Способ удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела с применением ультразвука

Способ удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела с применением ультразвука

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вывиха хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела (СТ) путем его удаления.

Разработано много технологий удаления хрусталика из витреальной полости. Последние годы в этих технологиях стали использовать жидкие перфторорганические соединения (ПФОС), с помощью которых хрусталик поднимают с глазного дна и удаляют передним доступом, предварительно фрагментируя плотное ядро или через плоскую часть цилиарного тела, используя ультразвук.

Известен способ хирургического лечения хрусталика, вывихнутого в витреальную полость, с применением жидких перфторорганических соединений, малого тоннельного разреза и факофрагментации на хрусталиковой петле при помощи факочоппера (патент РФ №2192224, авторы Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н.). Однако при данном способе удаление вывихнутого хрусталика осуществляется через зрачок и тоннельный разрез, в результате чего увеличивается травматизация радужки и роговицы, а это способствует послеоперационнму воспалению, отеку роговицы и увеличению срока реабилитации больного.

Наиболее близким способом хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость является способ с использованием ПФОС и факоэмульсификации (патент РФ №2144809, приоритет от 02.04.97, авторы: Захаров В.Д., Игнатьев С.Г., Комарова М.Г. - прототип) путем удаления хрусталика через плоскую часть цилиарного тела.

Указанный способ состоит в следующем. Операция начинается с выполнения субтотальной витрэктомии и мобилизации хрусталика от волокон стекловидного тела через самогерметизирующиеся разрезы в плоской части цилиарного тела. Затем в витреальную полость вводится жидкое ПФОС с одновременной аспирацией ирригационного раствора. Хрусталик, в связи с более легким удельным весом, поднимается на поверхности пузыря ПФОС до области зрачка. Лежащий на поверхности ПФОС хрусталик удаляется методом факоэмульсификации через разрез в плоской части цилиарного тела. Операция завершается удалением ПФОС из витреальной полости и одновременным его замещением на солевой раствор.

Недостатки способа-прототипа:

- при удалении вывихнутого хрусталика с плотным ядром требуется значительное увеличение дозы ультразвукового излучения, что сопряжено с высоким риском ультразвуковой травмы сетчатки и других тканей глаза;

- при очень плотных ядрах удаление хрусталика ультразвуком в полости СТ может быть просто невыполнимо.

Задача изобретения - обеспечить снижение времени работы ультразвуком в полости СТ при удалении хрусталика с плотным ядром путем предварительной фрагментации плотного ядра режущим инструментом.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, сокращении времени операции, а в случаях с очень плотным ядром - гарантированность в удалении хрусталика.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе удаления хрусталика глаза из полости стекловидного тела с применением ультразвука, включающем выполнение разрезов в плоской части цилиарного тела, субтотальную витрэктомию, введение в полость стекловидного тела (СТ) перфторорганического соединения (ПФОС), удаление хрусталика с использованием факоэмульсификации и замену ПФОС на солевой раствор, после витрэктомии заменяют традиционный эндоосветитель на эндоосветитель с пикой и, направляя пикой хрусталик, выполняют с помощью витреотома насечку в капсульном мешке в зоне экватора, затем пику осветителя заводят в образованную насечку и нанизывают на нее хрусталик при помощи наконечника витреотома на глубину 1/2-2/3 диаметра хрусталика, располагая, при этом пику в плоскости экватора хрусталика в направлении центра ядра, а весь хрусталик в центральной зоне полости СТ, после чего витреотомом иссекают капсульный мешок и кортикальные слои, оставляя на пике ядро, затем обменивают витреотом на канюлю и через нее подают ПФОС к диску зрительного нерва в объеме 1/5-1/4 полости СТ, далее канюлю выводят, а в полость СТ вводят ретинальное лезвие и поворачивают ядро путем поворота пики одним из полюсов в сторону лезвия и, удерживая в таком положении ядро в центральной зоне полости СТ, фрагментируют его, совершая движение лезвием снизу вверх вдоль ядра, на фрагменты толщиной 2-4 мм, причем чередуют срезание: по одну сторону от пики, затем по другую, после фрагментации лезвие заменяют на наконечник ультразвукового факоэмульсификатора, которым захватывают по очереди фрагменты ядра с поверхности ПФОС, перемещают в передние отделы полости СТ и удаляют.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- после витрэктомии заменяют традиционный эндоосветитель на эндоосветитель с пикой,

