Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода

Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии. Современная наука располагает многими методами оперативного лечения копчикового хода. Однако эта проблема далека от решения. По данным литературы (Г.И.Воробьев, Д.К.Камаева. Основы колопроктологии. 2001 г. стр.173) неудовлетворительные результаты наблюдаются в специализированных стационарах в 3-5% случаев, а в общехирургических отделениях составляют 30-40%. Радикальное оперативное лечение заключается в иссечении эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Этот этап примерно одинаков. Иссечение проводится в пределах здоровых тканей под контролем окрашивающей жидкости.

Следующий этап операции - это закрытие операционной раны. По характеру завершения оперативного вмешательства их можно выделить в три группы.

Оставляют рану открытой. (Ю.В.Дульцев, В.Д.Ривкин. Эпителиальный копчиковый ход. 1988 г. стр.77).

При этом способе рана заживает длительные сроки. Остается грубый рубец. Существует возможность повторного инфицирования.

Проводят частичное ушивание раны П-образными швами с целью уменьшения раневой поверхности, но с обеспечением оттока раневого отделяемого (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. Эпителиальный копчиковый ход. 1988 г. стр.77).

Недостатками способа является длительное заживление, повторное инфицирование.

Наиболее близким является способ ушивания раны наглухо. Наилучшие результаты дает ушивание раны наглухо возвратными швами Донати. При наложении шва Донати первый вкол проводится в 8-10 мм от края кожи, затем проводится через дно раны в поперечном направлении и выкалывается через край кожи на другой стороне операционной раны также в 8-10 мм. Затем свободным концом нити проводится вкол в 2-3 мм от края раны и выкалывается на противоположной стороне в 2-3 мм от края раны. Швы накладываются через 15-20 мм.

Этот способ обеспечивает полное соприкосновение всех слоев раны: клетчатки и кожи без полостей, хороший гемостаз (Ю.В.Дульцев, В.Л.Ривкин. Эпителиальный копчиковый ход. 1988 г., стр.46).

Относительными противопоказаниями для глухого шва являются полнота пациента, обилие подкожной клетчатки, высокое стояние ягодиц, наличие воспалительного процесса в ране.

Изобретением поставлена задача: для улучшения результатов радикального оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода (ЭКХ) добиться заживления операционной раны первичным натяжением, сформировать анатомичный вариант межъягодичной складки с легким и прочным рубцом, исключающим рецидив, снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения, сократить сроки нетрудоспособности, улучшить качество жизни пациентов.

Поставленная задача достигается тем, что выполняют оперативное лечение нагноившегося эпителиального копчикового хода, включающее иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений. Закрытие операционной раны осуществляют наложением шва, выполняемого путем вкола по одному из краев раны, проводят нить через дно раны в поперечном направлении и выкалывают на другом краю раны. Затем выполняют второе вкалывание и выкалывание через край кожи операционной раны, затягивают шов. При первом вкалывании нить при проведении по дну раны, проводят через крестцово-копчиковую связку. При втором вкалывании нить проводят также по дну раны, как при первом вколе. За рядом швов, в верхней и нижней части раны, в коже, отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода. В проколы вводят силиконовые дренажные трубки вдоль швов. Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку. Через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку и дренажи удаляют, а нити швов завязывают.

Новизна предлагаемого способа состоит в следующем.

- При первом вкалывании нить при проведении по дну раны проводят через крестцово-копчиковую связку.

- При втором вкалывании нить проводят также по дну раны, как при первом вколе.

- За рядом швов, в верхней и нижней части раны, в коже, отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода.

- В проколы вводят силиконовые дренажные трубки вдоль швов. Между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку.

- Через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку и дренажи удаляют, а нити швов завязывают.

Удаление подкожной клетчатки проводится в таком количестве, чтобы обеспечить свободное прилегание краев раны ко дну раны и создать полости для укладывания дренажей. С нашей точки зрения хороший результат возможен только при адаптации краев раны (кожа-кожа - крестцово-копчиковая связка), с надежной их фиксацией ко дну раны. Надежная фиксация осуществляется за счет проведения нити через крестцово-копчиковую связку. Сохранение дренирующей полоски по средней линии операционной раны позволяет контролировать течение процесса в ране. Через дренажи осуществляют активное дренирование и санацию полостей.

