Способ оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе при остром отравлении уксусной кислотой

Способ оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе при остром отравлении уксусной кислотой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к клинической токсикологии, позволяет оценить состояние пациента с острым пероральным отравлением уксусной кислотой, дать прогноз исхода с элементами медицинской сортировки и соответственно применить дифференцированный алгоритм действий на догоспитальном этапе по стабилизации состояния и транспортировке больных.

Известен способ оценки тяжести состояния больных с острыми отравлениями химическими веществами прижигающего действия, предложенный (Persson et al., 1998), но данный способ требует проведения дополнительных биохимических и инструментальных методов, что возможно только на стационарном этапе оказания помощи.

Известен способ объективного определения потребности в интенсивной терапии при отравлениях уксусной кислотой, предложенный С.Х.Сарманаевым и И.Е.Яманаевой в 2002 году [Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Применение вероятностных методов распознавания в клинической токсикологии // Токсикол. вестник. - 2002. - №4. - C.17-29], но данный способ предназначен при отравлениях уксусной кислотой для применения только на госпитальном этапе.

Способ оценки состояния и прогноза исхода при отравлениях уксусной кислотой с соответствующими элементами медицинской сортировки и алгоритмом действий на догоспитальном этапе в литературе не описан.

Задачей изобретения стала разработка объективных критериев оценки состояния, унифицированной медицинской сортировки при первичном контакте врача с пациентом и алгоритма действий по стабилизации состояния и целевой транспортировки в ЛПУ больных с острым отравлением уксусной кислотой.

Технический результат при использовании изобретения - объективность оценки состояния больных с острым отравлением уксусной кислотой, прогноза исхода и дифференцированная последовательность оказания медицинской помощи.

Нами с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания А.А.Генкина и Е.В.Гублера [Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - Л.: Медицина, 1978. - 296 с] был произведен подбор информативных признаков с их ранжированием с помощью меры информативности Кульбака. Для отобранных признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты - баллы.

При использовании метода производится суммирование баллов до достижения порогов: положительного (превышение его означает неблагоприятный исход), отрицательного (при превышении его означает благоприятный исход) и промежуточный (сомнительный исход).

Была исследована диагностическая значимость следующих параметров: возраст, пол, намеренность отравления, состояние алкогольного опьянения, "доза-экспозиция", время поступления. По данным клинического осмотра были включены такие признаки, как: характер рвоты, ее многократность и примесь крови, угнетение сознания, температура тела, частота дыхательных движений в минуту, дисфония, уровень среднего артериального давления, пульс, коэффициент Альговера, гемоглобинурия, олигурия (почасовой диурез). Учитывалось развитие таких осложнений, как: экзотоксический шок, желудочно-кишечное кровотечение, пневмония, отек легких, ДВС-синдром. Из данных признаков наиболее информативными оказались 8 (табл.1) и 9 признаков (табл.2).

На иллюстрации изображен алгоритм осуществления способа.

Способ осуществляется следующим образом.

При осмотре пациента и сборе анамнеза определяют "дозу-экспозицию", возраст, почасовой диурез, наличие гемолиза, экзотоксического шока, отека гортани, гемоглобинурии, измеряют температуру тела.

