Способ лечения гнойного холангита

Способ лечения гнойного холангита

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и предназначено для лечения гнойно-деструктивных процессов в гепатобилиарной системе.

Число больных с гнойно-деструктивными процессами в печени, желчных протоках возрастает (Майстренко Н.А., 2000) и составляет в среднем 34% в ургентной хирургии органов брюшной полости. Наиболее частой причиной является желчно-каменная болезнь, осложнившаяся деструктивным холециститом, гнойным холангитом, холангиогенными абсцессами, билиарным сепсисом.

Классические подходы гнойной хирургии обязывают хирурга, во-первых, санировать очаг инфекции путем удаления пораженного органа (холецистэктомия) и дренированием (наружным, внутренним или сочетанным) протоковой системы.

Вторая задача в лечении заключается в воздействии на гнойный очаг антибактериальными средствами. Учитывая особенности печени как органа, где имеются 2 бассейна притока (портальный - от органов пищеварительной системы и артериальный - сосуды большого круга), для доставки лекарственных средств используют оба эти пути.

Известно успешное использование пупочной вены для коррекции гомеостаза при ожоговой болезни (Атясов Н.И. и соавт., 1993), при лечении панкреатита, перитонита и др. В данном случае, помимо общепринятого лечения, значительную часть инфузионной терапии осуществляют через портальный бассейн.

Известен способ лечения механической желтухи, позволяющий повысить эффективность санации желчных путей по авторскому свидетельству №1729494 - авторы В.Г.Ившин, О.Д.Лукичев (1986). По данному способу под контролем УЗИ накладывают чрескожную чреспеченочную холангиостому. Измеряют исходное давление желчи. Конец дренажа поднимают по средне-подмышечной линии на высоту, равную показателю исходного давления. Через холангиостому вводят фурацилин до появления прозрачного диализата. Далее промывание осуществляют в режиме дозированной декомпрессии.

Вместе с тем, чрескожное чреспеченочное дренирование - мера достаточно травматичная. Ее осуществление возможно лишь при значительном расширении протоков (при длительной желтухе). Известно, что фурацилин как антисептик, недостаточно эффективен при гноеродной природе воспаления (Стручков В.И. и соавт., 1991). Он не обладает некро-, фибринолитическим действием, что затрудняет очищение патологического очага. Кроме этого, антимикробные средства группы нитрофуранов из-за повышения ферментной активности могут вызвать грануломатозный гепатит (Викторов О.П. и соавт., 1996), а при исходной патологии печени возрастает риск их гепатотоксического действия (Страчунский Л.С. и соавт., 2002).

Известен способ лечения печеночной недостаточности по авторскому свидетельству № 1120980, авторы С.А. Шалимов, В.И.Зубков, В.В.Скиба (1984), согласно которому лечение печеночной недостаточности осуществляют путем забора крови из портальной системы, оксигенации и детоксикации ее. Способ осуществляют следующим образом: хирургическим путем внебрюшинно по Островерхову или через брюшинный доступ осуществляют трансумбиликальную катетеризацию воротной вены двухпросветным катетером диаметром 4-5 мм. Короткий канал катетера устанавливают в устье пупочной вены, а длинный канал катетера проводят на 4-5 см в воротную вену. Кровь, забранную через укороченный канал, с помощью роликового насоса подают на колонку с сорбентом, затем - в оксигенатор емкостью 400 мл, работающий одновременно с терморегулирующим устройством, по длинному каналу возвращают в воротную вену к печени.

Разные по длине каналы двухпросветного катетера используют для предотвращения смешивания потоков крови. Использование оксигенатора малой емкости и терморегулирующего устройства позволяет осуществить в процессе гемоперфузии термостабилизацию перфузата с одновременным обогащением венозной крови кислородом. Гемоперфузию выполняют при температуре крови 37°С со скоростью 80-100 мл в течение 2-3 часов. Гемоперфузию повторяют несколько раз. В процессе гемоперфузии в оксигенатор вводят лекарственные средства, применяемые для интенсивной терапии печеночной недостаточности (глюкоза, витамины, гемодез, реополиглюкин, гормоны и др.). В качестве аппаратуры могут быть использованы известные конструкции адсорбционных колонок и перфузионных устройств.

Однако в аналоге предусматривают санацию только портального бассейна, причем возврат крови осуществляют только в левую ее ветвь, исключая при этом воздействие на большую часть (6 из 8 сегментов) паренхимы печени. Известно также, что давление в воротной вене низкое и не превышает 7 мм рт. ст., а при патологических процессах, венозном стазе оно может быть еще ниже, что затрудняет забор крови из портального бассейна, тем более в непрерывном режиме насосом.

