Способ лапароскопической холецистодуоденостомии

Способ лапароскопической холецистодуоденостомии

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к области эндоскопической хирургии, и может быть использовано для паллиативного лечения периампулярных опухолей.

С момента выполненной Н.Д. Монастырским (1887) холецистоеюностомии было предложено большое количество паллиативных операций для лечения периампулярных опухолей. Они в основном рассчитаны на устранение непроходимости желчных и панкреатических протоков, на продление жизни больного, уменьшение болевого синдрома, улучшение функционального состояния печени и поджелудочной железы (В.В. Виноградов и соавт., 1977; А.А., Шалимов и соавт., 1979; Э.П. Гальперин и соавт., 1982 и др.), из них наиболее часто применяемыми являются следующие:

1. Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до холецистоеюностомы.

2. Холецистоэнтеростомия с межкишечным анастомозом по Микуличу.

3. Холецистэнтеростомия с Y-образным энтероанастомозом с приводящей кишкой по Каушу.

4. Холецистоэнтеростомия по Петерсону.

5. Холецистоэнтеростомия по Виноградову.

6. Холецистогастростомия.

7. Холедоходуоденостомия.

8. Холедохоеюностомия по А.А. Шалимову.

9. Операции для отведения желчи, вшивание подкапсулярных желчных протоков в кишечник и др.

10. Компрессионные бесшовные холецистогастроанастомозы с использованием магнитных элементов (М.В.Авалиани, 1995).

Для выполнения большинства из предложенных операций возникает необходимость в проведении лапаротомии под эндотрахеальным наркозом больным с тяжелым состоянием и механической желтухой тяжелой степени на грани срыва функциональных механизмов печени. Более щадящим из предложенных способов паллиативного лечения периампулярных опухолей является компрессионный бесшовный холецистогастроанастомоз с использованием магнитных элементов, который выполняется под контролем лапароскопии (М.В.Авалиани, 1995).

Характеристика прототипа: в качестве прототипа взят способ, описанный в работе М.В. Авалиани (Методические аспекты выполнения компрессионных холецистогастроанастомозов под контролем лапароскопии. Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, с.321-322.) - Авторское свидетельство №1708313.

Компрессионный бесшовный холецистогастроанастомоз с использованием магнитных элементов предлагается как альтернатива традиционным методам паллиативного лечения механической желтухи опухолевой этиологии с уровнем окклюзии ниже устья пузырного протока.

По прототипу предложены два варианта операции:

Первый вариант операции производится в условиях холецистостомической декомпрессии с одномоментной холецистогастропексией под контролем лапароскопии.

Второй вариант операции производится при сочетанной гастролапароскопии, а соустье формируется между дном желчного пузыря и антральным отделом желудка за счет кольцевых магнитов, расположенных на одной оси декомпрессивном назовезикальном катетере. В этом случае наружный желчный свищ отсутствует, удаление пары магнитов спустя 8-9 суток после их имплантации производят ретроградно на дренаже через ротоглотку, после контрольной фистулографии, подтверждающей образование соустья.

Существенные признаки прототипа:

1. Выбор наименее травматичного способа внутреннего желчеотведения.

2. Временное дозированное наружное желчеотведение в течение 4-7 суток, позволяющее адаптировать гепатоциты к снижению внутрипротокового давления с одновременной коррекцией КЩС.

3. Переход к внутреннему желчеотведению с целью восстановления гомеостаза.

4. Возможность получения достаточного просвета билиодигестивного соустья (не менее 16-20 мм).

5. Обеспечение наружной декомпрессии на период формирования анастомоза.

Критика прототипа

Основным недостатком холецистогастроанастомоза является отведение желчи в желудок, при котором щелочная среда и желчные кислоты изменяют рН желудочного сока, растворяют желудочную слизь и вызывают повреждение слизистой оболочки с образованием эрозий или язв желудка. Ощелачивание содержимого желудка создает предпосылки для перестройки желез слизистой оболочки по кишечному типу, что является частой причиной хронического гастрита, полипоза желудка и постоянного болевого синдрома в эпигастральной области.