- направляя пикой хрусталик, выполняют с помощью витреотома насечку в капсульном мешке в зоне экватора,

- затем пику осветителя заводят в образованную насечку и нанизывают на нее хрусталик при помощи наконечника витреотома на глубину 1/2-2/3 диаметра хрусталика, располагая, при этом пику в плоскости экватора хрусталика в направлении центра ядра, а весь хрусталик в центральной зоне полости СТ,

- после чего витреотомом иссекают капсульный мешок и кортикальные слои, оставляя на пике ядро,

- затем обменивают витреотом на канюлю и через нее подают ПФОС к диску зрительного нерва в объеме 1/5-1/4 полости СТ,

- далее канюлю выводят, а в полость СТ вводят ретинальное лезвие и поворачивают ядро путем поворота пики, одним из полюсов в сторону лезвия,

- удерживая в таком положении ядро в центральной зоне полости СТ, фрагментируют его, совершая движение лезвием снизу вверх вдоль ядра на фрагменты толщиной 2-4 мм, причем чередуют срезание: по одну сторону от пики, затем по другую - после фрагментации лезвие заменяют на наконечник ультразвукового факоэмульсификатора, которым захватывают по очереди фрагменты ядра с поверхности ПФОС, перемещают в передние отделы полости СТ и удаляют.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Для разрушения хрусталика с плотным ядром в полости СТ методом ультразвуковой факоэмульсификации, потребуется продолжительное действие ультразвука в витреальной полости. Но ультразвук в большой дозе отрицательно скажется на окружающих тканях, особенно на фоторецепторах сетчатки. Решение этой проблемы нами найдено в использовании на первом этапе лечения вывихнутого хрусталика вместо ультразвука механической фрагметации, а ультразвук использовать лишь на заключительном этапе операции. Для механической фрагментации требуется зафиксировать хрусталик в полости СТ. С этой целью после выполнения витрэктомии традиционным способом с использованием традиционного инструмента: витреотома, канюли для внутриглазной ирригации и широкоугольного эндоосветителя, последний заменяется на эндоосветитель с пикой, на которую далее будет нанизан хрусталик. Для быстрого и атравматичного нанизывания хрусталика в его экваториальной зоне витреотомом выполняется насечка, т.е. разрушается капсула хрусталика. И через разрушенную капсулу с меньшими усилиями в хрусталик заводится пика. Завести удастся, если с противоположной стороны хрусталик будет поддавливаться каким-либо инструментом, в данном случае используется находящийся в полости наконечник витреотома. Заводить пику необходимо на глубину 1/2-2/3 диаметра хрусталика, а располагать в экваториальной плоскости хрусталика в направлении центра ядра, что будет гарантировать правильное, устойчивое размещение хрусталика на пике. Это важно, т.к. в дальнейшем на хрусталик, а потом и на ядро будут воздействовать силы со стороны витреотома, а позже лезвия, и необходимо, чтобы не создалась ситуация, когда хрусталик мог бы сорваться с пики под действием режущих сил. После надежного размещения хрусталика на пике в центре витреальной полости витреотомом атравматично иссекают капсулу и кортикальные слои. Именно на солевом растворе необходимо выполнять эти действия, не заводя пока в витреальную полость ПФОС (кортикальные слои при ПФОС удалять сложно). После этого этапа обменивают витреотом на канюлю и через нее подают ПФОС к диску зрительного нерва. Объем вводимого ПФОС 1/5-1/4 полости СТ. Этот объем необходим и в тоже время достаточен, чтобы после механической фрагментации ядра его фрагменты плавали на поверхности ПФОС и их можно было бы быстро и атравматично удалить с помощью ультразвука. Для механической фрагментации плотного ядра, нанизанного на пике и расположенного в центре полости, используется ретинальное алмазное лезвие, которое вводится вместо канюли (для подачи ПФОС). Поворотом пики поворачивают ядро одним из экваторов в сторону лезвия. Другими словами, ядро устанавливают экваториальной плоскостью под острым углом к оптической оси глаза. Удерживая в таком положении ядро в центральной зоне полости СТ, ядро фрагментируют, совершая движение алмазным лезвием снизу вверх вдоль ядра на фрагменты толщиной 2-4 мм, причем чередуют срезание: по одну сторону от пики, затем по другую, чтобы оставшаяся не фрагментированная часть ядра не соскочила с пики. Фрагменты ядра опускаются на поверхность ПФОС и без труда, поочередно захватываются наконечником ультразвукового факоэмульсификатора, перемещаются в передние отделы СТ (дальше от глазного дна, чтобы не повредить сетчатку ультразвуком) и дробятся ультразвуком, при этом время работы ультразвука в витреальной полости сведено к минимуму.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию начинают с выполнения стандартной 3-портовой витрэктомии с применением широкоугольного эндоосветителя (DP9604, Bausch@Lomb). Вывихнутый хрусталик полностью освобождается от волокон стекловидного тела, после чего широкоугольный эндоосветитель заменяется на эндоосветитель с пикой, загнутой под углом 45° (DP9606, Bausch@Lomb). Следующим этапом в капсульном мешке экваториальной зоны хрусталика выполняется насечка. Для этого хрусталик сначала зажимается (фиксируется) между пикой эндоосветителя и наконечником витреотома, при помощи активной аспирации капсула хрусталика частично втягивается в резательное окно наконечника для витрэктомии и надсекается при включении режима реза ножа наконечника. После этого пика осветителя вводится в образовавшуюся насечку, и хрусталик нанизывается на нее при помощи наконечника для витрэктомии путем надавливания с диаметрально противоположной стороны хрусталика. Пика вводится в направлении центра ядра хрусталика на глубину 1/2-2/3 толщины хрусталика.

