Способ лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом

Способ лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом

Реферат

Изобретение относится к медицине и касается детей, больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА). Общепринятой методикой пелоидотерапии при ЮРА является использование аппликаций грязи на пораженные суставы при температуре 38-42°С, продолжительностью 10-15 минут, 10-14 процедур на курс лечения (В.П.Кессель, З.К.Апанасевич, 1967; А.А.Яковлева, 1987; Н.П.Дриневский, 1987; А.Н.Гончарук, Н.А.Макарова, 1988; Н.Н.Каладзе, 1990 и др.). Проведенные нами исследования (Е.А.Шляпак, Н.Т.Габидова, 2003) по эффективности общепринятой методики грязелечения показали малую динамичность при экссудативных проявлениях в суставах, при изменении иммунного статуса, нередко повышалась активность процесса и др. С целью «облегчения» приведенной методики пелоидотерапии нами было предложено сократить число грязевых процедур до 5-6 на курс лечения (Е.А.Шляпак, Н.Т.Габидова, 2002). При этом установлено, что щадящая методика имела преимущество перед общепринятой по ряду клинических, лабораторных и инструментальных параметров. Вместе тем не удовлетворили оценка экссудативных проявлений в суставах, динамика ЭКГ, контрактур и балльный учет состояния суставов.

В качестве прототипа выбрана работа Е.А.Шляпака, Н.Т.Габидовой и С.А.Пачина «Результаты укороченного срока грязелечения при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА)» (Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - М., 2002. - С.236). Грязевые аппликации на суставы назначались при температуре 38-39°С, длительностью 15 минут, через день, 5-6 процедур на курс лечения.

Способ осуществлялся следующим образом. Назначались аппликации грязи (на 2-4 сустава) при температуре 28-30°С, длительностью 30 минут, через день 5-6 процедур на курс лечения. Способ иллюстрируется проведенным наблюдением.

Наблюдение 1. Больной Д., 13 лет, история болезни №64, 2004 год. Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит: полиартрит, суставная форма, медленно прогрессирующее течение, серонегативный, R-стадия II, активность II ст., ФСБ 2а. НПВП - гастропатия, ремиссия. Жалобы на боли в коленных суставах, скованность до 1 часа, ограничение подвижности в межфаланговых и лучезапястных, коленных суставах. Болен 9 лет, дебют с артритов межфаланговых суставов рук, затем коленных и лучезапястных и далее голеностопных. Все суставы припухали в течение длительного времени, повышалась местная температура. Активно лечился НПВП, метотрексатом и сульфасалазином, делагилом, вобэнзимом. Состояние постепенно стабилизировалось, но сохранились пролиферативно-экссудативные изменения в межфаланговых, коленных и лучезапястных суставах. В указанных сочленениях сформировались умеренные контрактуры. Удовлетворительного питания, периферические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, чистые, А/Д 110/70. В легких везикулярное дыхание. Печень и селезенка не увеличены, межфаланговые проксимальные суставы кистей деформированы, выпот во II и III межфаланговых суставах, функция сгибания ограничена до 75%. В остальных суставах (лучезапястных, коленных, голеностопных) пролиферативные изменения с уменьшением амплитуды соответственно до 50/45, 95/170, 15/15°. Температура над межфаланговыми суставами 30,4 и 30,6°С. Лабораторно: СОЭ - 23 мм/час, Нв - 138 г/л, L - 6,9 10⁹, сиаловые кислоты 210 ед., РФ отр; С-РБ - 1; 17-КС - 25 мкмоль/л, IgG - 20,5 г/л, IgM - 3,1 г/л; IgA - 5,6 г/л. ЭКГ - умеренные изменения в миокарде левого желудочка, ЧСС - 68 уд. в мин.

Больной получал грязелечение: аппликации грязи на кисти, коленные и голеностопные суставы (28-30°С, 30 минут, через день, числом 6). Лечение перенес легко, исчезли боли и скованность в суставах, уменьшились пролиферативные изменения во всех суставах, исчез выпот в межфаланговых суставах со снижением местной температуры до 28,7-28,9°С, увеличилась подвижность суставов: в лучезапястном до 60/50°, коленном - до 85/175°, голеностопном - до 20/20°, сжатие пальцев в кулак составило 90%. Лабораторно: СОЭ - 3 мм/час, Нв - 142 г/л, L - 7,9 10⁹; сиаловые кислоты - 150 ед., РФ отр., С-РБ - отр., 17-КС - 26,5 мкмоль/л, IgG - 18,5 г/л, IgM - 2,5 г/л, IgA - 4,6 г/л. ЭКГ - вариант нормы.

