Способ определения показаний для хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Способ определения показаний для хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при планировании объема операции прямой реваскуляризации миокарда, а именно при определении показаний для реваскуляризации правой коронарной артерии.

Сердечная недостаточность имеет крайне неблагоприятный прогноз в связи с низкой выживаемостью больных и высокой степенью инвалидизации пациентов с ИБС. Одним из методов успешной профилактики и уменьшения проявлений сердечной недостаточности у больных ИБС является операция прямой реваскуляризации, способствующая восстановлению нарушений регионарной сократимости миокарда.

В настоящее время на основе большого количества многоцентровых исследований, наиболее значимыми из которых являются Veterans Administration Study (VA), European Cooperative Study, Coronary Artery Surgery Study (CASS) (Journal of the American College of Cardiology 1, 2003), сформулированы показания к оперативному лечению больных ИБС, основывающиеся на данных коронарографии. При решении вопроса о целесообразности выполнения хирургической реваскуляризации миокарда учитываются варианты поражения коронарного русла с обязательным вовлечением ствола корнарной артерии или передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), а также при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда, если по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), радиоизотопного исследования или стресс-ЭхоКГ с добутамином установлено, что систолическая дисфункция ЛЖ является следствием хронической гипоперфузии ("гибернации" миокарда), а не рубцового поражения миокарда.

Таким образом, решение вопроса о целесообразности оперативного лечения больных ИБС при поражении миокарда вне бассейна переднемежжелудочковой артерии принимается лишь с учетом одной из функций миокарда - сократительной, которая оценивается с помощью низкоспецифичных (стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда) или дорогостоящих и малодоступных (ПЭТ) методов обследования.

Задачей изобретения является создание способа определения показаний для хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС, обладающего высокой специфичностью без использования дорогостоящих исследований.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения показаний для хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС, включающем оценку структурно-функционалных параметров системы кровообращения, согласно изобретению дополнительно определяют величину вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и при его снижении более чем в 4 раза по сравнению с нормой и при наличии жизнеспособного миокарда в области задненижней стенки левого желудочка реваскуляризацию правой коронарной артерии считают показанной.

В проведенном авторами исследовании было установлено, что ишемия жизнеспособного миокарда в бассейне кровоснабжения правой коронарной артерии (ПКА) сопровождается выраженным снижением или инверсией вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса (КПБР). Устранение ишемии после реваскуляризации способствует восстановлению функции барорецепторов, тогда как некроз миокарда этой зоны приводит к необратимой дисфункции КПБР и формированию стойкой сердечной недостаточности. То есть для профилактики сердечной недостаточности у больных ИБС важно раннее распознавание наличия барорефлекторной дисфункции в связи с потенциальной ее обратимостью и проведение реваскуляризации правой коронарной артерии в независимости от наличия сочетанного поражения ПМЖВ.

Степень уменьшения признаков сердечной недостаточности также как и выраженность прироста вазомоторного компонента коррелировали с реваскуляризацией правой коронарной артерии (р<0,05 и р<0,05).

Способ осуществляют, например, следующим образом.

За 48 часов до исследования больным отменяют препараты с периодом полувыведения больше 8 часов. При необходимости больных переводят на короткодействующие препараты, которые отменяют за сутки до исследования. В течение этого периода больным рекомендуют воздерживаться от повышенных физических нагрузок. Исследование проводят через 2 часа после низкокалорийного завтрака в первой половине дня.

Состояние кардиопульмонального барорефлекса исследуют посредством оценки вазомоторного компонент в ходе деактивации барорецепторов низкого давления в специальной камере. Методика впервые описана в середине 60-х годов (Stevens P.M., Lamb L.E., 1965, Myrray R.H., Kroc J., Carlcon L. et al., 1965, Riley F.H., Cain C.C., Weitzmann A.L., 1966, Samueloff S.L, Browse N.L, Shepherd J.T., 1966) и с тех пор не претерпела существенных изменений.

В основе метода лежит принцип перераспределения части объема циркулирующей крови (500-1500 мл в зависимости от степени разрежения и индивидуальных особенностей организма испытуемого) в пользу сосудов нижних конечностей. Это достигается с помощью создания разрежения в области нижней половины туловища, которую помещают в специальную камеру. Камера представляет собой герметичную изолированную от атмосферы емкость, соединенную с разрежающим компрессором или пылесосом. Камеру фиксируют на уровне гребня подвздошной кости. После этого пациент находился в полном покое в течение 10-15 минут. Для оценки кожно-мышечного кровотока в верхней трети предплечья используют методику окклюзионной плетизмографии по К.Dhon (1956), в модификации Я.В.Скардс (1974). Вазомоторный компонент оценивают при создании разрежения - 10 mm Hg и рассчитывают как приведенную разницу объемной скорости кровотока до и после деактивации барорецепторов:

ВК КПБР=ОСК1-ОСК2/ОСК1*100%.

Для определения нормальных значений вазомоторного компонента в нашей лаборатории проводилось тестирование КПБР у 15 мужчин без заболеваний системы кровообращения. Было установлено, что в норме для нашей лаборатории величина ВК КПБР составляет 34,2±7,9% (минимально - 25,0%, максимально - 45,8%).

