Устройство для лечения культи голени

Устройство для лечения культи голени

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к медицинским устройствам, применяемым в травматологии и военно-полевой хирургии.

В последние годы во всем мире отмечается тенденция к росту высокоэнергетических повреждений нижних конечностей в общей структуре травматизма (Шапошников Ю.Г, 1988; Грязнухин Э.Г, 1989; Журавлев С.М., Новиков П.Е, 1996; Краснов С.А., Дубов В.Э., 1997; Bastian L, Blaunth M., 1995 и др.). Криминогенная активность населения, политическая нестабильность с появлением так называемых "горячих точек", терроризм обуславливают всплеск огнестрельного травматизма со все большим увеличением в нем доли минно-взрывных травм. Последние зачастую сопровождаются значительными разрушениями тканей нижних конечностей и нередко завершаются их ампутацией. В соответствии с принципом сберегательной хирургии закономерно стремление хирурга к тому, чтобы уровень ампутации был как можно дистальнее. Однако недостаточно радикальное удаление девитализированных тканей или последующее углубление зоны вторичного некроза, характерной для огнестрельных ран, влечет за собой затягивание сроков лечения больного, нарушение регенерации ран, развитие гнойных осложнений, "порочной культи" и возникновение необходимости в реампутации. Исход лечения данного контингента больных во многом определяется адекватностью их послеоперационного ведения (Артемьев А.А., Руцкий В.В., 1990; Бисенков Л.Н., Гуманенко E.K., 1990; Брюсов П.Г, Кузнецов Н.М., 1991; Величко М.А., Лихачев Л.В., 1991; Бисенков Л.Н., Тынякин Н.А., 1992 и др.).

В послеоперационном периоде, как правило, конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой или укладывают на шину Белера. Если рана культи дренирована и имеет геморрагичное (серозное, гнойное или гнилостное) отделяемое, первый вариант неприемлем из-за гигроскопичности гипса и впитывания раневого секрета лонгетой, теряющей иммобилизующие свойства и становящейся источником неприятного запаха и вторичного инфицирования раны. Поэтому в качестве устройства-прототипа мы выбрали оптимальную в этих случаях шину Белера, описанную в "Руководстве по травматологии и ортопедии" под редакцией Ю.Г.Шапошникова (1997, 1 том, с.515-520). Поврежденную нижнюю конечность после операции ампутации укладывают на шину Белера, создавая возвышенное положение культи голени, покой конечности и физиологическое сгибание ее в коленном суставе под углом 130-160 градусов. Однако и прототип не лишен недостатков, к числу которых относятся следующие:

1) нередкое отсутствие возможности достижения полного соответствия размеров стандартной шины Белера размерам нижней конечности больного с учетом длины бедра и культи голени;

2) промокание настила шины Белера раневым отделяемым с повязки на культе (если настил шины сделан из марли или брезента) или прение влажной повязки с высоким риском нагноения раны, появлением неприятного запаха и дерматитов на задней поверхности нижней конечности, уложенной на шину (если настил шины выполнен из непромокаемой клеенки);

3) отсутствие возможности использования шины Белера во время перевязки культи для кварцевания или промывания раневых поверхностей растворами антисептиков из-за непригодности для этого настила шины (вследствие затекания по нему жидкости под нижнюю конечность больного и непроницаемости его для лучей кварцевой лампы);

4) невозможность регулировать величину углов шины Белера в соответствии с требуемыми углами в тазобедренном и коленном суставах и уровнем расположения конечности над плоскостью койки больного.