Следующим этапом выполняется иссечение капсульного мешка хрусталика и его наиболее мягких кортикальных слоев витреотомом. Иссечение начинается в диаметрально противоположной эндоосветителю зоне хрусталика, и продолжается в сторону вкола пики. Сначала иссечение выполняется с одной стороны (например, со стороны передней капсулы хрусталика), затем с другой. Во время иссечения совершаются легкие поддавливающие движения наконечником витреотома в сторону кончика пики, обеспечивающие на ней более стабильную фиксацию ядра хрусталика. После удаления наиболее мягких кортикальных слоев хрусталика наконечник витреотома вынимается, и в витреальную полость при помощи канюли, начиная от диска зрительного нерва, осуществляется подача жидкого ПФОС в количестве 1,0-1,5 мл (примерно 1/5-1/4 объема витреальной полости). Ядро хрусталика во время введения ПФОС продолжает удерживаться на пике эндоосветителя в средних отделах витреальной полости.

Следующим этапом канюля для подачи ПФОС извлекается, и в витреальную полость вводится ретинальное алмазное лезвие (М662.001.1,0 Media Ural), ядро хрусталика при этом на пике эндоосветителя разворачивается передним (или задним) полюсом в сторону лезвия. При помощи ретинального лезвия выполняется разделение ядра хрусталика на продолговатые фрагменты шириной от 2 до 4 мм. Фрагментация осуществляется резательными движениями лезвия, направленными навстречу давлению со стороны пики эндоосветителя. Сначала разрез выполняется по одну сторону от пики, затем - по другую. Количество и ширина выделяемых фрагментов зависит от плотности ядра (обычно от 2 до 6): при наименее плотных ядрах достаточно разрезать ядро на 2 доли, при очень плотных - на 6. Предварительно введенное в витреальную полость жидкое ПФОС не позволяет полученным фрагментам ядра хрусталика опускаться на центральные отделы сетчатки, удерживает их на своей поверхности и предупреждает от травмы.

После разделения ядра хрусталика на фрагменты ретинальное лезвие извлекается, и в витреальную полость вводится наконечник ультразвукового факоэмульсификатора, при помощи которого полученные фрагменты хрусталика по очереди захватываются наконечником активной аспирации (вакуум 50-250 мм рт.ст.), перемещаются в передние отделы витреальной полости и дробятся ультразвуком. После удаления всех фрагментов жидкое ПФОС удаляется из витреальной полости.