Вторым не менее существенным недостатком способа является техническая сложность при проведении магнитного элемента в просвет желчного пузыря. Для этого возникает необходимость в выполнении отверстия в стенке желчного пузыря, равное диаметру магнитного элемента, что зачастую служит причиной подтекания желчи в свободную брюшную полость и развития желчного перитонита. Для осуществления способа одновременно используют два эндоскопических метода (лапароскопия, фиброгастроскопия) и рентгенологический контроль, что является также громоздким для пациента и для эндохирургов.

Как правило, больные с механической желтухой опухолевого генеза находятся в состоянии ареактивности, пластические свойства тканей резко подавлены, в брюшной полости в 70% случаях имеется асцитическая жидкость. В этих условиях имеется опасность несостоятельности компрессного анастомоза, создаваемого с помощью магнитных элементов, т.е. некроз тканей от компрессии наступают раньше, чем спаечный процесс вне зоны компрессии. Имеется высокий риск развития желчного перитонита.

Таким образом, к выявленным недостаткам прототипа можно отнести следующее:

1. Антифизиологичность способа внутреннего отведения желчи.

2. Техническая сложность и громоздкость.

3. Ненадежность и высокий риск развития желчного перитонита.

В этой связи предоставляется актуальным поиск более физиологичного, надежного и менее громоздкого способа эндоскопического внутреннего отведения желчи при механической желтухе опухолевого генеза.

Цель изобретения

Целью изобретения является улучшение результатов паллиативного лечения периампулярных опухолей путем разработки более физиологичного и надежного эндоскопического способа внутреннего отведения желчи.

Сущность изобретения

По предлагаемому способу внутреннее отведение желчи осуществляется путем холецистодуоденостомии под видеолапароскопическим контролем, а не путем холецистогастростомии (прототип). Для осуществления способа используем разработанные нами устройства (фиг.1А и фиг.1Б). Производится лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря иглой диаметром 2,5 мм с надетой на нее тонкостенной пластиковой трубой (фиг.1), эвакуируется содержимое пузыря постепенно по игле. Следующим этапом накладывается серо-серозный непрерывный шов, соединяя стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки на протяжении 3-4 см (фиг.2 и 3). Затем пункционной иглой, которая уже находится в полости пузыря, перфорируют стенку пузыря, отступя от линии шва на 5 мм, и далее стенку 12 п/кишки (фиг.4.). Проводится пластиковая трубка в просвет пузыря и затем через отверстия в стенке пузыря и двенадцатиперстной кишки в просвет последней (фиг.5). Пункционная игла удаляется (фиг.6). В просвет двенадцатиперстной кишки по пластиковой трубке проводится силиконовая трубка с боковым отверстием, которое должно находиться в полости желчного пузыря (фиг.7). Пластиковая трубка после проведения силиконовой трубки в просвет двенадцатиперстной кишки удаляется (фиг.8). Далее накладывают передний непрерывный серо-серозный шов и концы их фиксируют зажимами и натягиваются (фиг.9, 10, 11).

Для завязывания концов ниток используется разработанное нами устройство, заявка №99105 517/14, приоритетная справка от 1999г.(фиг.1Б). Для лучшего понимания процесса завязывания эндоузлов обозначим один из концов нитей «нить-В», а другой «нить-С».

