Способ формирования цистостомы

Способ формирования цистостомы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, к способам формирования мочевого резервуара, удерживающего мочу.

Известны способы (1) (N.D.Kock (1982), А.Т.Токтомышев и соавторы (1995)) создания мочевого резервуара для надпузырного отведения мочи из различных сегментов толстой и тонкой кишки или их сочетание, заключающиеся в том, что после пересадки мочеточников в мочевой резервуар формируется стома на передней брюшной стенки. Общими недостатками данных способов являются отсутствие надежного механизма удержания мочи в резервуаре, техническая сложность, что требует больших затрат времени на операцию, как правило, у значительно ослабленных, истощенных пациентов (2) 1. Руководство по урологии под ред. Н.А.Лопаткина. - М., 1998. - Т. - 3. С. - 265-266. 2. А.Т.Токтомушев, У.К.Саяков, К.М.Мукамбетов, К.Т.Иязалиев, А.Ж.Мурзалиев, В.Т.Мотузова. Способ деривации мочи при цистэктомии по поводу переходно-клеточного рака мочевого пузыря // Урология и нефрология. - 1996. - №1. - с.21-22.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования цистостомы, заключающийся в создании мочевого резервуара из изолированного сегмента подвздошной кишки, пересадке в него мочеточников и последующем формировании инвагинационного клапана на дистальном ее конце и энтеростомы. (3) (М.И.Васильченко, Н.Ф.Сергиенко, Л.В.Шаплыгин, Н.Н.Малышев. Способ отведения мочи в искусственный резервуар из подвздошной кишки // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). - Тезисы докл. - Москва, 1998. - С.182-183).

Недостатками данного способа являются высокое давление в мочевом резервуаре и отсутствие надежного механизма, удерживающего мочу, что влечет за собой истечение мочи на переднюю брюшную стенку, с последующим развитием мацерации в парастомической области, нагноением и выраженным болевым синдромом, а так же требует специального ухода и постоянного использования мочеулавливающих средств.

Новая техническая задача - снижение числа осложнений за счет создания мочевого резервуара с низким давлением и дополнительного механизма, удерживающего мочу.

Новый технический результат достигают новым способом формирования цистостомы, включающим создание мочевого резервуара из изолированного сегмента подвздошной кишки, пересадку в него мочеточников с последующим формированием инвагинационного клапана, причем для создания мочевого резервуара из подвздошной кишки выкраивают сегмент длиной 55 см, два его средних участка длиной 40 см складывают в виде "двустволки", рассекают по противобрыжеечному краю и сшивают сначала задние, а потом передние стенки рассеченной кишки, после чего перед формированием инвагинационного клапана на проксимальном конце кишки дополнительно формируют "жом", для этого рассекают все слои кишки по противобрыжеечному краю, заворачивают их кверху и в состоянии умеренного натяжения как по длине, так и по ширине по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами, причем рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки, а рассеченную оболочку передней стенки соответственно подшивают к задней полуокружности кишки, создавая "замок".

Этапы выполнения способа представлены на фиг.1-10:

Фиг.1. Выкроенный сегмент подвздошной кишки на сосудистой ножке.

Фиг.2. В проксимальном конце трансплантата на противобрыжеечной стороне продольно рассекаются кишки через все слои.

Фиг.3. Скальпелем иссекается слизистая оболочка до подслизистого слоя.

Фиг.4. Рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки.

Фиг.5. Рассеченную оболочку передней стенки, натягивая как по длине, так и ширине, подшивают к задней полуокружности кишки.

Фиг.6. Рассечена циркулярно серозно-мышечная оболочка кишки. Выше и ниже циркулярного разреза произведены разрезы серозно-мышечной оболочки, разрезы описывают дугу типа "эллипс".

Фиг.7. Наложены отдельные швы на верхний и нижний края рассеченной оболочки. Поочередным завязыванием швов формируется инвагинационный клапан.

Фиг.8. Два средних участка складываются в виде "двустволки" и рассекаются по противобрыжеечному краю. Путем сшивания задних стенок рассеченной кишки, однорядным узловым швом и затем сшиванием передних стенок формируется резервуар для мочи.

Фиг.9. Мочеточники имплантируются в дистальном конце созданного резервуара, предварительно стентируются. Стенты выводятся через стому мочевого резервуара.

Фиг.10. Мочевой резервуар выведен на кожу и сформирован губовидный свищ.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Производят цистпростатэктомию по общепринятой методике, с лимфаденэктомией и сохранением запирательного нерва и яичковых сосудов. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла (обязательное сохранение артерии илеоколика), с помощью аппаратов УКЛ-40 выкраивают сегмент подвздошной кишки длиной 55 см на сосудистой ножке (фиг.1). Выкроенный сегмент кишки делят на участки: в проксимальном конце 10 см, дистальном конце 5 см и между ними участок 40 см. Накладывают межкишечный анастомоз конец-в-конец. Дистальный конец трансплантата прошивают аппаратом УКЛ-40 и берут на держалки. В области проксимального конца трансплантата производят пристеночную мобилизацию кишки, на противобрыжеечной стороне продольно рассекают кишку через все слои на 1,5 см (фиг.2).

