Способ оценки эффективности лечения у больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативной направленности

Способ оценки эффективности лечения у больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативной направленности

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и профилактике заболеваний.

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) является методологией исследования процессов регуляции физиологических функций, где система кровообращения рассматривается в качестве индикатора адаптационных реакций всего организма. ВСР отражает состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Существующие методы анализа (математический, временной, спектральный) позволяют определить направление этиологического поиска, а гистографический - визуально оценить значение доминирующего влияния симпатического или парасимпатического отдела ВНС в каждом отдельно взятом клиническом случае.

В качестве прототипа прогнозирования эффективности лечения автор предлагает использовать динамическое холтеровское мониторирование. При этом эффективность терапии оценивается по уменьшению общей продолжительности ишемии миокарда, снижению средней длительности одного эпизода и глубины депрессии сегмента ST (В.А.Орлов, Д.М.Урусбиева "Бессимптомная ишемия миокарда: соотношение между доказанным, недоказанным", Российский кардиологический журнал №5, 2003, стр.89-98). Прогностическая ценность суточного мониторирования ЭКГ увеличивается при разных формах безболевой ишемии только при одновременном изучении показателей вариабельности сердечного ритма, стресс-теста с оценкой перфузии миокарда.

Недостатками данного метода являются:

- параметры холтеровского мониторирования не позволяют прогнозировать эффективность лечения у больных безболевой ишемией миокарда (ББИМ);

- учитывая данные холтеровского мониторирования невозможно дифференцированно назначать терапию при различном вегетативном обеспечении;

- неоднородность ББИМ, коморбидные механизмы возникновения, разнонаправленность вегетативного обеспечения нивелируют достоверные различия между показателями до и после лечения;

- отсутствие стандартизированных критериев не дает возможности прогнозирования эффективности терапии.

Автор предлагает свой способ прогнозирования эффективности лечения у больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативного обеспечения. Гистографически выделялись усредненные нормотонические (мода - 0,7-0,9 с), симпато- (мода - 0,5-0,7 с) и ваготонические (мода - от 1,0 до 1,2 с) типы (фиг.1). При этом автором предлагается использовать значение коэффициента асимметрии (К_а) и эксцесса (Э_х) при усредненных симпато-, ваго- и нормотонических типах гистограмм в динамике до и после лечения. Вычисление последних осуществлялось по формулам

М - значение средней величины;

n - количество элементов в выборке;

σ - среднеквадратичное отклонение;

х_j - значение отдельного элемента выборки.

Для подтверждения результатов исследования заявителем было обследовано 128 больных ИБС с ББИМ. Симпатотонические гистограммы зарегистрированы у 65 (50,9%) больных, нормотонические - у 34 (26,5%), ваготонические - у 29 (22,6%). Всем больным проводилась кардиоинтервалография с 5-минутной регистрацией ЭКГ по стандартной методике. Анализ полученных данных ВСР осуществлялся следующими способами: математическим, временным, частотным и гистографическим. При этом сравнение средних значений полученных результатов при оценке их разными способами в целом по группе затрудняло установление вегетативной направленности. Неоднородность группы больных ББИМ затрудняет использование каждого из трех методов для оценки эффективности лечения ввиду разнонаправленности вегетативных сдвигов. Всем больным проводилось медикаментозное лечение по общепринятой для ББИМ схеме (бета-адреноблокаторы и/или антагонисты кальция, аспирин, пролонгированные нитраты, антиаритмические препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), эффективность его подтверждалась через 3 месяца по снижению К_а и Э_х (р<0,05-0,001). С целью контроля результатов исследования всем больным проводилось холтеровское мониторирование согласно общепринятым критериям ишемии.

Следует отметить, что впервые анализ ВСР по видам и типам с оценкой значений коэффициентов асимметрии (К_а), эксцесса (Э_х) был применен С.З.Клецкиным (в сб. "Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы" под ред. Т.С.Виноградовой, Москва, "Медицина", 1986, стр.156-163.

После лечения у больных ББИМ снижение К_а и Э_х произошло преимущественно у больных с симпато- и нормотоническим типами гистограмм (р<0,001), а с ваготоническим типом они существенно не изменились или имели тенденцию к повышению (р>0,05), что указывает на различные механизмы формирования безболевой ишемии миокарда, включая влияние экстракардиальных факторов и отсутствие явного эффекта медикаментозной терапии. Холтеровское мониторирование подтвердило снижение количества эпизодов, суммарного интеграла смещения сегмента ST, амплитуды максимальной депрессии при сохранении пороговой ЧСС на уровне тахикардии при симпато- и нормотонии. При ваготонии после лечения К_а и Э_х не изменились, а у 9% незначительно повышались (р<0,05). Контрольное холтеровское мониторирование динамики вышеуказанных показателей у этих больных не выявило. Таким образом, использование К_а и Э_х при анализе усредненных типов гистограмм открывает возможность определения эффективности лечения и позволяет выявить больных со сниженным коронарным резервом, нуждающихся в проведении кардиохирургического лечения.