Каждый признак оценивают в баллах в соответствии с таблицей 1, а именно: наличие гемолиза оценивают как "+3" балла, его отсутствие как "-9" баллов; почасовой диурез менее 30 мл/час оценивают как "+6" баллов, более 30 мл/час как "-5" баллов; развитие экзотоксического шока оценивают как "+10" баллов, его отсутствие как "-2" балла; "доза-экспозиция" менее 3 часов, а объем до 50 мл оценивают как "-4" балла, "доза-экспозиция" менее 3 часов, а объем от 50 до 100 мл как "+2" балла, "доза-экспозиция" менее 3 часов, а объем >100 мл как "+6" баллов, "доза-экспозиция" более 3 часов, а объем до 50 мл как "-8" баллов, "доза-экспозиция" более 3 часов, а объем от 50 до 100 мл как "-2" балла, "доза-экспозиция" более 3 часов, а объем >100 мл как "+9" баллов; возраст (лет) до 40 оценивают как "-9" баллов, от 40 до 70 как "+2" балла, >70 лет как "+5" баллов; температура тела нормальная оценивают как "+3" балла, 37°С как "+3" балла, >37°С как "-6" баллов; наличие гемоглобинурии оценивают как "+4" балла, ее отсутствие как "-4" балла; наличие отека гортани оценивают как "+4" балла, его отсутствие как "-2" балла. Полученные данные суммируют и если сумма баллов оказалась менее "-17", то прогноз благоприятный, в этом случае линейной бригадой проводят лаваж желудка, обезболивание, введение спазмолитиков и кортикостероидов, осуществляют транспортировку больного в стационар. Если сумма баллов от "-17" до "+23", то прогноз исхода остается сомнительным, с возможностью летального исхода; если сумма баллов оказалась более "+23", состояние пациента расценивается как потенциально неблагоприятное; в последних двух случаях для определения потребности пациента в реанимационном пособии дополнительно определяют дозу яда независимо от экспозиции, рвоту и ее характер, наличие пищеводно-желудочного кровотечения, гемолиза, олигурии, отека гортани, экзотоксического шока, гемоглобинурии, измеряют температуру тела, каждый признак оценивают в баллах, а именно пищеводно-желудочное кровотечение оценивают как "+13" баллов, отсутствие как "-2" балла; отсутствие рвоты оценивают как "-3" балла", однократная рвота как "-3" балла; многократная рвота как "+8" баллов, однократная с кровью как "+5" баллов; многократная с кровью как "+12"; отсутствие гемолиза оценивают как "-7", присутствие как "+4" балла; доза яда (независимо от экспозиции) до 30 мл оценивают как "-6" баллов, доза от 30 до 50 мл как "0" баллов, доза от 50 до 100 мл как "+5" баллов, доза >100 мл как "+10" баллов; наличие гемоглобинурии оценивают как "+7" баллов, отсутствие как "-2" балла; наличие экзотоксического шока оценивают как "+12" баллов, отсутствие экзотоксического шока оценивают как "-1" балл, температура тела пациента до 37°С оценивают как "+2" балла, температура 37°С градусов как "-4" балла, температура тела пациента больше 37,0°С оценивают как "-6" баллов; наличие олигурии (почасовой диурез менее 30 мл/час) оценивают как "+6" баллов, отсутствие как "-2" балла; наличие отека гортани оценивают как "+4" балла, отсутствие как "-2" балла (табл.2). Полученные данные суммируют. Если сумма баллов менее "-20", то оказания реанимационного пособия не требуется и помощь оказывается линейной бригадой скорой медицинской помощи (СМП), которая проводит премедикацию и лаваж желудка, после чего больного госпитализируют в ЛПУ. При сумме баллов более"+20" пациенту требуется оказание реанимационного пособия и вызов врачом линейной бригадой специализированной реанимационной бригады СМП "на себя", с последующей стабилизацией состояния и транспортировкой пациента реанимационной бригадой в ближайшее реанимационное отделение. До приезда реанимационной бригады линейной бригадой проводят премедикацию, введение анальгетиков, спазмолитиков, кортикойдов и гемостатиков, зондовое промывание желудка, начинают инфузионную терапию (см. фиг.1).

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной М., 36 лет, на фоне алкогольного опьянения выпил 2 глотка 70%-ного раствора уксусной кислоты. Обратился за медицинской помощью спустя 13 часов.

Жалобы на боль при глотании, но нарушения прохождения жидкой и твердой пищи не отмечает, беспокоят болезненные ощущения в эпигастральной области, тошнота.

При осмотре: кожные покровы гиперемированные, сухие. Дыхание везикулярное, сухие единичные хрипы. Частота дыхательных движении - 20 в минуту. Гемодинамика удовлетворительная: ЧСС 84 в минуту, артериальное давление 140/90 мм рт.ст. Зев гиперемирован, несколько отечен, на языке участки десквамации эпителия. Дисфагия I ст. (по Bown). Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Диурез, 600 мл, окраска мочи цвета "крепко заваренного чая". Температура тела - 37,4°С.