Рабочий конец устройства с откинутым от крючка стержнем вводится в просвет между нитями и поворачивается так, чтобы нить «В» обернулась один раз вокруг него на участке выше участка шарнира стержня (фиг.12). После этого крючком захватывается нить «С» и она протягивается в сложенном вдвое виде через петлю, образовавшуюся в нить «В» (фиг.13). При этом просвет крючка закрывается за счет того, что петля в нить «В», проскальзывая по основанию крючка, задевает за свободный конец стержня и накидывает его на кончик крючка (фиг.14). Первый узел затягивается, это обеспечивается, с одной стороны, натяжением петел нити «С» (тяга выполняется крючком) и, с другой стороны - натяжением свободных концов нитей «В» и «С» (тяга выполняется рукой или зажимом, в которых эти концы по-прежнему зафиксированы) (фиг.15). После этого открывают просвет крючка, откидывая конец стержня к основанию крючка. Для этого, не вынимая инструмента из полости, цепляют свободный конец стержня за натянутые нити «В» и «С» либо откидывают его инструментом. Высвобождают крючок из петли нити «С» и формируют вышеописанным образом петлю, но уже двойную, вокруг основания крючка из находящего рядом нитей «В» и «С» (фиг.16). Зацепляют крючком петлю нити «С» и проводят ее в двойную петлю из нитей «В» и «С». Затягивают второй узел, при этом тяга выполняется за петлю нити «С» (крючком) и двойную петлю нитей «В» и «С» (зажимом или рукой). Таким же образом завязывают, если необходимо, третий и последующие узлы. Отсекают излишние концы нитей «В» и «С». Затем вышеописанным образом с использованием устройства для вязки эндоузлов завязывают узлы и на другом конце анастомоза (соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (фиг.17, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Законченный вид холецистодуоденостомии представлен на фиг.24.

Таким образом, нами предлагается совершенно новая эндоскопическая операция, которая осуществляется поочередным выполнением следующих основных этапов:

1. Транспариетальнная чреспеченочная пункция желчного пузыря. Это пункция осуществляется специальным устройством, которое нами используется при осуществлении многих способов диагностики и лечения заболеваний билиарного тракта собственной разработки.

2. Эндохирургический серо-серозной непрерывный шелковой шов между стенками желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

3. Формирование отверстий на стенках желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки впереди непрерывного шва равных поперечному сечению пластиковой трубки (проводник).

4. Проведение в просвет двенадцатиперстной кишки по проводнику силиконовой трубки с боковым отверстием на уровне желчного пузыря для одновременной наружной декомпрессии.

5. Эндохирургический серо-серозный непрерывный шелковый шов между стенками желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки впереди формированных отверстий и проведенной в просвет двенадцатиперстной кишки силиконовой трубки.

6. Завязывание концов нитей с использованием устройства для вязки эндоузлов.

Пример конкретного выполнения

Больной И., 73 лет, № и/б- 11/0839, поступил в клинику общей хирургии Дагмедакадемии 13.04.99 г. с диагнозом: «Опухоль головки поджелудочной железы, механическая желтуха средней тяжести, печеночная недостаточность без энцефалопатии, ИБС, гипертоническая б-нь. Заболел три месяца тому назад, когда появилась желтушность кожных покровов и склер. Находился на стационарном лечении в течении 42 дней в инфекционной больнице по поводу болезни Боткина. Кожные покровы и склеры желтого цвета, на коже следы рассчесов. В легких ослабленное везикулярное дыхание, сердечные тоны аритмичные, единичные экстрасистолы, пульс 78 в одну минуту, А/Д 150/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания равномерно, при пальпации в правом подреберье определяется увеличенный, напряженный и безболезненный желчный пузырь. Симптом Ортнера отрицательный. Печень выступает из под реберной дуги на 2 п/пальца. Селезенка не пальпируется. Стул через сутки, ахоличный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча темного цвета.

Анализ крови: гемоглобин 92 г/л; эритроциты 3,2·10¹²/л, лейкоциты 6,7·10⁹/л, СОЭ 54 мм/ч; биллирубин общий 378 мкмоль/л, прямой 306 мкмоль/л, непрямой 72 мкмоль/л, общий белок плазмы крови 64 г/л, АЛТ 0,68 ммоль/(ч.л), АСТ 0,86 ммоль/(ч.л), тимоловая проба 8 ед; креатенин 136 мкмоль/л, мочевина 12 ммоль/л; Анализ мочи: уд.вес 1010, лейкоциты 4-6 в п/зр., реакция на желчные пигменты - положительная.