Очистка крови через гемосорбент удаляет не все токсичные субстанции, бактерицидного эффекта достигают оксигенацией, что недостаточно для аэробных микроорганизмов. Кроме того, перфузия крови через сорбент приводит к разрушению форменных элементов («пыление углей») (Решетников Е.А. и соавт., 2001). Таким образом, разрушенные форменные элементы крови и частички сорбента, попадая в портальный кровоток, могут привести к микротромбозам (Решетников Е.А. и соавт., 2001).

В качестве прототипа взят способ проведения внутрипротоковой сорбционной детоксикации по авторскому свидетельству 1599022 СССР, МКИ 5 А 61 М 1/00, В.П.Андрющенко, Д.А.Макар, при котором в холедох устанавливают наружный дренаж по Робсону-Вишневскому с раздувной манжетой, воздуховод для надувания которой располагают внутри основной трубки и фиксируют к ее стенке. Через просвет основного дренажа максимально вверх в долевой проток вводят тонкий эластичный зонд, который вместе с наружной трубкой выводят на переднюю брюшную стенку. Через канал воздуховода с помощью шприца вводят заранее определенный объем воздуха, что создает герметичную изоляцию холедоха. Через внутренний катетер с помощью шприца вводят сорбент (взвесь аэросила в растворе фурацилина) до полного заполнения желчных протоков. После этого основной дренаж перекрывают на 20-25 мин, при этом секретируемая печенью желчь оттекает наружу через внутренний дренаж. По окончании сеанса сорбции дренаж открывают и через него вымывают сорбент посредством введения через внутренний катетер раствора антисептиков.

В прототипе реализована идея активной санации билиарного тракта, которая, однако, имеет некоторые недостатки. Так введение подобного дренажа возможно лишь при значительном расширении внепеченочных желчных протоков, что в большинстве случаев сопровождается истончением их стенки, которая может быть дополнительно травмирована при раздувании манжетки. При снижении же желчной гипертензии трудно контролировать адекватность раздувания манжеты при уменьшении диаметра протоков.

При введении взвеси сорбента в желчные протоки практически невозможно точно рассчитать необходимый ее объем для полного их заполнения. Полная элиминация введенного сорбента затруднительна ввиду его физических свойств и сложной архитектуры билиарного тракта, оставшиеся же фрагменты сорбента вызывают микротравматизацию воспаленной слизистой протоков. Применение сорбента позволяет частично удалить содержимое протоков без активного воздействия на воспаленную стенку, а фурацилин как антисептик имеет явные недостатки, поскольку он недостаточно эффективен при гноеродной природе воспаления и не обладает некро-, фибринолитическим действием (Стручков В.И. и соавт., 1991). Кроме этого, нитрофураны являются гепатотоксичным лекарственным соединением. Также известно, что непрерывное проточно-промывное дренирование имеет явные преимущества перед фракционным способом (Стручков В.И. и соавт., 1991).

Для повышения эффективности лечения, в частности сокращения сроков санации билиарного тракта и уменьшения осложнений, осуществляют наружное дренирование внепеченочных желчных протоков с промыванием их гипохлоритом натрия и интрапортальную инфузию гипохлорита натрия на фоне введения лекарственных препаратов.

Способ осуществляют следующим образом.

После санации гнойно-деструктивного очага путем его удаления (холецистэктомия, вскрытие холангиогенного абсцесса и др.) выполняют холедохотомию, ревизуют вне- и внутрипеченочные протоки по общепринятой методике, включая холедохоскопию. В гепатикохоледох устанавливают микроирригатор, который выводят на кожу через отдельный прокол и фиксируют. Через него вводят гипохлорит натрия капельно по 150-200 мл 0,02% раствора 3-4 раза в сутки в течение 7-14 дней. Введение гипохлорита натрия чередуют с введением антибиотиков, метрогила, гепарина.

Параллельно с вышеописанными мероприятиями осуществляют реканализацию и катетеризацию пупочной вены с заведением конца катетера, минуя устьевой клапан в просвет воротной вены. Интрапортальное воздействие осуществляют как традиционными средствами (антибиотики, метрогил с учетом разовых доз, а также до 75% суточного объема инфузионной терапии - реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь, полиионные растворы, альбумин и другие кровезаменители), так и гипохлоритом натрия 0,04% раствора 50-80 мл 3 раза в сутки. Интрапортальную инфузионную терапию осуществляют от 7 до 14 суток, индивидуально варьируя в зависимости от лабораторных показателей портальной и кавальной крови, а также динамики общего состояния пациента.

