный костный осколок размерами 8 на 4 см, не отделяя от мышечной ножки, связанной с ним на участке 2-2,5 см, отодвинут в сторону. Плоскости излома основных костных отломков и осколка освежили, удалив остатки гематомы. Затем ударами молотка ретроградно ввели в проксимальный костный отломок четырехгранный стержень ЦИТО с выходом его верхней части через дополнительную операционную рану в области большого вертела бедра. После этого основные костные фрагменты репонировали, а стержень ударами молотка ввели в дистальный костный отломок. Для фиксации костного осколка за длинник кости провели проволоку диаметром 0,8 мм и один из двух ее концов вдели в петлю нашего устройства. Изготовлено последнее было заранее из спицы Киршнера диаметром 1,5 мм следующим образом. При помощи пассатижей изогнули спицу с образованием петли диаметром 3 мм. Отступя от этой петли в обе стороны на 2 см, выполнили ступенчатые изгибы спицы с образованием фигурной конструкции с тремя продольно расположенными параллельными фрагментами, находящимися в одной плоскости. Длина каждой из них составила 4 см. При этом соединения среднего фрагмента конструкции с обоими периферическими фрагментами выполнены не в плоскости последних, а на 3 мм сдвинуто в сторону петли, образованной на среднем фрагменте. Кроме многоплоскостных ступенчатых изгибов, на устройстве дополнительно сформировали округлый изгиб всех трех продольных ее фрагментов кривизной 15-20 градусов. Этим была обеспечена пружинистость устройства при последующем затягивании на нем проволочного серкляжа в целях постоянства его плотного контакта с костью, несмотря на предполагаемую в последующем резорбцию костной ткани на границе ее с металлом. Затем произвели "закрутку" концов проволоки с плотной адаптацией костного осколка к своему ложу. Узел "закрутки" расположился латерально, т.е. вне накостного устройства. Остеосинтез расценен нами как стабильный. Рана промыта раствором новокаина и послойно ушита с оставлением на сутки трубчатого дренажа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первично. Рентгенологически верифицировано хорошее сопоставление костных отломков. Больной выписан на амбулаторное лечение 30.09.02 г. Сращение перелома наступило своевременно. Ходить без костылей начал через 2,5 месяца после операции. Удаление интрамедуллярного стержня и проволочного серкляжа с накостным устройством произвели без технических трудностей в плановом порядке 25.06.03 г. Функция восстановлена полностью. Результат лечения расценен нами как хороший.

Следовательно, преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:

1) Наличие петли в центре устройства предупреждает вероятность соскальзывания вдетого в нее серкляжа в одну из двух сторон (проксимально или дистально) и исключает опасность вторичного смещения костного осколка.

2) Решетчатость и многоплоскостной характер устройства обеспечивают с одной стороны минимальный контакт с костью, а, с другой, продольное направление этого контакта (в соответствии с продольной ориентацией питающих кость кровеносных сосудов), что исключает странгуляцию бедренной кости по всей ее окружности и сводит к минимуму ишемию кости под металлоконструкцией.

3) Увеличение площади контакта "металл-кость", что наряду с предыдущим пунктом уменьшает ишемию кости под накостной металлоконструкцией (проволочным серкляжем и предлагаемым устройством).

4) Исключение попадания петли серкляжа в щель между основными костными отломками с расширением щели перелома, потерей стабильности остеосинтеза и угнетением репаративного остеогенеза.

5) Пружинистость устройства, обусловленная его дугообразной изогнутостью, несмотря на резорбцию кости на стыке с металлом, обеспечивает постоянство контакта "металл-кость" и стабильность остеосинтеза на весь срок консолидации перелома.

6) Простота изготовления устройства и отсутствие необходимости в дополнительном материале и инструментарии, кроме того, что есть в каждом травматолого-ортопедическом отделении (спицы Киршнера и пассатижи).

Таким образом, предлагаемое устройство просто, эффективно и экономично, а его применение позволяет добиться улучшения результатов лечения больных с оскольчатыми переломами бедренной кости.

Источники информации

1) В.П.Охотский, А.Г.Сувалян. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами. - М.; Медицина, 1988. - 128 с.

2) И.А.Мовшович. Оперативная ортопедия. - М. - 1994, - 446 с., - С.35-44.

3) Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. Т.1. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 656 с., - С.482-505.

4) Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология. - София. - 1962, - 832 с., - С.84-92 - прототип.

Устройство для фиксации костного осколка к своему ложу при ретроградном интрамедуллярном остеосинтезе оскольчатых переломов диафиза бедренной кости, отличающееся тем, что оно выполнено из фигурно изогнутой спицы Киршнера, которая имеет петлю для проволочного серкляжа и расположенные по обе стороны от последней с отступом ступенчатые изгибы с образованием конструкции с тремя продольно расположенными фрагментами для контакта накостно, при этом петля расположена на среднем фрагменте в центре устройства, и с коленами, соединяющими поперечно три продольно расположенных фрагмента, причем последние сдвинуты в сторону петли для предотвращения контакта с костью и дугообразно изогнуты для пружинистости.