Таким образом, после курса грязелечения (6 процедур, 28-30°С, 30 минут) на пораженные суставы значительно уменьшились пролиферативные изменения, исчезли экссудативные, снизилась активность иммунно-воспалительного процесса, существенно увеличилась подвижность суставов.

При лечении детей по методике-прототипу также назначалось 6 грязевых процедур, но при температуре пелоида 38-39°С, длительностью 15 минут.

Наблюдение 2. Больной А., 14 лет, история болезни № 214, 2000 г.

Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, олигоартрит, суставная форма, медленно прогрессирующее течение, серонегативный, R-стадия II, активность I-II ст., ФСБ 2а.

Жалобы на боли в коленных и тазобедренных суставах, скованность по утрам до 1 часа, ограничение подвижности, в основном в коленных суставах. Болен в течение 5 лет, когда появились припухлость в коленных суставах и скованность, затем боли в тазобедренных суставах, плохо ходил. После лечения состояние улучшилось, однако часто возникали обострения, несмотря на прием НПВП, последнее обострение в I 2000; боли с припухлостью сохраняются в коленных суставах до настоящего времени, сформировались сгибательные контрактуры. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пролиферативные изменения в коленных суставах, в правом - экссудативные (1 балл). Ограничение подвижности в обоих указанных суставах - в правом 170/90°, в левом 175/100°, умеренно ограниченные сгибание и внутренняя ротация в обоих тазобедренных суставах (80 и 25°). СОЭ - 6 мм/час, сиаловые кислоты - 175 ед., С-РБ-1, РФ отр, оксипролин - 1,3 мкг/л, гамма-глобулины - 14,2 г/л, IgG - 19,2 г/л, IgM - 3,0 г/л, IgA - 5,1 г/л. ЭКГ - нарушение процессов реполяризации в заднебоковой стенке левого желудочка.

Больной получал грязелечение: аппликации грязи на коленные и тазобедренные суставы (38-39°, 15 минут, через день, числом 6). Исчезли боли в суставах, уменьшилась скованность по утрам до 15 минут, меньше пролиферативные изменения при сохранении местной температуры над правым коленным суставом (1 балл). Наметилась тенденция к уменьшению функции коленных суставов (в правом 175/95°, в левом 178/105°), при сохранении амплитуды движения тазобедренных. СОЭ - 4 мм/час, сиаловые кислоты - 140 ед., С-РБ отр., РФ - отр., оксипролин - 0,89 мкг/л, гамма-глобулины - 20 г/л, IgG - 19 г/л, IgM - 2,8 г/л, IgA - 4,8 г/л. ЭКГ - сохраняются нарушения процессов реполяризации.

Таким образом, после проведенного лечения в группе «прототипа» отмечен положительный клинико-лабораторный эффект. Вместе с тем сохранились экссудативные явления в правом коленном суставе, уменьшение контрактур оказалось незначительным, не отмечено благоприятной динамики ЭКГ-показателей. По всем этим показателям установлено преимущество предложенной методики лечения.

Сопоставлены результаты лечения в основной (30 детей) и контрольной (прототип) группе (20) больных ювенильным ревматоидным артритом, разница в проведенной терапии состояла в температуре грязи и ее экспозиции. Группы репрезентативны по полу, возрасту, длительности заболевания и тяжести процесса (табл.1).

Таблица 1Характеристика больных
Признак	Группы	Р
Основная (n=30)	Контрольная (n=20)
Девочки (%)	65	71	>0,5
Мальчики (%)	35	29	>0,5
Возраст (лет)	12,4±2,8	12,2±2,5	>0,5
Длительность заболевания (лет)	4,9±2,6	5,2±2,1	>0,5
Ремиссия (%)	27	40	>0,5
Активность I (%)	50	50	>0,5
Активность II(%)	23	10	>0,5
ФСБ I (%)	35	45	>0,5
ФСБ IIA (%)	60	50	>0,5
ФСБ IIБ (%)	5	5	>0,5

Анализ результатов лечения известным и предложенным способами показал следующее. Болевой синдром уменьшился или исчез в основной группе в 100% наблюдений (в контрольной в 93%), скованность в 100% (в 87%), пролиферативные изменения - в 80% (в 65%), контрактуры - в 78% (в 45%), экссудативные - в 86% (в 66%). Большинство показателей существенно не отличаются (Р>0,5), за исключением динамики контрактур (33%), экссудативных признаков (20%). Здесь установлено преимущество предлагаемой методики (Р<0,05).

По совокупности клинических и лабораторных данных оценена динамика активности воспалительного процесса (табл.2).

Таблица 2Динамика активности процесса
Активность	Основная группа	Контрольная группа
Снижение	Без перемен	Снижение	Без перемен
0	-	100	-	100
I ст.	73	27	80	20
II ст.	72	28	50	50

Независимо от лечебной методики у всех детей сохранилась ремиссся (0) и с одинаковой частотой снижалась активность I степени (73 и 80%). Установлено преимущество заявляемой методики при анализе активности II степени (22%).