Микроирригатор удаляют после бактериологического исследования желчи, купирования признаков острого холангита и улучшения общего состояния больного.

Таким образом, в предлагаемом способе реализуется классический подход в лечении гнойно-деструктивного процесса - удаление, дренирование и санация через билиарный тракт. Старое правило «где гной - там разрез» здесь отражено как нигде лучше.

Сопоставляя заявляемый способ с аналогами, видно, что он имеет существенные отличия, позволяющие достичь нового эффекта.

Если в прототипе предусматривается санация только билиарного тракта, то в предлагаемом способе одновременно санируют и портальный бассейн и билиарный тракт, что значительно эффективнее и отвечает доктрине современной хирургии, позволяя эффективно использовать принципы локального воздействия. Если в прототипе для санации используют только сорбент с фурацилином, то в предлагаемом способе лечебный эффект достигают применением сильнейшего антисептика - гипохлорита натрия, чередующегося с антибиотиком, метрогилом. Кроме того, улучшение портального кровотока осуществляют применением реополиглюкина и других инфузионных средств. Улучшение микроциркуляции нормализует функцию печени и стимулирует лимфопродукцию. Известно, что в норме давление в артериальном русле составляет 150 мм вод. ст. (120/70 мм рт.ст.), в то время как в воротной вене давление 10 мм вод. ст. (7 мм рт.ст.). В связи с низким давлением в воротной вене, на которую приходится 30-40% общего кровотока, скорость кровообращения ниже, чем в артериальном русле. Это и является анатомо-физиологической основой интрапортальной терапии. Объем кровотока в портальном бассейне меньше системного, что обеспечивает максимальный терапевтический эффект от вводимых средств поскольку на единицу площади клеток-мишеней лекарственных средств приходится больше, чем при введении в общий кровоток. При скоплении микробных колоний в гепатопортальной системе общепринятые пути введения оказываются менее эффективными в связи с неравномерным распределением антибиотиков в организме (из-за наличия биологических фильтров - легкие, почки). Для достижения антибактериального эффекта при интрапортальном введении антибактериальных препаратов доза антибиотиков может быть снижена в 3-7 раз, что уменьшает побочные эффекты антибактериальной терапии, снижает риск развития кишечного дисбактериоза, аллергических реакций, а подведение пластического, энергетического материала и компонентов обмена к месту их синтеза и ассимиляции благоприятно влияет на репаративные процессы в печени.

Введение растворов в воротную вену позволяет избежать перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при трансфузии в полые вены (особенно у больных ослабленных, пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Сосудистые катетеры в пупочной вене не подвержены тромбированию в связи с отсутствием в ней активного кровотока.

Клинические примеры:

1. Больная Никитина 63 г., доставлена в клинику 6.05.2000 г. с диагнозом: Острый деструктивный холецистит. Абсцесс печени. Сепсис. В отделенческой больнице при обследовании выявлены камни в желчном пузыре, свободная жидкость в брюшной полости, полостное образование в печени более 15 см. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39,2 градуса, иктеричность кожи, расчесы. Дыхание учащено. При перкуссии справа в нижних отделах притупление. Тоны сердца учащены. АД - 160/90 мм. Пульс 90 в минуту. Общий анализ крови: Л - 18,2×10⁹/л, Нв - 98 г/л, альфа-амилаза - 442, трансаминазы повышены, билирубин 84 мкмоль/л, прямой 22 мкмоль/л. ЯМРТ - в правой доле полостное жидкостное образование в 5, 6, 7, 8 сегментах печени, видны камни в желчном пузыре, желчных протоках, незначительное уплотнение головки поджелудочной железы. При пункции правой плевральной полости получено 120 мл серозно-геморрагической жидкости. После предоперационной подготовки в течение 12 ч предпринята операция - косым доступом под интубационным наркозом вскрыта брюшная полость - имеется серозно-геморрагический выпот с примесью желчи - 400 мл. Вокруг желчного пузыря рыхлый инфильтрат, после разделения которого выявлено, что желчный пузырь гангренозно изменен, имеется прикрытое перфорационное отверстие, через которое выделяется желчь с гноем. В холедохе пальпаторно определяется плотное образование, в желчном пузыре также пальпаторно определяются камни. Выполнена холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырной артерии и протока. Произведена супрадуоденальная холедохотомия. Из холедоха удалено 6 камней в диаметре 0,5-2 см. В холедохе мутная желчь с замазкой, гноем. Буж №4 свободно проходит в 12-перстную кишку. Произведена фиброхоледохоскопия - гнойно-фибринозный холангит с поражением протоков правой доли. Из протоков правой доли - гной с примесью желчи. Холедохоскоп проходит в 12-перстную кишку. Протоковая система санирована антисептиками. Осуществлено раздельное дренирование правого печеночного протока через культю пузырного протока. Выполнено дренирование холедоха по Керте. Выделена, реканализирована, катетеризирована пупочная вена. Катетер выведен через отдельный прокол в правом подреберье. По нижней поверхности печени у нижнего края проведена пункция жидкостного образования - получен гной. По игле абсцесс вскрыт, удалено 900 мл гноя с примесью желчи. Полость абсцесса ревизована, вскрыты карманы, промыты перекисью водорода, фурацилином, дренирована 2-просветной трубкой, фиксирована к капсуле, брюшине, выведена через отдельный прокол в правом подреберье. Брюшная полость дренирована по Спасокукоцкому трубками в правом подреберье, подвздошных областях. Другой патологии нет. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал тяжело. При бактериологическом исследовании содержимого абсцесса выявилась E.coli, чувствительная к метрогилу, тетрациклину, цефалоспоринам. В послеоперационном периоде больная велась как септическая. Через пупочную вену вводили гипохлорит натрия, метрогил, антибиотики из группы цефалоспоринов. В протоки вводили гипохлорит натрия, метрогил, гепарин, антибиотики. Полость абсцесса лечилась по принципу проточно-аспирационного дренирования. На протяжении 18 суток сохранялась повышенная температура. Из кавальной крови на 6 сутки посевы были стерильными. Катетер из вены удален на 14 сутки. После фистулографии из холедоха дренаж убран на 15 сутки. Катетер в холедохе находился до 16 суток. Дренаж в полости абсцесса подтягивался и был извлечен на 22 сутки. Дренаж заменен на более тонкий, который простоял еще 2 недели. Выписана через 38 дней, частичное нагноение послеоперационной раны. Обследована через год - УЗИ, КТ- грубых изменений в печени не обнаружено. Размеры органа уменьшены, уплотнение структуры в правой доле.