При УЗИ желчный пузырь размерами 15,6·6,4 см, содержимое неоднородное, камни в просвете пузыря не определяются. Холедох расширен, диаметр его составляет 20 мм, внутрипеченочное желчные протоки расширены, местами определяются желчные «озера», головка поджелудочной железы увеличена 5,4·4,4 см, в проекции гиперэхогенное образование размерами 4,2·3,3 см, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости.

Под местной анестезией ( Sol Novocaini 0,25%-40,0) наложен пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. и введен 11 мм троакар через параумбиликальный доступ. При обзорной лапароскопии желчный пузырь напряжен и увеличен, в отлогих местах брюшной полости до 200 мл желтоватой жидкости. Печень увеличена, зеленоватого цвета. Для лучшего обзора желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки головной конец операционного стола приподнят и сделан наклон стола на левую сторону на 30°. Произведена транспариетальная чреспеченочная пункция желчного пузыря иглой диаметром 2,5 мм надетой на ней пластиковой трубкой (фиг-1), при этом эвакуирована темная застойная желчь в количестве 200 мл.

Произведено промывание пузыря раствором новокаина. Однако поступление темной желчи по игле не прекращается. Под местной анестезией (Sol Novocaini 0,25%-20,0) введен 5 мм троакар по белой линии живота на 3 см ниже мечевидного отростка. По троакару в брюшную полость введены иглодержатель с атравматической ниткой из полисорба и соединены стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки непрерывным серо-серозным швом (фиг.2, 3). Рабочим концом иглы, который находится в просвете пузыря, произведена перфорация стенки желчного пузыря и затем двенадцатиперстной кишки впереди уже наложенного серо-серозного непрерывного шва между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (фиг.4). Далее по иглепроводнику в просвет двенадцатиперстной кишки проведена полая трубка (фиг.5) и игла удалена (фиг.6). По полой трубке в просвет двенадцатиперстной кишки проведена тонкая хлорвиниловая трубка с боковым отверстием на уровне полости желчного пузыря для частичной наружной декомпрессии билиарного тракта (фиг.7) и трубка-проводник удалена(фиг.8). Затем наложен серо-серозный непрерывный шов, соединяя стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки впереди указанных отверстий (фиг.9, 10, 11). Под местной анестезией (Sol Novocaini 0,25%-20) в брюшную полость введен 5 мм троакар в мезогастральной области справа по среднеключичной линии (на уровне пупка). По троакару в брюшную полость введен зажим и конец нитки взят на зажим. Иглодержатель извлечен и в брюшную полость проведен второй зажим и взяты на зажим другие концы нитей (фиг.11). Введен третий 5 мм троакар в правом подреберье на 4 см ниже реберной дуги и поэтапно завязаны концы нитей устройством для вязки эндоузлов (фиг.12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). Концы нитей обрезаны и дренажная трубка фиксирована к коже передней брюшной стенки (фиг.23, 24). В подпеченочное пространство через троакар введен улавливающий дренаж и фиксирован к коже передней брюшной стенки. Воздух выпущен, троакары извлечены, швы на раны, асептическая повязка.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажная трубка из брюшной полости удалена на 6^е сутки. Желтуха постепенно снижалась. По дренажу из желчного пузыря в течение первых 5-6 суток ежесуточно поступала желчь в количестве от 200 до 250 мл. Начиная с седьмых суток, количество желчи, поступаемое по дренажу, стало уменьшаться и на 14 сутки составило 20 мл. По назогастральному зонду в первые же сутки стала поступать жидкость, окрашенная желчью. Назогастрольный зонд удален на 5 сутки. Спустя две недели с момента операции выполнена фистулография. При этом на фистулограмме определяется удовлетворительное контрастирование двенадцатиперстной кишки, незначительный заброс контраста в холедох, полное заполнение желчного пузыря контрастным веществом. Однако размеры желчного пузыря значительно уменьшились по сравнению с исходными величинами.

