Способ дифференциальной диагностики типов отека головного мозга у нейрохирургических пациентов

Способ дифференциальной диагностики типов отека головного мозга у нейрохирургических пациентов

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к реаниматологии и нейрохирургии, и может быть использовано в нейрохирургических и неврологических отделениях, а также отделениях нейрореанимации и общей анестезиологии - реанимации для дифференциальной диагностики типов отека головного мозга, оценки эффективности и последующей коррекции проводимой терапии.

Известен способ диагностики типов церебрального отека при помощи рентгеновской компьютерной томографии (Ч.П.Ворлоу, М.С.Деннис с соавторами «Инсульт. Практическое руководство для ведения больных», СПб., 1998, стр.332).

Отек мозга хорошо коррелирует с масс-эффектом, смещением средней линии, размером инфаркта мозга, неврологическим статусом и исходом заболевания.

Отек мозга может быть локальным и диффузным. При развитии цитотоксического отека мозга на КТ-изображениях имеется хорошо очерченная зона низкой плотности с вовлечением коры и подкорковых структур. На стадии вазогенного отека, на КТ-сканах появляются пальцевидные зоны низкой плотности. Однако проведение данного исследования требует наличия дорогостоящей диагностической аппаратуры, доступной ограниченному количеству лечебных учреждений. Транспортировка больного, особенно находящегося на ИВЛ, для проведения КТ не всегда возможна в силу тяжести его состояния. Кроме того, при сканировании организм пациента получает существенную лучевую нагрузку, что небезразлично для больного, находящегося в критическом состоянии.

Наиболее близким к заявляемому является способ дифференциальной диагностики гиперемии мозга и его ишемического поражения при помощи определения состояния церебральной оксигенации (Kirkpatrick P.J., Czosnyka M., Smielevski et al. "Continuous monitoring of cortical perfusion using Laser Doppler Fluometry in ventilated head injured patients", J.Neurology, 1994, V.57, P.1382-88). Гиперемия мозга сопровождается увеличением rSO₂, а для развития ишемии мозга характерна депрессия этого показателя. Параллельно изучению церебральной оксигенации при помощи транскраниальной допплерометрии определяли состояние мозгового кровотока. Однако авторы не рассматривали гиперемию мозга как одно из проявлений внутричерепной гипертензии, в основе этого исследования не лежала физиологическая сущность рассматриваемых явлений, то есть не учитывались гемодинамическая и метаболическая составляющие показателей церебральной оксигенации. Исследование проводилось на одноканальном приборе, который позволяет изучать состояние оксигенации только одного из полушарий мозга и не дает представление о состоянии коллатерального кровотока. Не проводился также мониторинг внутричерепного давления. Полученные результаты не сопоставлялись с данными компьютерной томографии и степенью выраженности дислокационного синдрома. Таким образом, не представлялось возможным дифференцировать диффузный и локальный отек мозга, то есть не была выявлена корреляция rSO₂ и внутричерепной гипертензии и не оценивалась адекватность кровотока и метаболических потребностей мозга.

Задача изобретения - предложить неинвазивный и достоверный способ дифференциальной диагностики типов отека головного мозга, который может быть применен в любых условиях - как в операционной, так и в палате реанимации.

При решении поставленной задачи имеет место положительный медико-социальный эффект, который заключается в снижении вероятности развития вторичных осложнений, вызванных дислокацией срединных структур мозга. Соответственно уменьшается летальность относительно молодого трудоспособного населения и выраженность остаточного неврологического дефицита у нейрохирургических пациентов с внутричерепной гипертензией. Способ позволяет повысить достоверность диагностики типов отека головного мозга на основе мониторирования показателей церебральной оксигенации и расчета относительных критериев, характеризующих ее состояние (Коэффициента межполушарной асимметрии (КА) и Индекса гемодинамического соответствия (ИГС)). При использовании предлагаемого способа имеет место экономический эффект, обусловленный укорочением пребывания пациента в отделении реанимации, снижением стоимости лечения и, в конечном счете, общих затрат, связанных с нетрудоспособностью больного. Технический результат достигается использованием в качестве диагностической процедуры билатеральной церебральной оксиметрии (ЦО) с последующей оценкой гемодинамического статуса пациентов, депрессии сознания по балльной Шкале Ком Глазго, церебральной оксигенации (rSO₂) и расчета указанных выше коэффициентов. Способ соотносит выраженность дислокации срединных структур головного мозга по КТ, уровень внутричерепного давления и состояние церебральной оксигенации. Он эффективен и при депрессии системы кровообращения, вызванной нарушением функционирования высших нервных центров в результате прогрессирования дислокационного синдрома. Поставленная задача решается за счет того, что определяется состояние оксигенации полушарий головного мозга путем билатерального мониторирования и расчета показателей, ее характеризующих. Данный способ отличается от предшествующих тем, что производится расчет относительных показателей, характеризующих состояние церебральной оксигенации:

Коэффициента межполушарной асимметрии rSO₂ - (КА),

равного отношению разности показателей церебральной оксигенации каждого из полушарий к их меньшему значению (в процентах):

где КА - коэффициент межполушарной асимметрии,

rSO₂min - меньшее значение показателя церебральной оксигенации (rSO₂),

rSO₂max - большее значение показателя церебральной оксигенации (rSO₂),

и Индекса гемодинамического соответствия - (ИГС),

равного отношению rSO₂ исследуемого полушария к среднему артериальному давлению:

где rSO₂ - значение показателя церебральной оксигенации (rSO₂),

АДср - среднее артериальное давление.

При выраженной межполушарной асимметрии (КА выше 15%) и снижении ИГС до 0,5 и менее можно прогнозировать возможность развития вторичной церебральной ишемии.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводилась оценка общесоматического и неврологического статуса пациента путем проведения мультимодального прикроватного физиологического мониторинга и оценки уровня сознания по Шкале Ком Глазго.

Для проведения билатеральной церебральной оксиметрии датчики накладывались с двух сторон строго симметрично на лоб больного.

Мониторирование по срокам не было лимитировано и обычно проводилось в течение 3-5 суток. Полученная информация обрабатывалась и хранилась в электронном виде. Наличие дислокационного синдрома (смещение срединных структур) определялось при помощи компьютерной томографии или М-эхо. Датчики внутричерепного давления (ВЧД) устанавливались интрапаренхиматозно или интравентрикулярно в операционной или непосредственно в палате реанимации в асептических условиях. Длительность нахождения датчика регламентировалась необходимостью динамического контроля ВЧД и ограничивалась лишь угрозой инфекционных осложнений.

Примеры:

1. больной М., 61 года, с ЧМТ и внутримозговой гематомой слева объемом 180 куб.см, выраженным смещением срединных структур. При проведении обследования выявлено, что АДср=100 мм ртутного столба, ВЧД=24 мм ртутного столба, слева rSO₂=50%, справа rSO₂=34%.

ИГС=34: 100=0,34.

Высокий КА и низкий ИГС свидетельствуют о наличии локального отека головного мозга. Примечательно, что при развитии локального церебрального отека оксигенация страдает, как правило, с противоположной стороны за счет ее компрессии объемным образованием.

2. больная Л., 58 лет, с опухолью таламического бугра.

Дислокации срединных структур у пациентки по КТ не определялось, послеоперационный отек мозга приобрел диффузный характер.

АДср=117 мм ртутного столба, ВЧД=24 мм ртутного столба, слева rSO₂=70%, справа rSO₂=73%.

ИГС=70: 117=0,60.

При снижении ВЧД на фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение неврологического дефицита параллельно положительной динамике расчетных показателей rSO₂.

Таким образом, оценивая состояние церебральной оксигенации, неинвазивным способом можно определить, какой тип отека мозга в настоящий момент имеет место - локальный или диффузный.

При наличии локального церебрального отека - на контрлатеральной стороне, подверженной компрессии вследствие дислокации срединных структур, относительно низкие значения rSO₂ и ИГС при большой межполушарной асимметрии.

Диффузный отек мозга, вне зависимости от патологии, приведшей к внутричерепной гипертензии, проявлялся высокими цифрами rSO₂ вследствие развития гиперемии, при относительно низком КА и нормальных значениях ИГС.

Способ дифференциальной диагностики типов отека головного мозга путем мониторирования состояния церебральной оксигенации, отличающийся тем, что исследуют состояние церебральной оксигенации билатерально и определяют коэффициент межполушарной асимметрии rSO₂ (КА)

где rSO₂min - меньшее значение показателя церебральной оксигенации; rSO₂ max - большее значение показателя церебральной оксигенации, и индекс гемодинамического соответствия (ИГС)

где rSO₂ - значение показателя церебральной оксигенации (rSO₂);

АДср - среднее артериальное давление,

и при значениях КА более 15% и ИГС менее 0,45 диагностируют наличие локального церебрального отека; при значениях КА 15% и ниже и ИГС выше 0,50 диагностируют диффузный отек головного мозга.