2. Больной Самсонов, 73 г., доставлен в больницу с клиникой механической желтухи. Болеет с 1944 года, многократно обследовался. Диагностирована желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. От предложенной операции отказывался. При поступлении состояние тяжелое, выраженная желтуха (билирубин: общий - 220, прямой - 84 мкмоль/л). При УЗИ - камни в желчном пузыре, утолщенная стенка желчного пузыря, камни во внепеченочных желчных протоках. При РПХГ - много камней в расширенном общем желчном протоке. Контраст поступает в желчный пузырь (также определяется множество камней). После обследования и предоперационной подготовки при явлениях нарастающей механической желтухи и признаков местного перитонита предпринята операция. Доступ - косым разрезом в правом подреберье. В брюшной полости мутный с примесью желчи выпот, желчный пузырь в инфильтрате с перипроцессом, который распространяется на печеночно-двенадцатиперстную связку. Ее элементы не дифференцируются. Пузырь мобилизован. Выполнена холецистэктомия от дна. При обработке шейки желчного пузыря выделить отдельно артерию и пузырный проток не удалось. После выделения желчного пузыря обнаружено полное пересечение общего желчного протока ниже бифуркации на 1 см. Из внепеченочных желчных протоков поступает желчь с хлопьями, гноем. Через дефект в протоке произведена фиброхоледохоскопия - из дистального отдела удалено 10 камней. Большой дуоденальный сосок проходим для бужа № 4. Протоки промыты, концы желчного протока мобилизованы. Диастаз более 5 мм. При дальнейшей мобилизации дистальной культи обнаружен пузырный проток (он длиннее дистального фрагмента на 1 см). Сформирован гепатикоцистикоанастомоз конец в конец. Анастомоз косо-поперечный, овальной формы. Диаметр его на 40% превышает диаметр гепатикохоледоха. Проксимальней анастомоза выполнена гепатикотомия. В просвет установлен дренаж по Керу. При этом проксимальная бранша рассечена вдоль и вставлена в долевые протоки. Параллельно Т-образному дренажу в холедох вставлен катетер, отверстие в протоке герметизировано. Катетер и дренаж выведены через отдельный прокол на брюшную стенку. Выделена, бужирована и катетеризирована пупочная вена. Брюшная полость санирована, дренирована по Спасокукоцкому. Послеоперационный период протекал напряженно. У больного длительное время сохранялась высокая температура. Осуществлялась интрапортальная терапия, вводились антибиотики, реополиглюкин, гипохлорит натрия, метрогил. Через катетер в желчных протоках также вводились антибиотики, метрогил, гипохлорит натрия, гепарин. К исходу 2 недели нормализовалась температура тела, билирубин снизился до нормальных цифр. Больной стал ходить. Катетер из вены извлечен. Катетер в протоках находился 17 дней. Дважды выполнялась фистулохолангиография. Контраст поступал в двенадцатиперстную кишку. Затеков не отмечено. Внутрипеченочные протоки в динамике уменьшились в размерах. Через 5 недель с момента поступления больной был выписан на долечивание в ЦРБ. Было рекомендовано промывание протоков через дренаж. Через 2 месяца после выписки больной госпитализирован в связи со случайным извлечением дренажа. Выполнялась фистулография через свищ - большой дуоденальный сосочек проходим, признаков стеноза и камней нет. В свищ установлен катетер. Больной выписан. Повторно больной госпитализирован через 1,5 года с клиникой механической желтухи. При УЗИ выявлены расширенные вне- и внутрипеченичные протоки, подозрение на камни в протоках. После обсуждения было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование протоков. Трубчатый дренаж свободно прошел через зону анастомоза и его конец стоял в 3 см от большого дуоденального сосочка. В протоках - тени камней. На протяжении 3 месяцев осуществлялось дренирование, желтуха купировалась, тени камней оставались. Было решено оперировать - либо трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, либо наложение билиодигестивного анастомоза. Лапаротомия с иссечением старого рубца. Вскрыто полостное образование с 10 мл желчи, в которое открывается холедохотомическое отверстие ниже зоны анастомоза. В холедохе дренаж. Параллельно дренажу проведен буж. Выполнена дуоденотомия, папиллосфинктеротомия, извлечены камни из дистальной части холедоха. Дуоденотомическое отверстие ушито, установлен назодуоденальный зонд. Попытка повторной катетеризации пупочной вены неудачна. Холедохотомическое отверстие ушито. Брюшная полость дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело. Транспеченочный дренаж удален через 1 месяц. Через год больной вновь госпитализирован с клиникой желтухи, заподозрена стриктура холедоха. В связи с чем решено повторно оперировать - выраженный спаечный процесс (при выполнении интраоперационной дуоденоскопии эндоскопист наблюдал выпадение из отверстия 7 крупных камней). Установлена «злокачественная» форма течения желчно-каменной болезни, с постоянным образованием камней в протоках. На 7-е сутки больной умер от инфаркта миокарда. На секции печень застойная. Мелкие холангиогенные абсцессы почти во всех сегментах, мелкие камни во внутрипеченочных пророках. Зона анастомоза несколько уже, чем нижележащие отделы.

3. Больная Тарасова 53 г., история болезни № 1341, поступила в клинику в срочном порядке с проявлениями механической желтухи, обострением хронического калькулезного холецистита. При УЗИ в проекции желчного пузыря множество эхо-сигналов, умеренное расширение холедоха. Назначена консервативная терапия, обследование, в процессе которого диагноз калькулезного холецистита подтвержден, заподозрен холедохолитиаз. В срочном порядке оперирована. На операции желчный пузырь увеличен в размерах, воспален, в умеренном перипроцессе, печеночно-двенадцатиперстная связка уплотнена. Холедох расширен, в просвете желчного пузыря и холедоха пальпируются камни. Произведена холецистэктомия от шейки и дна в связи с внутрипеченочным расположением пузыря. В процессе выделения тела желчного пузыря из печени вскрылся внутрипеченочный холангиогенный абсцесс объемом около 90 мл, из полости абсцесса отмыто 3 пигментных камня. Кровотечение остановлено, полость абсцесса санирована, временно тампонирована. Выполнена холедохотомия. Из холедоха удалено 2 крупных камня и множество мелких. Желчь с примесью гноя, песка, выделялась под давлением. Большой дуоденальный сосочек проходим для бужа №4. Выполнена холедохоскопия, в процессе которой установлено, что гной поступает из правой доли печени, передних сегментов. Установлен дренаж в холедох по Керте, микроирригатор проведен в правый печеночный проток. В полость абсцесса установлена отдельная трубка. Ложе ушито в местах соприкосновения краев дефекта. Брюшная полость дренирована по Спасокукоцкому. Трубки выведены на брюшную стенку. Выделена и катетеризирована пупочная вена. Катетер фиксирован. Послеоперационная рана ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде в холедох по схеме через микроирригатор вводили гипохлорит натрия, антибиотики, метрогил, гепарин. Осуществлялся бактериологический контроль желчи. Проточно-аспирационное дренирование полости абсцесса, интрапортальная терапия, включающая антибиотики, метрогил, гипохлорит натрия. Дренаж из брюшной полости извлечен на 7 сутки. Дважды осуществлена контрольная холангиография через дренаж в холедохе и через дренаж в полости абсцесса, полость которого сообщалась с желчными протоками. Достигнута полная санация холедоха. Дренаж из холедоха извлечен на 18 сутки, из полости абсцесса - на 24 сутки. В течение 2 недель функционировал желчный свищ, который самостоятельно закрылся.