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- возможность выявления пациентов с неэффективностью медикаментозной терапии и определения у них ухудшения недостаточности кровоснабжения миокарда для своевременного планирования кардиохирургического лечения;

- комплексный подход к оценке вегетативной направленности;

- определение критериев эффективности лечения;

- простой, экономичный, не требующий применения дополнительных затрат и времени метод, позволяющий более широко использовать диагностические возможности аппаратуры;

- использование полученных результатов врачами-кардиологами в амбулаторных условиях;

- позволяет осуществить контроль за эффективностью терапии при динамическом наблюдении.

Клинические примеры.

История болезни №123589. Больной А., 49 лет, инженер, обратился по поводу периодически возникающей немотивированной слабости по утрам, ухудшения переносимости физических нагрузок. Кардиоинтервалография выявила асимметричный симпатотонический тип гистограммы (фиг.2). К_а=0,9 и Э_х=1,6. Назначено лечение, эффективность которого через 3 месяца оценивалась повторным проведением кардиоинтервалографии. Зарегистрирована асимметричная симпатотоническая гистограмма (фиг.3). Установлено, что произошло снижение К_а до 0,3 и Э_х до 1,1. Информативность подтверждилась с помощью холтеровского мониторирования. Холтеровское мониторирование подтвердило эффективность назначенной терапии (зарегистрировано 3 эпизода безболевой ишемии миокарда вместо 9, длительность ишемии уменьшилась с 42 до 11 минут в сутки с сохранением циркадного ритма, средняя пороговая ЧСС практически не изменилась, составив соответственно 105-108 уд./мин при снижении максимальной амплитуды депрессии сегмента ST с 1,9 до 1,5 мм и суммарного интеграла смещения с 4462 до 2989 мкВ*мин). Следовательно, рекомендованное лечение является эффективным, а назначение лекарственных препаратов на длительный срок обосновано.

История болезни №1467823. Больная Е., 45 лет, впервые обратилась к кардиологу с жалобами на периодические сердцебиения, слабость, нарушения сна, повышенную возбудимость. На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного осмотра, клинического обследования, эхокардиографии и холтеровского мониторирования поставлен диагноз ИБС: безболевая ишемия миокарда, постинфарктный кардиосклероз (давность инфаркта миокарда не известна). Выявлен полимодальный ваготонический тип гистограммы (фиг.4). К_а=0,6, Э_х=2,1, рекомендовано дообследование и лечение с контролем через 3 месяца. В динамике состояние больной не улучшилось, количество эпизодов ишемии при контрольном холтеровском мониторировании увеличилось с 6 до 8 в сутки, общая длительность возросла с 22 до 29 мин в сутки, пороговая ЧСС не изменилась, оставаясь на уровне 69-88 уд./мин, амплитуда максимальной депрессии сегмента ST возросла незначительно с 2,1 до 2,3 мм, суммарный интеграл смещения - с 3112 до 3375 мкВ*мин. Кардиоинтервалография выявила значительное повышение К_а до 0,9 и Э_х до 3,5. Больная госпитализирована в отделение ИБС РАМН НИХ и трансплантологии. Произведена операция аортокоронарного шунтирования, назначено медикаментозное лечение. Через 4 месяца после оперативного лечения проведена контрольная кардиоинтервалография, зарегистрирован симметричный симпатотонический тип гистограммы (фиг.5), отмечалась явная динамика резкого снижения К_а до 1,3 и Э_х до 1,6.

Способ оценки эффективности лечения у больных безболевой ишемией миокарда с различными типами вегетативного обеспечения, отличающийся тем, что проводят кардиоинтервалографию с гистографическим анализом, рассчитывают коэффициент асимметрии и эксцесса до и через три месяца после лечения и при снижении коэффициента асимметрии и эксцесса лечение оценивают эффективным, а в случае, если показатели коэффициента асимметрии и эксцесса после лечения не изменились или повысились, лечение оценивают неэффективным и определяют этих больных как нуждающихся в проведении кардиохирургического лечения.