При снижении ВК КПБР более чем в 4 раза по сравнению с нормой и при наличии жизнеспособного миокарда в области задненижней стенки левого желудочка реваскуляризацию правой коронарной артерии считают показанной.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. Больной С.В.Н. 51 года, около 4 лет страдавший ИБС, стенокардией напряжения 3 ф. кл. и стенокардией покоя, сердечной недостаточностью 2 ф. кл. был подвергнут операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования в 2001 г. При исходном обследовании у больного отмечалось значимое снижение вазомоторного компонента КПБР: - 3,5% (более чем в 4 раза по сравнению с нормой), по данным ПЭТ - признаки жизнеспособного миокарда со сниженной зоной гипоперфузии в области 4-х сегментов нижней и задней стенки левого желудочка. В ходе операции было наложено 2 шунта: в регионе кровоснабжения левой коронарной артерии. Реваскуляризация правой коронарной артерии не выполнялась в связи с техническими причинами (стеноз ПКА составлял 55%). После операции по данным ПЭТ выявлено улучшение захвата и утилизации 11С-бутирата натрия передними и верхушечными сегментами, тогда как в области нежизнеспособных сегментов нижней задней стенки миокарда левого желудочка динамика накопления и выведения жирной кислоты отсутствовала. ВК КПБР увеличился на 7,5% (менее чем на 37% от нормы) и составил 4%. При контрольном обследовании через год после операции, не смотря на уменьшение проявлений ангинозного синдрома (стенокардия напряжения 1 ф. кл.), однако сохранялась одышка при умеренной физической нагрузке и эпизоды нехватки воздуха в ночное время, что может быть расценено как сердечная недостаточность 2 ф. кл. и стенокардия покоя.

2. Больной Т.А.Б. 53 лет, около 3 лет знает об ИБС, за 2 года до обследования перенес инфаркт миокарда с Q в области верхушки, за год до операции - инфаркт миокарда без Q в переднеперегородочной зоне со стенокардией напряжения 3 ф. кл., сердечной недостаточностью 3 ф. кл., был подвергнут операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования. При исходном обследовании у больного отмечалась инверсия вазомоторного компонента ВК=-8,0% (снижение более чем в 4 раза по сравнению с нормой). По данным ПЭТ определялось снижение захвата и метаболизма 11С-бутирата натрия в жизнеспособных сегментах бассейна правой коронарной артерии (нижняя стенка и задняя часть МЖП) и передней межжелудочковой ветви, признаки нежизнеспособного миокарда в передневерхушечном сегменте. В ходе операции было наложено 3 шунта: в регионе кровоснабжения левой и правой коронарной артерии. После операции по данным ПЭТ выявлено улучшение захвата и утилизации 11С-бутирата натрия сегментами бассейна как правой, так и левой коронарных артерий за исключением нежизнеспособного передневерхушечного сегмента. ВК КПБР увеличился на 29% и составил 21%. Через год после операции стенокардия напряжения отсутствовала, а проявления сердечной недостаточности уменьшились на 2 ф. кл. и в момент контрольного осмотра соответствовали уровню 1 ф. кл.

При исходном тестировании значимое снижение ВК (более чем в 4 раза от нормального значения) было выявлено у 71 больных (77,17%), среднее значение этого показателя составило 1,4±8,2% (95% конфиденциальный интервал [-2,0; 1,8]). Все больные имели величину вазоконструкторной реакции менее 1/4 от нормального значения.

Снижение ВК КПБР сопровождалось уменьшением периферического кровотока и увеличением симпатических влияний на миокард по данным вариабельности сердечного ритма, что расценивалось как повышение тонуса симпатической нервной системы. Выявленные изменения периферической гемодинамики и автономной регуляции кровообращения у больных с дисфункцией КПБР могут обуславливать высокий риск прогрессирования сердечной недостаточности.

Все больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, исходной (до оперативного лечения) тяжести ангинозного синдрома и проявлений сердечной недостаточности: в группу А вошли больные - 65 человек, которым выполнялось шунтирование наряду с другими сосудами правой коронарной артерии. Прирост вазомоторного компонента КПБР в среднем по группе составил 20,1±6,8% (95% конфиденциальный интервал [18,4; 21,8]) более чем 50% от нормального значения. В группу Б - 6 человек, у которых реваскуляризация правой коронарной артерии не выполнялась. В среднем по группе прирост вазомоторного компонента КПБР составил 7,4±2,4 (95% конфиденциальный интервал [6,9; 7,8]), то есть меньше, чем 50% от нормального значения. При сравнительном анализе было выявлено, что через 6 месяцев после операции в группе А отмечалось уменьшение функционального класса сердечной недостаточности, тогда как у больных группы Б функциональный класс сердечной недостаточности практически не менялся: d СН - 1,4±0,03 ф. кл. (95,0% конфиденциальный интервал [-1,6; -1,3]) и dCH 0,17±0,41 ф. кл (95,0% конфиденциальный интервал [-1,0; 1,3]), соответственно, р<0,01. Степень уменьшения признаков сердечной недостаточности коррелировала с выраженностью прироста вазомоторного компонента (r=-0,41, р<0,001).

Способ определения показаний для хирургической реваскуляризации миокарда в бассейне правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца, заключающийся в том, что оценивают жизнеспособность миокарда левого желудочка, определяют величину вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса (КПБР) и при наличии жизнеспособного миокарда в области задненижней стенки левого желудочка и при снижении КПБР более чем в 4 раза по сравнению с нормой, реваскуляризацию правой коронарной артерии считают показанной.