Гистологическое заключение - флегмонозно-язвенный холецистит. При бактериальном исследовании из полости абсцесса получена Е.coli., чувствительная к цефалоспоринам и аминогликозидам. Интрапортальная терапия осуществлялась 12 суток. После нормализации температуры катетер был извлечен. Выписана с выздоровлением через 46 дней. Частичное нагноение послеоперационной раны. Осмотрена через полгода - здорова.

Данный способ лечения использован у 18 больных, сравнительные результаты лечения которых представлены в таблице.

Таблица 1
Результаты лечения больных с гнойно-деструктивными холецистохолангитами по предлагаемому способу и группы клинического сравнения
Показатель леченияВид осложнения	По предлагаемому способу	Группа клинического сравнения
n=18	%±S%	n=20	%±S%
Койко-день	26±3,8	-	37±4,6	-
Летальность	1	5,56±5,40	4	20±8,94
Гнойно-некротические осложнения брюшной стенки и брюшной полости	1	5,56±5,40	6	30±10,25
Холангиогенные абсцессы	-	-	4	20±8,94
Холангиогенный сепсис	-	-	4	20±8,94
Повторные операции	1	5,56±5,40	3	15±7,98
Желчные свищи	-	-	2	10±9,49
Биллиарный панкреатит	-	-	2	10±9,49

Список литературы

1. Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов. Холедохолитиаз. - СПб.: ЭЛБИ - СПб, 2000.

2. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. Горький: Волго-Вят., кн. Из-во, 1972, с.384.

3. Патент РФ №1729494. Способ лечения механической желтухи / Ившин В.Г, Лукичев О.Д. По заявке №4705713/14. Заявлено 19.06.89. М.кл. А 61 В 17/00. Опубл. 30.04.92. Б.И. №16..

4. Хирургическая инфекция: руководство для врачей (2-е изд., перераб. и доп.) /В.И.Стручков, В.К.Гостищев, Ю.В.Стручков/АМН СССР. -М.: Медицина, 1991, 560 с.

5. Biкторов О.П., Порохняк Л.А. Побiчний вплив лiкiв на печiнку//Лiки. - 1996. - №1. - С.3-13

6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова.

7. Патент РФ №1120980. Способ лечения печеночной недостаточности / Шалимов С.А., Зубков В.И., Скиба В.В., Шевченко В.М., Тарапон О.Ю., Бобров О.Е. По заявке №3462119/28-13. Заявлено 20.05.82. М.кл. А 61 В 17/00. Опубл. 30.10.84. Б.И. №40.

8. Решетников Е.А., Чуванов М.В., Денисов А.Ю. и Шипилов Г.Ф. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургического сепсиса. Хирургия им. Пирогова №1, 2001.

9. Авторское свидетельство СССР №1599022, МКИ 5 А 61 М 1/00 / Способ проведения внутрипротоковой сорбционной детоксикации / В.П.Андрющенко, Д.А.Макар.

Способ лечения гнойного холангита, включающий дренирование, промывание желчных протоков, отличающийся тем, что промывание проводят 0,02%-ным раствором гипохлорита натрия в дозе 150-200 мл, капельно, 3-4 раза в сутки в течение 7-17 дней, а через катетеризированную воротную вену осуществляют введение 0,04%-ного гипохлорита натрия по 50-80 мл 3 раза в сутки при проведении инфузионной терапии с использованием традиционных для нее лекарственных средств также в течение 7-14 суток.