Для предупреждения вышеуказанных недостатков и оптимизации лечения культи голени предлагается устройство, представляющее собой подставку под нижнюю конечность. Состоит устройство из 10-15 метров 1,5-2-миллиметровой капроновой лески и деталей стандартного набора аппарата Илизарова (фиг.1), а именно дуг (1), полуколец (2), планок (3), телескопических (4) и резьбовых (5) штанг, кронштейнов (6), болтов (7) и гаек (8). Каркас устройства компануют из деталей набора аппарата Илизарова следующим образом. Длину его верхней части, а именно парных наклонных и верхних горизонтальных балок, выбирают в соответствии с длиной сегментов поврежденной нижней конечности больного. Так, если расстояние от уровня ягодичной складки до подколенной ямки пациента меньше или равно 36 см, то при изготовлении наклонных балок достаточно двух параллельных 346-миллиметровых планок. Если же длина бедра более 36 см, то для изготовления каждой из балок используют не одну планку (фиг.2, а), а скрепленные между собой 2 планки: либо обе 346-миллиметровые (фиг.2, б, в), либо одну 346- и одну 236-миллиметровую планки (фиг.2, г). Скрепляют последние между собой при помощи двух болтов (7) и гаек (8), накладывая их друг на друга с образованием балки нужной длины. Аналогично выбирают длину парных верхних горизонтальных балок в соответствии с длиной культи голени. Обычно для верхних горизонтальных балок достаточно одной 236-миллиметровой или 346-миллиметровой планки. Нижние парные горизонтальные балки компануют аналогично описанному выше, а именно скреплением между собой двумя болтами и гайками двух 346-миллиметровых планок. Выбор длины нижних балок допускает некоторую приблизительность, но оптимальной является длина, выбранная исходя из расчета суммы длины верхней горизонтальной балки и 50% длины наклонной балки. Например, длину верхней балки, составляющей 236 мм, суммируют с 50% длины наклонной балки, равной 346 мм (т.е. 173 мм)=409 мм. Скрепляют балки между собой при помощи болтов (7) и гаек (8), а для устойчивости конструкции верхнюю горизонтальную балку с обеих сторон соединяют с нижней кронштейнами (6), болтами (7), гайками (8), полукольцами (2), дугами (1), телескопическими (4) и резьбовыми (5) штангами. Вместо традиционного у шины Белера марлевого, брезентового или клеенчатого настила используют шнуровку отверстий наклонной и верхней горизонтальной балок предлагаемого устройства капроновой леской диаметром 1,5-2 мм (фиг.3). При этом если расстояние от ягодичной складки до подколенной ямки меньше длины используемой планки (например, если при длине бедра 32 см, используют планку длиной 346 мм), то капроновую леску проводят не во все отверстия планки, а с оставлением стольких верхних отверстий свободными, сколько нужно для совпадения длины капронового настила шины с длиной задней поверхности бедра пациента. Поверх капроновой лески можно постелить сменную свернутую в несколько слоев простынь, которую убирают при перевязках и кварцевании раны культи.

В качестве примера клинического применения предлагаемого устройства приводим следующее наблюдение.

Больной Г., 32 лет, доставлен в республиканский ортопедотравматологический центр (РОТЦ) 9.09.01 г с диагнозом: Минно-взрывная травма; обширные огнестрельные раны с размозжением мягких тканей задней стороны левой нижней конечности с повреждением сосудисто-нервного пучка от уровня коленного сустава до пяточной кости; множественные сквозные и слепые осколочные раны обоих бедер и правой голени с наличием инородных тел (металлических осколков); термический ожог обеих нижних конечностей I-II степени площадью 3-4% от площади тела; травматический шок II-III степени. Обстоятельства травмы: находился за рулем своего автомобиля ("Мерседес-300") и проехал около 50 метров от места работы, когда произошел взрыв. Взрывное устройство, по предварительным данным следствия, мощностью около 100 г в тротиловом эквиваленте, находилось под кузовом машины под сидением пострадавшего. Сознания не терял. Доставлен в РОТЦ в сопровождении работников милиции. При осмотре больной был контактен, возбужден, жаловался на боли в обеих нижних конечностях, где имелись размозженные раны и ожоги (очевидно, вследствие воздействия взрывной волны и газопламенной струи). Общее состояние больного тяжелое. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 110 ударов в минуту; АД - 70 на 20 мм рт. столба. ЧДД - 28 в минуту. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Телосложения крепкого, спортивного, питания хорошего. Имеются множественные вкрапления сажи и металлической пыли в области нижних конечностей, промежности и таза. Обращал на себя внимание запах гари и жженного металла от больного. Кровотечение из обширных размозженных ран левой нижней конечности выраженное, с примесью алой крови. Предположительный объем кровопотери - в пределах полутора-двух литров.

