Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии

Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной мастэктомии.

Известен способ профилактики сером после мастэктомии и подмышечной лимфаденэктомии, заключающийся в том, что осуществляют закрытие "мертвого" пространства в подмышечной области путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки. Это способствует, по данным авторов, уменьшению объема продуцируемой жидкости (с 393 мл до 272 мл) и значительному уменьшению числа сером (с 85% до 25%). (Aitken D.R, Hunsaker R., James A.G. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection // Surg. Gynecol. Obstet. - 1984. - Vol.158 (4) - p.327-330). Однако использование известного способа не может способствовать улучшению резорбции выделяемой лимфы.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях, заключающийся в том, что для заполнения лимфатической полости используют мышцу на сосудистой ножке (К.Г.Абалмасов, А.А.Малинин. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях. Хирургия, 2004 г., №3, стр. 23). Принят за прототип.

Недостатком известного способа миопластики, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов, является то, что он может быть использован для лечения лимфоцеле, сформировавшегося в послеоперационном периоде, и малоэффективен для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной мастэктомии.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи профилактики лимфореи после радикальных мастэктомии.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных и экономических результатов:

- уменьшение объема и длительности лимфореи после радикальной мастэктомии;

- предотвращение образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений;

- профилактика раневых осложнений (нагноения послеоперационной раны, расхождения краев раны, краевого некроза кожных лоскутов, септицемии);

- профилактика постмастэктомического отека верхней конечности;

- улучшение косметических результатов радикальной мастэктомии;

- ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных раком молочной железы.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, профилактику лимфореи осуществляют путем миопластики. Особенность изобретения заключается в том, что после радикальной мастэктомии интраоперационно отсепаровывают фрагмент широчайшей мышцы спины на мышечной ножке, удаляют ее фасцию с внутренней стороны, перемещают фрагмент мышцы и подшивают его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченных лимфатических сосудов.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Наиболее частым ранним осложнением хирургического лечения рака молочной железы является лимфорея. Причинами ее, независимо от объема хирургического вмешательства на молочной железе, являются неизбежное пересечение лимфатических коллекторов и подмышечная лимфаденэктомия, что приводит к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость. Чаще всего серома (лимфоцеле) локализуется в подмышечной впадине и несколько реже в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Отмечается тенденция увеличения частоты лимфореи у больных старше 60 лет, при повышенной массе тела, распространенном опухолевом процессе, при проведении предоперационной лучевой терапии, некоторых сопутствующих заболеваниях (гипертонической болезни, сахарном диабете). Раневая жидкость активно продуцируется на протяжении первых 2-х недель, а в последующие 2-3 недели постепенно резорбируется. По данным литературы после мастэктомии максимальное накопление жидкости в ране приходится на 7-8 дни. Ее суммарное количество (при аспирации) варьирует в довольно широком диапазоне - от 10 до 3600 мл, наиболее часто приводятся цифры в пределах 450-800 мл. Скопление жидкости в значительных количествах может привести к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии), что приводит к отсрочке начала адъювантной терапии и сопровождается более длительной госпитализацией больных, увеличением количества амбулаторных визитов пациента к врачу, а следовательно, большими финансовыми затратами медицинского учреждения.

Заявляемый способ профилактики лимфореи при выполнении радикальных резекций молочной железы или функционально щадящих радикальных мастэктомий у больных раком молочной железы I-III стадий направлен на уменьшение лимфореи путем модификации радикальной мастэктомий. Способ заключается в том, что миопластику осуществляют интраоперационно путем отсепаровки фрагмента широчайшей мышцы спины, удаления ее фасции с внутренней стороны, перемещения выделенного фрагмента мышцы и его подшивания к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченных лимфатических сосудов. Прием интраоперационной миопластики позволяет значительно уменьшить вероятность развития и объем лимфореи и сопряженных с этим послеоперационных осложнений. Перемещенный фрагмент широчайшей мышцы спины приобретает повышенную резорбтивную способность за счет удаления фасции с внутренней стороны. При этом улучшается лимфатический дренаж за счет всасывания отделяемой пересеченными сосудами лимфы. Фрагмент мышцы, подшитый к зоне удаленной клетчатки с лимфоузлами и пресеченных лимфатических сосудов, закрывает образующуюся полость в подмышечной области, что приводит к улучшению косметических результатов радикальной мастэктомий.

Способ осуществляют следующим образом. После удаления молочной железы до фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей выполняют миопластику, для чего отсепаровывают наружный фрагмент широчайшей мышцы спины без фасции. Данный лоскут на мышечной ножке перемещают к подмышечной области и заполняют им дефицит тканей в зоне удаленной клетчатки с лимфоузлами и пересеченных лимфатических сосудов. Производят подшивание мышцы к данной области и волокнам передней зубчатой мышцы двурядным швом. Операция завершается послойным ушиванием послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контраппертуру по средней подмышечной линии.

Клинический пример. Пациентка М., 75 лет. Клинический диагноз: Основной: Рак левой молочной железы ПА ст. T2N0M0. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст. Произведена радикальная мастэктомия по Madden: двумя полуовальными разрезами, окаймляющими молочную железу в поперечном направлении, рассечена кожа и подкожная клетчатка. С использованием хирургического электроножа с последовательной сосудистой электрокоагуляцией удалена молочная железа до фасции большой грудной мышцы единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Гемостаз, лимфостаз лигированием и электрокоагуляцией кровеносных и видимых лимфатических сосудов. Следующий этап - выполнение миопластики с целью профилактики лимфореи. С использованием хирургического электроножа отсепарован наружный фрагмент широчайшей мышцы спины размером 10,0×8,0 см. Тупым и острым путем с внутренней стороны мышцы удалена фасция. Гемостаз. Подготовленный лоскут на мышечной ножке перемещен к подмышечной области и с его помощью заполнен дефицит тканей в зоне удаленной клетчатки с лимфоузлами и пересеченных лимфатических сосудов. Произведено подшивание мышцы к данной области и волокнам передней зубчатой мышцы двурядным швом: по средней горизональной линии лоскута с внутренней стороны - 1 ряд, по верхнему краю лоскута - 2 ряд швов. Операция завершена послойным ушиванием послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контраппертуру по средней подмышечной линии. Полученный результат: общий дренажный период у данной пациентки составил 5 суток, что в 2 раза меньше по сравнению с больными контрольной группы (10-14 суток). Общий объем лимфореи составил 510 мл, что на 50,6% меньше в сравнении с контрольной группой (средний объем=1007 мл).

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.

Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, включающий интраоперационное выделение мышечного лоскута и подшивание его к удаленной подмышечной клетчатке и пересеченным лимфатическим сосудам, отличающийся тем, что мышечный лоскут формируют из широчайшей мышцы спины на мышечной ножке, удаляют ее фасцию с внутренней стороны, перемещают фрагмент мышцы и подшивают его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченным лимфатическим сосудам.