Дренажная трубка после тренировки на 22 сутки удалена, общий билирубин 33 мкмоль/л и на 24 сутки с момента выполнения операции - лапароскопической холецистодуоденостомии - больной выписан на дальнейшее амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Сравнительная характеристика существенных признаков прототипа и изобретения представлены в таблице.

	Прототип		изобретение
1.	Минилапаротомия, холецистостомия.	1.	Лапароскопия, чреспеченочная пункция желчного пузыря, введение в просвет пузыря пластиковой трубки по пункционной игле.
2.	Холецистогастропексия под контролем лапароскопа.	2.	Холецистодуоденопексия путемналожения эндоскопического непрерывного серо-серозного шва.
3.	Сочетанная гастролапароскопия.	3.	Формирование отверстий для соустья на стенках желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.
4.	Формирование соустья между дном желчного пузыря и антральным отделом желудка за счет кольцевых магнитов.	4.	Проведение дренажной трубки в просвет двенадцатиперстной кишки для одновременного наружного и внутреннего отведения желчи.
5.	Назовезикальное дренирование	5.	Укрытие соустья серо-серозным непрерывным эндохирургическим швом.
6.	Удаление пары магнитов спустя 8-9 суток после их имплантации ретроградным путем через ротоглотку.	6.	Холецистостомия.
7.	Контрольная фистулография	7.	Контрольная фистулография.
8.	Наружное отведение желчи на первом этапе, а затем вторым этапом внутреннее отведение желчи.	8.	Удаление дренажа после формирования стойкого соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой и после полной ликвидации желтухи.
9.		9.	Одновременное наружно-внутреннее отведение желчи.

Как видно из таблицы, одинаковыми признаками прототипа и изобретения (подчеркнуты) являются:

1. Лапароскопия.

2. Холецистостомия.

3. Эндоскопическое формирование билиодигестивного соустья.

4. Наружная декомпрессия билиарного тракта на время формирования соустья.

5. Контрольная фистулография.

Отличительными признаками изобретения и прототипа являются:

1. Билиодигестивное соустье формируется между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, а не с желудком.

2. Чреспеченочная пункция, микрохолецистостомия вместо минилапаротомии и холецистостомии.

3. Формирование соустья путем наложения серо-серозных непрерывных эндохирургических швов и надежным завязыванием концов нитей специальным устройством для вязки эндоузлов вместо кольцевых магнитных устройств.

4. Антеградное дренирование желчного пузыря вместо ретроградного.

5. Лапароскопия вместо гастролапароскопии.

6. Одновременное наружное и внутреннее дренирование билиарного тракта вместо наружного на первом этапе и внутреннего на втором этапе.

7. Возможность проведения декомпрессии билиарного тракта до полной ликвидации желтухи и стойкого формирования соустья вместо декомпрессии в течении 8-9 дней.

Положительный эффект

1. Лапароскопическое соустье между желчными путями и желудочно-кишечным трактом формируется более в физиологичном варианте путем наложения анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, а не с желудком.

2. Наружное дренирование билиарного тракта осуществляется менее травматичным способом - накладыванием лапароскопической чреспеченочной микрохолецистостомы на протяжении, а не контактная холецистостома путем минилапаротомии.

3. Производится одновременное наружное и внутреннее дренирование билиарного тракта, большая часть желчи поступает в кишечник, потеря электролитов минимальная, в первые же сутки после операции восстанавливается процесс пищеварения и всасывание продуктов расщепления пищевых масс через кишечную мембрану, в то время как в известном способе поступление желчи в кишечник наступает лишь на 9 сутки после операции, все это время больной вместе с желчью теряет электролиты, особенно калий, наступает гипокалийемия (тяжелое осложнение послеоперационного периода) и процесс пищеварения восстанавливается только на 9-10 сутки после формирования билиодигестивного соустья.