Предложенный способ обладает новой совокупностью существенных признаков, которые не найдены в опубликованных источниках, и дает при использовании новый технический результат, позволяя заживлять рану в два раза быстрее, сформировать анатомичный вариант межъягодичной складки и получить хорошие функциональные результаты.

Метод поясняется чертежами, на которых представлены общий вид шва и схема метода.

На Фиг.1 показана схема наложения шва, где 1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - полость, 5 - нить, 6 - крестцово-копчиковая связка.

На Фиг.2 показано положение краев раны и шва после завязывания нити и установка дренажей 4 в полости 3.

На Фиг.3 показан вид сверху, расположение разрезов-проколов 7, дренажей 4 и нитей шва 5.

Способ осуществляется следующим образом.

На предоперационном этапе данной категории больных проводим тщательную подготовку и санацию будущей зоны операции (выбривание волос, ликвидация очагов воспаления на коже, посев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам), изучение расположения первичных отверстий и свищевых ходов. Операция выполняется под спинно-мозговой анестезией. Положение пациента на животе по Депажу. После обработки операционного поля ходы и свищи прокрашиваются раствором метиленового синего с добавлением на 10 мл раствора 1 мл 3% раствора перекиси водорода. Намечаются линии разрезов. Очень бережное отношение к неповрежденной коже. Свищи и инфильтраты иссекаются через отдельные разрезы также с минимальным иссечением кожи. Пораженные ткани иссекаются с подкожной клетчаткой 2 до крестцово-копчиковой фасции, не повреждая последнюю в пределах здоровых тканей. Подкожной клетчатки удаляется столько, чтобы кожные лоскуты 1 (края операционной раны) легли без натяжения, а кожный край раны не был лишен питания. Затем проводится тщательный гемостаз электрокоагуляцией сосудов. Швы накладываются в поперечном направлении к оси операционной раны. Первый вкол нити 5 на расстоянии 8 мм от края проводится через крестцово-копчиковую связку 6 также на расстоянии 16 мм (по 8 мм от продольной оси раны). Затем выкол на противоположной стороне раны через кожу также на расстоянии 8 мм. Далее этой же нитью 5 проводится вкол через кожу в 2-3 мм от края раны (ширина стежка 6 мм). Затем этой же иглой нить 5 вновь проводится через крестцово-копчиковую связку 6 (ширина стежка 6 мм) и выкалывается в 2-3 мм от края раны на другой стороне. Концы нити 5 берутся на зажим. Далее швы накладываются через 10-15 мм на всю операционную рану. Через отдельные разрезы-проколы 7 в верхней и нижней части раны в полости 3 с обеих сторон за нити 5 укладываются силиконовые трубки дренажи 4 с отверстиями по бокам. Дренажи 4 фиксируются и оставляются открытыми под повязку. Вновь проводится контроль гемостаза, туалет операционной раны и швы затягиваются до соприкосновения краев кожи. Между ними до дна раны прокладывается марлевая полоска, над которой провизорно завязывают концы нитей. Сверху накладывается асептическая повязка и фиксируется полосками лейкопластыря. В палате пациент укладывается на спину, а под ягодицы подкладывается свернутая пеленка. Это дает дополнительный гемостаз и хороший отток раневого экссудата. Ходить разрешается через 12 часов с момента операции. С первых суток и каждую перевязку проводим активное отмывание раневого экссудата растворами антисептиков. Через пару дренажей 4, введенных в проколы-разрезы 7 в верхней части раны, вводим раствор, который оттекает через другие дренажи 4, выходящие через проколы-разрезы 7 в нижней части раны. Антибиотики назначаем пациентам с сахарным диабетом либо с сопутствующей патологией. Дренажи 4 удаляем после прекращения отделения раневого экссудата, отсутствия воспаления в ране. Срединную рану прекращаем дренировать, убирая салфетку со 2-4 дня, а швы окончательно завязываются и становятся глухими. Разрезы-проколы 7 после дренажей закрываются самостоятельно. Для выполнения швов применяем нити из синтетической мононити, что исключает «фитильные» свойства для распространения инфекции по шву. Швы снимаем на 9-12 сутки.

Клинический пример.

Больной К. 28 лет госпитализирован в клинику с жалобами на уплотнение и боли в области копчика, недомогание. Периодически отмечал гнойные выделения. Описанные жалобы в течение двух лет.