Балльная оценка состояния пациента по таблице 1 составила "-34" балл, что свидетельствует о высокой вероятности благоприятного исхода (табл.3). Поскольку в этом случае оценка состояния пациента с помощью таблицы 2 не потребовалась, оказана симптоматическая помощь (согласно предложенному алгоритму для благоприятного исхода): преднизолон 60 мг внутримышечно, анальгин 50%-2,0 мл; димедрол 1%-1,0 мл; папаверин 2%-2,0 мл внутримышечно. Желудок не промыт из-за категорического отказа больного от промывания.

Диагноз: Острое пероральное отравление (70%) раствором уксусной кислоты. Легкая степень. Суицид.

Больной отказался от госпитализации. Рекомендовано: прием обволакивающих средств, обильное питье, контроль диуреза, наблюдение гастроэнтеролога.

Пример 2. Больной Б., 77 лет, на фоне алкогольного абстинентного синдрома, случайно выпил 50 мл раствора (70%) уксусной кислоты. За помощью обратился через 12 часов, когда не мог проглатывать жидкость. Была неоднократно рвота с кровью. Самостоятельно пытался промыть себе желудок "ресторанным способом".

Жалобы на боли при глотании жидкой и непрохождение твердой пищи, многократную рвоту с примесью крови, умеренные боли в эпигастральной области, головные боли. Отмечает потемнение мочи через 3 часа до бурого цвета.

При первичном осмотре - состояние тяжелое. Больной в сознании, несколько возбужден, положение вынужденное - лежа. Кожные покровы гиперемированные, влажные, расстройство периферической микроциркуляции. Дыхание шумное, проводится во все отделы, единичные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Частота дыхательных движений - до 24 в 1 минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 92 в 1 минуту, АД 180/110 мм рт.ст.(в норме, со слов больного АД 150/90 мм рт.ст.) Пульс напряжен. Зев гиперемирован, отечен. Язык сухой, покрыт белого цвета, легко снимающимся налетом. Живот участвует в акте дыхания ограниченно, мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Дисфагия III (по Bown). Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Диурез снижен до 200 мл, моча "бурого" цвета. Стула нет. Температура тела - 37,5°С.

Балльная оценка состояния пациента составила по таблице 1 "+15" баллов, поэтому прогноз исхода расценен как сомнительный (табл.4). Согласно алгоритму, по таблице 2 (при сомнительном прогнозе) определено +41 балл (табл.5), была вызвана "на себя" реанимационная бригада. До ее приезда оказана первая врачебная помощь согласно предложенному алгоритму: анальгин 50%-2,0 мл с димедролом 1%-1,0 мл и но-шпой 2,0 мл в/в струйно, глюкоза 40% - 20 мл с аскорбиновой кислотой 10% -2,0 мл в/в струйно, магнезия сернокислая 25% - 5,0 мл внутримышечно.

Приехавшей через 18 минут реанимационной бригадой проведено согласно алгоритму для реанимационной бригады: дополнительное обезболивание с премедикацией, зондовое промывание желудка, с заливкой 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты (в промывных водах - кровь в небольшом количестве), для профилактики пищеводно-желудочного кровотечения и гемостаза. Для подготовки к транспортировке и уменьшению процессов гемолиза и профилактики ОПН проведена инфузионная терапия 4% раствора бикарбоната натрия 200 мл и 400 мл 10% раствора глюкозы с 200 мл 0,25% раствора новокаина, с добавлением 4,0 мл фуросемида внутривенно струйно и 90 мг глюкокортикостероидов внутримышечно. Гемодинамика стабилизировалась. Больной выделил 100 мл мочи "красной" окраски. Пациент госпитализирован в токсикологическое отделение через 2 часа 25 минут после приема коррозивного яда.

Диагноз: Острое отравление (70%) раствором уксусной кислоты. Тяжелая степень.