4. При выполнении билиодигестивного соустья по предлагаемому способу риск несостоятельности анастомоза минимальный, т.е. соустье формируется эндохирургическим швом, а не магнитными устройствами. Естественно при этом летальность очень низкая.

5. Создание билиодигестивного анастомоза предлагаемым способом позволяет программировать процесс контроля за формированием соустья.

6. Выполнение соустья по предлагаемому способу позволяет не удалять дренажную трубку до полного исчезновения желтухи и восстановления функции гепатоцитов и желчных канальцев.

Применение в клинике

Разработанный нами способ лапароскопической холецистодуоденостомии, основанный на формировании соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой с помощью эндохирургических швов, одновременной наружной и внутренней декомпрессией билиарного тракта после экспериментальной операции на 20 животных (беспородные собаки обоего пола), был применен в клинике при лечении 12 больных с периампулярными опухолями.

Из 20 экспериментальных животных в первые сутки после операции погибли 3 собаки, причина - передозировка наркотического в-ва, на 7-8 сутки погибли 2 собаки, причина - перитонит на почве желчеистечения в свободную брюшную полость вследствие преждевременного извлечения дренажа из полости желчного пузыря. Несостоятельность эндохирургических швов мы не наблюдали.

Среди 12 больных с периампулярными опухолями процесс в головке поджелудочной железы был локализован у 9 пациентов, опухоль терминального отдела холедоха имела место у 3 больных.

Осложнений в виде желчеистечения в свободную брюшную полость или же несостоятельности эндохирургических швов, нарастание желтухи и печеночно-почечной недостаточности не отмечены. Всем больным выполнена контрольная фистулография за 2-3 дня до удаления дренажной трубки, функция анастомоза оценена как удовлетворительная.

При изучении результатов спустя 1,5-2 месяца после выполнения билиодигестивного соустья состояние больных вполне удовлетворительное, жалобы на ноющие боли в эпигастральной области и в пояснице, связанные с опухолевым процессом; желтуха у всех больных прошла полностью. При УЗИ внутрепеченочные и внепеченочные протоки не расширены. Кал обычного цвета, проводят лечение по основному заболеванию.

Характеристика медико-экономической эффективности

1. Предполагается снижение количества осложнений, имевших место при применении прототипа.

2. Предполагается снижение летальности в первую очередь среди больных тяжелой степенью желтухи, печеночно-почечной недостаточностью и асцитом.

3. Относительно небольшой расход материала и лекарственных средств.

Источники информации

1. Авалиани М.В. и соавт. Компрессионные билиодигестивные анастомозы с использованием магнитных элементов при паллиативном лечении механической желтухи опухолевой этиологии. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов, Тула, 1996.

2. М.В.Авалиани. Методические аспекты выполнения компрессионных холецистогастроанастомозов под контролем лапароскопа. Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар - 1995. С. - 321-322 - прототип.

3. В.В.Виноградов, П.И.Зима, В.И.Кочиашвили. Непроходимость желчных путей. Москва «Медицина» 1977 - С 228-272.

4. Устройство для завязывания эндоузлов. Заявка на изобретение №99105517/14.

5. А.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, В.Н.Полупан. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. Москва, «Медицина», 1979 - С. 179-184.

Способ лапароскопической холецистодуоденостомии, включающий чрезпеченочную пункцию желчного пузыря, наложение серо-серозного шва, соединяющего стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, перфорацию стенки желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки дальнейшим углублением пункционной иглы, проведение в просвет кишки по игле трубки-проводника, проведение по трубке-проводнику в просвет кишки хлорвиниловой трубки с боковым отверстием, оставляемым на уровне желчного пузыря, наложение переднего непрерывного серо-серозного шва, прикрывающего соустье, завязывание концов нитей устройством для вязки эндоузлов.