При решении одномоментно установить интраокулярную линзу (ИОЛ) осуществляется вскрытие передней камеры через корнеосклеральный тоннельный разрез и выполняется имплантация передне- или заднекамерной ИОЛ. ИОЛ подшивается к радужке или к склере (в зависимости от типа ИОЛ). Операция завершается наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

ПРИМЕР. Пациент Л., 45 лет, поступил в мае 2004 года с диагнозом полный вывих хрусталика с плотным ядром в полость стекловидного тела на правом глазу. При поступлении острота зрения правого глаза составила 0,01 без коррекции и 0,6 с коррекцией +12,0 D. Величина внутриглазного давления - 15 мм рт.ст.

Произведена операция по заявляемому способу: первым этапом выполнена 3-портовая витрэктомия, в ходе которой хрусталик был освобожден от волокон СТ и насажен на пику эндоосветителя на 1/2 своего диаметра. Затем витреотомом иссечена капсула хрусталика и мягкие хрусталиковые массы. Следующим этапом в полость стекловидного тела введено жидкое ПФОС на 1/4 объема полости СТ, а ядро, удерживаемое в центре витреальной полости, разделено ретинальным алмазным лезвием на 4 фрагмента, которые затем были удалены при помощи факоэмульсификатора. Операция завершена имплантацией переднекамерной ИОЛ.

Пациент выписан на 3-е сутки после операции: острота зрения составила 0,2 без коррекции и 0,4 с коррекцией sph - 1,0D и cyl -2,0D. Величина внутриглазного давления - 23 мм рт.ст. Оптические среды - прозрачные, ИОЛ занимает правильное положение, сетчатка прилежит. При осмотре через 3 месяца: острота зрения - 0,4 без коррекции и 0,6 с коррекцией - 1,0D и cyl -0,5D. Величина внутриглазного давления - 20 мм рт.ст., оптические среды прозрачны, ИОЛ занимает правильное положение, сетчатка прилежит.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 12 пациентов с люксированным в витреальную полость хрусталиком с плотным ядром. Способ удаления хрусталика, состоящий из механической фрагментации плотного ядра, а потом факоэмульсификации фрагментов в полости стекловидного тела, показал себя надежным и атравматичным. Осложнений в ходе операций и в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Способ удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела с применением ультразвука, включающий выполнение разрезов в плоской части цилиарного тела, субтотальную витрэктомию, введение в полость стекловидного тела (СТ) перфторорганического соединения (ПФОС), удаление хрусталика с использованием факоэмульсификации и замену ПФОС на солевой раствор, отличающийся тем, что после витрэктомии заменяют традиционный эндоосветитель на эндоосветитель с пикой и, направляя пикой хрусталик, выполняют с помощью витреотома насечку в капсульном мешке в зоне экватора, затем пику осветителя заводят в образованную насечку и нанизывают на нее хрусталик при помощи наконечника витреотома на глубину 1/2-2/3 диаметра хрусталика, располагая при этом пику в плоскости экватора хрусталика, а весь хрусталик в центральной зоне полости СТ, после чего витреотомом иссекают капсульный мешок и кортикальные слои, оставляя на пике ядро, затем обменивают витреотом на канюлю и через нее подают ПФОС к диску зрительного нерва в объеме 1/5-1/4 полости СТ, далее канюлю выводят, а в полость СТ вводят ретинальное лезвие и поворачивают ядро, путем поворота пики, одним из полюсов в сторону лезвия и, удерживая в таком положении ядро в центральной зоне полости СТ, фрагментируют его, совершая движение лезвием снизу вверх вдоль ядра, на фрагменты толщиной 2-4 мм, причем чередуют срезание по одну сторону от пики, затем по другую, после фрагментации лезвие заменяют на наконечник ультразвукового факоэмульсификатора, которым захватывают по очереди фрагменты ядра с поверхности ПФОС, перемещают в передние отделы полости СТ и удаляют.