Осложнение: Химический ожог ЖКТ. Пищеводно-желудочное кровотечение. Дисфагия III. Токсическая нефропатия. ОПН в стадии олигурии.

Пример 3. Больной Е., 30 лет, временно неработающий, на фоне алкогольного опьянения, случайно выпил 200 мл 70% раствора уксусной кислоты. За медицинской помощью (в СМП) обратился спустя 11 часов.

После приема жидкости больной почувствовал резкую боль и жжение по ходу глотки, пищевода и в области желудка, усиливающуюся при акте глотания, тошноту, многократную рвоту с обильной примесью крови, слабость. Медицинское пособие оказано реанимационной бригадой "службы скорой помощи" без предварительного вызова линейной бригады.

Объективно: Состояние тяжелое. Контакту доступен с трудом - заторможен, периодическое возбуждение. Положение вынужденное - сидя. Верхняя одежда испачкана рвотными массами с примесью крови. Изо рта резкий запах уксусной кислоты. Жалобы на болезненную многократную рвоту с примесью крови, дизартрию, боль при глотании, невозможность проглатывания твердой пищи, боль за грудиной, боль в области желудка, снижение объема выделенной мочи, темно-бурой окраски. Расстройство периферической микроциркуляции - кожные покровы бледные с "мраморным" рисунком, влажные, определяется симптом "белого пятна". В полости рта на фоне сохранившейся "вареной" слизистой большие участки свежей десквамации эпителия слизистой с переходом в эрозии. Дисфагия II (по Bown). Произношение звонких согласных не нарушено. В легких дыхание ослабленное, проводится во все отделы, определяются влажные хрипы. Частота дыхательных движений до 28 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. Пульс 90 уд/мин, умеренного наполнения и напряжения. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Симптом Пастернацкого (+) - слабоположительный с обеих сторон. Диурез (со слов), снижен до 200 мл/сут. Стул оформленный, обычной окраски. В рвотных массах примесь алой крови t° тела до 36,7°С.

При оценке состояния по таблице 1 получено "+30 баллов" - неблагоприятный прогноз исхода (табл.6). Балльная оценка больного по таблице 2 составила "+70" (табл.7). Учитывая тяжесть состояния больного, признаки экзотоксического шока, пищеводно-желудочного кровотечения и ОПН, неблагоприятный прогноз для стабилизации состояния перед транспортировкой в ЛПУ, было катетеризировано 2 кубитальных вены, проведена премедикация и седатация, с последующим лаважем желудка (в промывных водах небольшое количество алой крови), произведена заливка 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, налажена инфузия 4% раствора бикарбоната натрия с паралельным введением в другую вену раствора реополиглюкина и дексаметазона; больной со стабильной гемодинамикой был госпитализирован в реанимационное отделение через 45 минут после обращения в СМП.

Диагноз: Острое пероральное отравление 70% раствором уксусной кислоты. Тяжелой степени. Случайное.

Осложнение: Экзотоксический шок I. Дисфагия II ст. Пищеводно-желудочное кровотечение. Гемоглобинурийный нефроз. Токсическая нефропатия. ОПН в стадии олигурии.

Сопутствующее заболевание: Алкогольное опьянение.

Таблица 1Оценка состояния пациента с острым отравлением уксусной кислотой (для линейных бригад скорой медицинской помощи)
№	Параметр	Признак, присутствующий у пациента	Балл
1	Гемолиз	да	3
		нет	-9
2	Почасовой диурез	менее 30 мл/ч	6
		более 30 мл/ч	-5
3	Экзотоксический шок	есть	+10
		нет	-2
4	"Доза-экспозиция"	Экспозиция менее 3 часов, при объеме яда
		до 50 мл	-4
		50-100 мл	+2
		>100 мл	+6
		Экспозиция более 3 часов, при объеме яда
		до 50 мл	-8
		50-100 мл	-2
		>100	+9
5	Возраст, лет	40	-9
		70	+2
		>70	+5
6	Температура, °С	до 37°	+3
		37°	+3
		>37°	-6
7	Гемоглобинурия	есть	+4
		нет	-4
8	Отек гортани	есть	+4
		нет	-2
СУММА	""