В операционной осуществлена катетеризация подключичной вены и мочевого пузыря; налажена инфузионная терапия с растворами кристаллоидов, полиглюкина, кровезаменителей, плазмы и эритроцитарной массы. Через 45 минут при артериальном давлении 110 на 60 мм рт.ст. под интубационным наркозом произведена ПХО ран обеих нижних конечностей, в ходе которой подтверждена бесперспективность попыток сохранения левой голени в связи с обширным разрушением и дефектом магистральных сосудов конечности на протяжении более 20 см с невозможностью их протезирования на фоне инфицированных и размозженных тканей. Поэтому произведена ампутация левой голени на уровне ее верхней трети. С учетом конфигурации обширной раны левой нижней конечности с дефектом кожи ее задней поверхности соотношение длины переднего и заднего кожных лоскутов на культе составило 80% к 20%, и сформированы они не строго во фронтальной плоскости, а несколько аксиально. Так, передний лоскут расположен на 30 градусов латеральнее, а задний соответственно медиальнее фронтальной плоскости. Ткани культи дренированы, а на рану наложены наводящие швы. На среднюю треть бедра наложена лигатура Мельникова. Наложена гипсовая лонгета, которая через 2-3 часа в области культи намокла серозно-геморрагическим отделяемым и на следующий день была заменена предлагаемым устройством для лечения культи голени, представляющим собой подставку под нижнюю конечность и состоящим из 2-миллиметровой капроновой лески и деталей стандартного набора аппарата Илизарова. Каркас устройства был собран следующим образом. Длину его наклонных и верхних горизонтальных балок выбрали в соответствии с длиной бедра и культи голени больного. Расстояние от уровня ягодичной складки до подколенной ямки пациента составил 39 см. Поэтому при изготовлении наклонных балок использовали 346-миллиметровую и 236-миллиметровую планки, скрепленные двумя болтами и гайками с образованием 40-сантиметровой балки. Длина культи составила 22 см, поэтому для верхней горизонтальной балки использовали 236-миллиметровую планку. Нижнюю горизонтальную балку длиной 45 см сномпановали из скрепленных между собой 346-миллиметровых планок. Первую неделю рана культи обильно промокала серозно-геморрагическим отделяемым. Производили санацию ее растворами перекиси водорода, фурациллина; перевязывали с раствором диоксидина с добавлением лидазы; кварцевали раневую поверхность. Лигатура Мельникова в кожу бедра не врезывалась, а через 4 дня свободно провисла. Проводилась антибиотикотерапия, были назначены средства общей стимуляции, иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, инфузионная терапия. Через 8 дней, когда рана была санирована, в фазе регенерации раневого процесса были наложены вторичные швы на культю голени. Больной выписан на амбулаторное лечение 8.10.01 г. с полностью зажившей раной культи с рекомендацией обратиться в республиканское протезно-ортопедическое предприятие для заказа протеза. Результат лечения расценен нами как удовлетворительный.

Преимуществами предлагаемого устройства являются следующие:

1) экономичность и отсутствие необходимости в поиске и изготовлении комплектующих деталей устройства, состоящего из деталей стандартного набора аппарата Илизарова и 10-15 метров рыболовной лески;

2) компактность, универсальность и оптимальные габариты устройства с возможностью широкого выбора его размеров и соотношения размеров его компонентов (в соответствии с длиной сегмента бедра и культи голени);

3) возможность регулировать величину углов шины в соответствии с требуемыми углами в тазобедренном и коленном суставах и уровнем расположения конечности над плоскостью койки больного;

4) сетчатость и непромокаемость настила устройства, состоящего из лески, что обуславливает лучшую аэрацию раны и кожи конечности, возможность промывания раневых поверхностей культи голени растворами антисептиков и кварцевания не только передней, но и задней поверхности нижней конечности.

Таким образом, предлагаемое устройство экономично, а его применение позволяет сократить сроки и улучшить результаты лечения наиболее сложной категории больных с высокоэнергетическими повреждениями, травматическим отрывом и вторично заживающей культей голени.

Источники информации

1) Ключевский В.В. Скелетное вытяжение (Б-ка практич. врача). - Л..: Медицина, 1991. - 160 с.

2) Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннуллин И.П. Минно-взрывная травма. - СПб: "Альфа", 1994. - 488 с.

3) Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. - С.-Пб., - 1999. - 270 с.

4) Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: В 3 томах. Т.1. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М.: Медицина, 1997. - 656 с. - С 515-520 - прототип.

Подставка под нижнюю конечность, содержащая парные верхние и нижние горизонтальные балки и парные наклонные балки, при этом балки скреплены между собой, а верхняя горизонтальная балка с обеих сторон соединена с нижней кронштейнами, болтами, гайками, полукольцами, дугами, телескопическими и резьбовыми штангами, отличающаяся тем, что она снабжена капроновой леской диаметром 1,5-2 мм и выполнена из деталей стандартного набора аппарата Илизарова, а именно - дуг, полуколец, планок, телескопических и резьбовых штанг, кронштейнов, болтов и гаек, крепление балок между собой выполнено с помощью болтов и гаек, наклонные и горизонтальные балки выполняют из планок с отверстиями, причем через последние выполняют шнуровку из капроновой лески диаметром 1,5-2 мм.