Объективно:

В межъягодичной складке определяется инфильтрат около 4 см в диаметре, со свищевым отверстием до 5 мм в диаметре, последнее прикрыто. Кожа над инфильтратом отечная, гиперемирована. Пальпация болезненная. Ниже определяются три первичных отверстия.

Диагноз: нагноившийся эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма, обострение.

Проведено пальцевое исследование прямой кишки и свищевого хода зондом. При зондировании свища эвакуировано до 4 мл гнойного экссудата. Свищевой ход санирован раствором диоксидина и дренирован резиновым выпускником. Назначены гигиенические марганцевые ванночки и УВЧ-терапия. Воспалительный процесс купирован на 4 сутки. После предоперационной подготовки, включающей: общеклиническое обследование, тщательное выбривание волос операционного поля и очищение кишечника, на 5 сутки выполнена радикальная операция под спинно-мозговой анестезией в положении на операционном столе по Депажу. После прокрашивания свищевого хода двумя овальными разрезами с экономным иссечением кожи удалены пораженные ткани и прилежащая подкожная клетчатка в пределах здоровых тканей до свободного прилегания краев кожи ко дну раны. Туалет операционной раны 3% раствором перекиси водорода и тщательного гемостаза электрокоагуляцией сосудов на рану около 9 см длиной наложено 6 швов поперечного направления с двойной фиксацией их ко дну раны с проведением нитей через крестцово-копчиковую связку. За швы через отдельные разрезы-проколы в образовавшуюся полость в верхней части раны заведены силиконовые трубки дренажи диаметром 3 мм для введения антисептического раствора и аналогично в нижней части раны диаметром 5 мм для оттока раневого секрета. Дренажи фиксированы. Швы затянуты до соприкосновения кожных краев. Между ними по средней линии до дна раны заведена марлевая полоска. Концы нитей завязаны над ней провизорно. Наложена асептическая повязка. В палате пациент лежит на спине. Свободный режим через 12 часов. Ежедневно проводилось промывание дренажей до чистого раствора со сменой марлевой полоски. На 3 сутки рана без признаков воспаления. После удаления марлевой полоски и дренажей швы завязаны. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 8 сутки. Рана зажила первичным натяжением. Разрезы-проколы после дренажей закрылись самостоятельно. Через 2 суток после снятия швов пациент выписан на амбулаторное лечение.

Обычно рана заживает первичным натяжением с формированием прочного линейного рубца. Данным методом оперировано 136 пациентов. Осложнений наблюдалось пять, что составляет 3,7% от количества прооперированных. Средний койко-день в стационаре составил, при свищевой форме: до операции - 4.2, после операции - 12.1, общий - 16.3; при абсцессе копчикового хода: до радикальной операции - 5.6, после - 12.9, общий - 18.7. Средний койко-день на амбулаторном этапе составил 8.6. Обычно лечение данной патологии проводится с долечиванием на амбулаторном этапе в течение 35-60 дней.

Данная тактика и метод радикального хирургического лечения осложненного эпителиального копчикового хода позволяет в большинстве случаев добиться заживления операционной раны первичным натяжением, сформировать анатомичный вариант межъягодичной складки, уменьшить осложнения, сократить сроки временной нетрудоспособности и значительно улучшить качество жизни пациентов. Способ может быть рекомендован в практической колопроктологии.

Способ оперативного лечения нагноившегося эпителиального копчикового хода, включающий иссечение эпителиального копчикового хода и его разветвлений, закрытие операционной раны наложением шва, выполняемого путем вкола по одному из краев раны, проведение нити через дно раны в поперечном направлении и выкалыванием на другом краю раны, затем второе вкалывание и выкалывание через край кожи операционной раны, затягивание шва, отличающийся тем, что при первом вкалывании нить проводят через крестцово-копчиковую связку, при втором вкалывании нить проводят также по дну раны через крестцово-копчиковую связку, как при первом вколе, за рядом швов в верхней и нижней частях раны в коже, отступя от шва на 2-3 см, делают разрезы-проколы до полости, сформировавшейся при иссечении копчикового хода, в которые вводят силиконовые дренажные трубки вдоль швов, между краями раны до дна укладывают марлевую салфетку, через дренажи проводят санацию очага воспаления и систематически меняют салфетки до прекращения экссудации из раны, после чего салфетку и дренажи удаляют, а нити швов завязывают.