Таблица 2Определение потребности в реанимационном пособии пациента с острым отравлением уксусной кислотой (для линейных бригад скорой медицинской помощи)
№	Параметр	Признак, имеющийся у больного	Балл
1	Пищеводно-желудочное кровотечение	есть	+13
		нет	-2
2	Рвота	нет	-3
		однократная	-3
		многократная	+8
		однократная с кровью	+5
		многократная с кровью	+12
3	Гемолиз	есть	+4
		нет	-7
4	Доза яда (независимо от экспозиции)	до 30 мл	-6
		30-50 мл	0
		50-100 мл	+5
		>100 мл	+10
5	Гемоглобинурия	есть	+7
		нет	-2
6	Экзотоксический шок	есть	+12
		нет	-1
7	Температура тела пациента, °С	до 37°	+2
		37°	-4
		>37°	-6
8	Олигурия	есть,	+6
		нет	-2
9	Отек гортани	есть	+4
		нет	-2
СУММА	" "

Таблица 3Оценка состояния больного М. с острым отравлением уксусной кислотой
№	Параметр	Признак, присутствующий у пациента	Балл
1	Гемолиз	нет	-9
2	Олигурия	нет	-5
3	Экзотоксический шок	нет	-2
4	"Доза-экспозиция"	Экспозиция более 3 часов, при объеме яда
		35 мл	-8
5	Возраст, лет	36	-9
6	Температура, °С	37°С	+3
7	Гемоглобинурия	нет	-4
8	Отек гортани	нет	-2
СУММА	"-34"

Таблица 4Оценка состояния больного Б. с острым отравлением уксусной кислотой
№	Параметр	Признак, присутствующий у пациента	Балл
1	Гемолиз	да	+3
2	Олигурия	да	+6
3	Экзотоксический шок	нет	-2
4	"Доза-экспозиция"	Экспозиция более 3 часов, при объеме яда
		50 мл	-8
5	Возраст, лет	77	+5
6	Гемпература, °С	37,5°С	+3
7	Гемоглобинурия	есть	+4
8	Отек гортани	есть	+4
СУММА	"+15"

Таблица 5Определение потребности в реанимационном пособии больного Б. с острым отравлением уксусной кислотой
№	Параметр	Признак, имеющийся у больного	Балл
1	Пищеводно-желудочное кровотечение	есть	+13
2	Рвота	многократная с кровью	+12
3	Гемолиз	есть	+4
4	Доза (независимо от экспозиции)	50 мл	0
5	Гемоглобинурия	есть	+7
6	Экзотоксический шок	нет	-1
7	Температура тела пациента, °С	37,5°С	-4
8	Олигурия	есть	+6
9	Отек гортани	есть	+4
СУММА	"+41"

Таблица 6Оценка состояния больного Е. с острым отравлением уксусной кислотой
№	Параметр	Признак, присутствующий у пациента	Балл
1	Гемолиз	да	+3
2	Олигурия	да	+6
3	Экзотоксический шок	есть	+10
4	"Доза-экспозиция"	Экспозиция более 3 часов, при объеме яда
		>100	+9
5	Возраст, лет	40	-9
6	Температура, °С	До 37°	+3
7	Гемоглобинурия	есть	+4
8	Отек гортани	есть	+4
СУММА	"+30"

Таблица 7Определение потребности в реанимационном пособии больного Е. с острым отравлением уксусной кислотой
№	Параметр	Признак, имеющийся у больного	Балл
1	Пищеводно-желудочное кровотечение	есть	+13
2	Рвота	многократная с кровью	+12
3	Гемолиз	есть	+4
4	Доза (независимо от экспозиции)	200 мл	+10
5	Гемоглобинурия	есть	+7
6	Экзотоксический шок	есть	+12
7	Температура тела пациента, °С	36,7°С.	+2
8	Олигурия	есть	+6
9	Отек гортани	есть	+4
СУММА	"+70"