Для более детальной оценки опорно-двигательного аппарата в ревматологии используется балльная его характеристика. Анализ материала в динамике позволяет объективизировать результаты лечения (табл.3). Состояние суставов оценивается от 0 до 3 баллов в зависимости от выраженности патологии, после чего исчисляется средний балл. Учитывался болевой, воспалительный и суставной индексы, а также окружность сустава и объем движений.

Таблица 3Балльная оценка суставного синдрома в зависимости от методики лечения (М±m)
Показатель	Основная группа	Р	Контрольная группа	Р
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Функциональные пробы	1,05±0,13	0,68±0,2	<0,05	1,22±0,2	0,80±0,1	<0,05
Объем движений	2,68±0,31	1,34±0,5	<0,05	2,88±0,5	1,74±0,49	>0,05
Окружность суставов	1,65±0,35	0,64±0,27	<0,05	1,61±0,3	0,80±0,21	<0,05
Болевой индекс	0,47±0,13	0,16±0,08	<0,05	0,53±0,14	0,21±0,09	<0,05
Воспалительный индекс	1,32±0,13	0,41±0,16	<0,01	1,12±0,2	0,81±0,18	>0,5
Суставной индекс	1,05±0,05	0,5±0,001	<0,01	1,08±0,05	0,б0±0,05	<0,05

Как следует из табл.3, по всем параметрам в основной группе получены достоверные сдвиги, в контрольной группе в 4 из 6 показателей сдвиги также оказались существенными (Р<0,05). Не установлена достоверная динамика при оценке воспалительного индекса и объема (амплитуды) движений, что согласуется с клиническим материалом.

Сопоставлено влияние различных методик лечения на ряд иммунологических показателей. В обеих группах достоверно снизились ЦИК, лизоцим, Т общ - и В-лимфоциты.

Проанализировано влияние лечения на сердечно-сосудистую систему и, в частности, ЭКГ (табл.4).

Таблица 4Динамика ЭКГ-показателей
Группа	Вариант патологии	Динамика в %
Улучшение	Без перемен	Ухудшение
Основная	Нарушение ритма	67	23	10
Нарушение реполяризации	85	10	5
Нарушение проводимости	70	20	10
Контрольная	Нарушение ритма	57	43	-
Нарушение реполяризации	40	50	10
Нарушение проводимости	50	50	-

В целом благоприятная динамика чаще выявлялась в основной группе: улучшение ритма на 10%, реполяризации на 45% (Р<0,05), проводимости на 20% (Р<0,05). В то же время у небольшого числа детей (у 7) незначительно ускорился ритм, стала более выраженной зазубренность зубцов, указанные явления имеют вегетативный генез. Положительный эффект в основной группе проявлялся также в укорочении удлиненного QT у 78% больных основной группы (против 32% в контрольной), что отражает повышение сократительной способности миокарда (Р<0,01).

При изучении периферического кровообращения (РВГ) в обеих группах РИ возрос (с 0,74±0,19 до 0,89±0,03 в основной и с 0,74±0,02 до 0,87±0,04 в контрольной, Р<0,05), а ДИ снизился соответственно с 73,1±1,9 до 67,4±1,6%, Р<0,05 и с 75,9±2,1 до 67,3±2,0%, Р<0,05.

Общая эффективность лечения оказалась следующей: в основной группе улучшение отмечено у 93% детей, незначительное улучшение - у 7%. В контрольной группе улучшение констатировано у 85%, незначительное улучшение - у 10%, без перемен - у 5% больных. Отмечается лишь некоторое преимущество в основной группе.

Детальный анализ в зависимости от активности процесса и характера воспалительных изменений в суставах и их функции дал более определенные данные. Так, при активности процесса II степени в основной группе улучшение (общая эффективность) выявлено у 72% детей, в контрольной - у 50% (Р<0,05). При экссудативных проявлениях в суставах улучшение в основной группе ставило 80%, в контрольной - 50% (Р<0,05). Еще более очевидно превалировал положительный результат у больных с наличием контрактур (75 и 45%, Р<0,01).

Таким образом, снижение температуры грязи (28-30°) и изменении экспозиции процедур (30 минут) при проведении щадящей пелоидотерапии (5-6 процедур) приводит к более значительному влиянию на экссудативные проявления болезни, активность патологического процесса, функцию суставов, метаболические нарушения ЭКГ.

Способ лечения детей, больных ювенильным ревматоидным артритом путем аппликации грязи на пораженные суставы, 5-6 процедур, через день, отличающийся тем, что время воздействия составляет 30 мин, при температуре пелоида 28-30°С.