Ассистент двумя пинцетами берет за края рассеченной стенки кишки, приподнимая их. Хирург в это время скальпелем иссекает слизистую оболочку до подслизистого слоя (фиг.3). С целью создания оптимального тонуса будущего искусственного "жома" серозно-мышечно-подслизистые оболочки заворачивают кверху и в состоянии умеренного натяжения (как по длине, так и по ширине) по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами. Причем рассеченные края сшивают с созданием "замка". Для этого рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки (фиг.4). После чего рассеченную оболочку передней стенки аналогичным образом подшивают к задней полуокружности кишки (фиг.5). Тем самым создают "жом" на проксимальном конце формируемого резервуара для мочи.

Далее, отступя от проксимального конца кишки на 5-6 см, пристеночно лигируют 3 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку. Выше и ниже этого разреза производят еще два эллипсовидных разреза (фиг.6). Это позволяет при формировании клапана не сузить просвет кишки в основании клапана, а рассеченная оболочка, срастаясь, предотвращает дезинвагинацию клапана.

Накладывают узловые швы на верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки диссектором формируют инвагинационный клапан (фиг.7).

Затем два средних участка по 20 см складывают в виде "двустволки" и рассекают по противобрыжеечному краю. Путем сшивания задних стенок рассеченной кишки, однорядным узловым швом и затем сшиванием передних стенок формируют резервуар для мочи с низким давлением (фиг.8).

Мочеточники имплантируют в дистальном конце мочевого резервуара путем широкого анастомоза, предварительно их стентируют. Стенты выводят через стому (фиг.9).

Проксимальный конец мочевого резервуара с созданным «жомом» выводят через дополнительный разрез в левой подвздошной области, где формируют губовидный свищ (фиг.10). Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Пример. Способ осуществлен на беспородных собаках весом от 15 до 20 кг. Под тиопенталовым наркозом (9,6 мл 10%-ного раствора) производилась нижнесрединная лапаротомия. После максимально низкого отсечения мочеточников выполнялась цистэктомия. Формировался мочевой резервуар низкого давления из сегмента подвздошной кишки с «жомом» и инвагинационным клапаном по описанной методике.

При наблюдении за животными в течение первой недели после операции отмечалась выраженная адинамия животного, отсутствие аппетита. Поэтому в послеоперационном периоде проводились инфузионная и антибактериальная терапия, парентеральное питание. К концу третей недели с момента операции животные активизировались, появлялся аппетит.

С целью купирования явлений энтерита и снижения всасывательной способности слизистой оболочки подвздошной кишки производилось промывание искусственного резервуара 0,9%-ным NaCl с последующей инстиляцией 10%-ным линиментом синтомицина 1-2 раза в день в полость мочевого резервуара.

Проводимые наблюдения за животными в течение 1 года показали полную функциональную состоятельность «жома» и инвагинационного клапана, подтекания мочи по стоме не отмечено. Моча отводилась с помощью катетера, порциями до 100 мл, через каждые 3 часа (в вечернее и ночное время отток из искусственного резервуара осуществлялся по введенному катетеру Фолея N 16 ch).

После выведения животных из опыта проведенное гистологическое исследование показало, что тонкокишечный мочевой резервуар, «жом» и инвагинационный клапан сохраняют свою форму, структуру и функциональную полноценность в различные сроки после оперативного вмешательства. «Жом» и ивагинационный клапан позволяют исключить истечение мочи на переднюю брюшную стенку при условии введения трубки в определенные интервалы времени (через 3-4 часа).

Предлагаемый способ прошел успешное испытание в эксперименте. Его преимущества состоят в создании надежного и технически легко выполнимого «жома» и инвагинационного клапана, которые обеспечивают полное удержание мочи во вновь формируемом мочевом резервуаре с низким давлением из сегмента подвздошной кишки при надпузырном отведении мочи.

Способ формирования цистостомы, включающий создание мочевого резервуара из изолированного сегмента подвздошной кишки, пересадку в него мочеточников с формированием инвагинационного клапана, отличающийся тем, что для создания мочевого резервуара из подвздошной кишки выкраивают сегмент длиной 55 см, два его средних участка длиной 40 см складывают в виде «двустволки», рассекают по противобрыжеечному краю и сшивают сначала задние, а потом передние стенки рассеченной кишки, после чего на проксимальном конце кишки перед формированием инвагинационного клапана дополнительно формируют «жом», для чего рассекают все слои кишки по противобрыжеечному краю, иссекают слизистую оболочку и заворачивают серозно-мышечно-подслизистые оболочки кверху и в состоянии натяжения как по длине, так и по ширине подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами, причем рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечному слою передней стенки кишки, а рассеченную оболочку передней стенки, соответственно, подшивают к задней полуокружности кишки, создавая «замок», мочеточники имплантируют в дистальном конце резервуара, проксимальный конец резервуара с жомом выводят на кожу.