Способ оказания медицинской помощи больным с острым пероральным отравлением уксусной кислотой на догоспитальном этапе, характеризующийся тем, что при обращении пациента за медицинской помощью определяют "дозу-экспозицию", возраст, почасовой диурез, наличие гемолиза, экзотоксического шока, отека гортани, гемоглобинурии, измеряют температуру тела, каждый признак оценивают в баллах, а именно: наличие гемолиза оценивают как "+3" балла, его отсутствие как "-9" баллов; почасовой диурез менее 30 мл/ч оценивают как "+6" баллов, более 30 мл/ч как "-5" баллов; развитие экзотоксического шока оценивают как "+10" баллов, его отсутствие как "-2" балла; "доза-экспозиция" менее 3 ч, а объем до 50 мл оценивают как "-4" балла, "доза-экспозиция" менее 3 ч, а объем от 50 до 100 мл как "+2" балла "доза-экспозиция" менее 3 ч, а объем >100 мл как "+6" баллов, "доза-экспозиция" более 3 ч, а объем до 50 мл как "-8" баллов, "доза-экспозиция" более 3 ч, а объем от 50 до 100 мл как "-2" балла, "доза-экспозиция" более 3 ч, а объем >100 мл как "+9" баллов; возраст (лет) до 40 оценивают как "-9" баллов, от 40 до 70 как "+2" балла, >70 лет как "+5" балла; температура тела нормальная оценивают как "+3" балла, 37°C как "+3" балла, >37°C как "-6" баллов; наличие гемоглобинурии оценивают как "+4" балла, ее отсутствие как "-4" балла; наличие отека гортани оценивают как "+4" балла, его отсутствие как "-2" балла, полученные данные суммируют и при сумме баллов менее "-17" прогноз благоприятный, линейной бригадой проводят лаваж желудка, обезболивание, введение спазмолитиков и кортикостероидов, осуществляют транспортировку больного в стационар, при сумме баллов от "-17" до "+23" прогноз исхода остается сомнительным с возможностью летального исхода, при сумме баллов более "+23" прогноз неблагоприятный, в последних двух случаях дополнительно определяют дозу яда независимо от экспозиции, рвоту и ее характер, наличие пищеводно-желудочного кровотечения, гемолиза, олигурии: отека гортани, экзотоксического шока, гемоглобинурии, измеряют температуру тела, каждый признак оценивают в баллах, а именно: пищеводно-желудочное кровотечение оценивают как "+13" баллов, отсутствие как "-2" балла; отсутствие рвоты оценивают как "-3" балла, однократная рвота как "-3" балла; многократная рвота как "+8" баллов, однократная с кровью как "+5" баллов; многократная с кровью как "+12"; отсутствие гемолиза оценивают как "-7" присутствие как "+4" балла; доза яда до 30 мл оценивают как "-6" баллов, от 3 до 50 мл как "0" баллов, от 50 до 100 мл как "+5" баллов, >100 мл как "+10" баллов; наличие гемоглобинурии оценивают как "+7" баллов, отсутствие как "-2" балла; наличие экзотоксического шока оценивают как "+12" баллов, отсутствие экзотоксического шока как "-1" балл; температуру тела пациента до 37°C оценивают как "+2" балла, температуру 37°C как "-4" балла, температуру тела пациента больше 37,0°C как "-6" баллов; наличие олигурии оценивают как "+6" баллов, отсутствие как "-2" балла; наличие отека гортани оценивают как "+4" балла, отсутствие как "-2" балла, полученные данные суммируют, при сумме баллов менее "-20" линейной бригадой СМП проводят премедикацию и лаваж желудка, после чего осуществляют госпитализацию больного, при сумме баллов более "+20" линейной бригадой осуществляют вызов специализированной реанимационной бригады СМП "на себя", которая проводит стабилизацию состояния и транспортировку пациента в ближайшее реанимационное отделение, а до приезда реанимационной бригады линейной бригадой проводят премедикацию, аналгезию, седатацию, введение спазмолитиков, гемостатиков и кортикостероидов, пункцию периферической вены и начало инфузионной терапии.