Способ хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи

Способ хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при выполнении операции по поводу стенозов трахеи.

Рубцовые стенозы трахеи наиболее часто бывают следствием трахеостомии, длительной интубации и ИВЛ (искусственная вентиляция легких), частота которой варьирует весьма широко от 0,2 до 20% и в среднем равна 3-4% [1, 15, 16]. По некоторым данным при длительности интубации более 7 дней частота осложнений составляет от 21 до 75% [3, 4, 5]. Интубация и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) являются одними из наиболее частых манипуляций, применяемых в отделениях реанимации. По данным Л. Г. Костомаровой и соавторов в отделения реанимации крупных московских больниц ежегодно поступает от 1,5 до 2 тыс. пациентов [7]. В связи с тяжестью состояния 90-95% больных нуждаются в проведении ИВЛ. Известно, что даже кратковременная интубация у части пациентов может вызывать патологические изменения в гортани и трахее [2, 6, 8, 10, 18]. По данным РНЦХ РАМН рубцовый стеноз трахеи в 88,9% наблюдений имеет ятрогенное происхождение и возникает после проведения дыхательной реанимации.

Операцией выбора при рубцовом стенозе является циркулярная резекция трахеи. Она позволяет излечить пациента в один этап [11]. Циркулярная резекция трахеи является радикальной операцией, позволяющей удалить пораженный сегмент и восстановить целостность воздухопроводящих путей. Первую циркулярную резекцию при локализации стеноза в шейном отделе трахеи сделал Е. Kuster в 1886 г., в грудном - J. Mathey (1951) и О. Clagett (1952) [13]. Стенозы и окклюзии участков воздухоносных путей наиболее целесообразно оперировать, производя циркулярную резекцию с последующим восстановлением непрерывности анастомоза по типу "конец в конец" (Allison 1959) [9]. Все анастомозы накладывались однорядными узловыми швами. Позже Коваленко предложил накладывать П-образные швы, считая их более герметичными [17].

Общепринятым методом лечения рубцовых стенозов и окклюзии трахеи является операция - циркулярная резекция трахеи с наложением трахео-трахеального анастомоза "конец в конец". Однако при резецировании большого участка трахеи развиваются послеоперационные осложнения и рецидивы, связанные с натяжением тканей в месте наложения анастомоза. Наиболее часто развивается несостоятельность анастомоза, которая возникает в ближайшем послеоперационном периоде из-за натяжения тканей в месте циркулярного шва трахеи, что приводит к повторным операциям, тяжелым гнойным послеоперационным осложнениям и инвалидности больных, а в отдаленном периоде рестенозированию, а также высокой послеоперационной летальности, которая варьирует от 1,25 до 10,4% [11, 12]. По данным РНЦХ РАМН послеоперационные осложнения после циркулярной резекции трахеи составляют 43,9%, из них несостоятельность анастомоза 22,7%, послеоперационная летальность у них составила 18,1% [11, 12].

Задачей изобретения является улучшение методики операции, снижение частоты послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.

Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно 2 отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала фиксируют дистальный конец трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины.

Способ выполняют следующим образом: положение больного на спине, под лопатки подложен валик, голова запрокинута кзади. После обработки операционного поля, под общей анестезией, производят оперативный доступ в проекции стенозированного участка трахеи. Выполняют продольный разрез по средней линии шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки, в случае расположения стеноза в нижней трети трахеи возможна частичная стернотомия. Далее продольно пересекают перешеек щитовидной железы. Тупым способом выделяют трахею от перстневидного хряща и вниз до бифуркации. Методом трансиллюминации определяют границы стенозированного участка трахеи. Трахею пересекают ниже и выше стеноза. После циркулярной резекции измененного участка трахеи в области боковых ее стенок с обеих сторон накладывают швы-держалки, отступая от края разреза в дистальном направлении 10-15 мм. Подтягивая за держалки, выводят дистальную часть трахеи кверху таким образом, чтобы верхний край выстоял над яремной вырезкой грудины на 10-15 мм, накладывают 2 отдельных шва из нерассасывающегося шовного материала (викрил, капрон) между передней стенкой дистального конца трахеи и надкостницей внутренней поверхности грудины. Таким образом, фиксируют дистальный конец трахеи, предотвращая его смещение книзу и ликвидируя натяжение в зоне анастомоза. После этого накладывают однорядный циркулярный узловой шов из рассасывающегося шовного материала, узлы завязывают снаружи. Шов проверяют на герметичность путем лаважа раны жидкостью. Рану послойно ушивают с оставлением дренажа.

Клинический пример:

1. Пациентка Н., 16 лет, поступила 17.04.2000 г. с жалобами: на выраженную одышку, затруднение дыхания и кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Около месяца назад находилась в отделение реанимации по поводу отравления, где в течение 6 дней производилась искусственная вентиляция легких. После выписки появились вышеперечисленные жалобы. Диагноз: постинтубационный рубцовый стеноз трахеи в средней трети в стадии декомпенсации. При трахеоскопии установлено, что имеется рубцовое сужение трахеи в 4,0 см от бифуркации, диаметр просвета до 0,4 см, протяженность стеноза около 2,0 см. Трижды проводилось бужирование, с кратковременным положительного эффекта. После купирования явлений эндобронхита 30.05.2000 г. произведена операция - резекция средней трети трахеи, анастомоз полисорбом, с фиксацией передней стенки дистального конца трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины 2 отдельными швами из нерассасывающегося материала (полисорб). Резецировано 4,0 см трахеи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через две недели больная выписана в удовлетворительном состоянии. На момент выписки диаметр трахеи в области анастомоза 1,0 см. Через 6 месяцев осмотрена повторно. Субъективных жалоб не предъявляет, дыхание свободное, одышки нет. При трахеоскопии диаметр трахеи в области анастомоза 1,0 см. Заключение: положительные непосредственные и отдаленные результаты обусловлены заживлением анастомоза без образования избыточной рубцовой ткани, что связано с отсутствием натяжения в области анастомоза.

2. Пациентка А., 61 год, поступила 13.12.2000 г. с жалобами: на выраженную одышку, затруднение дыхания и кашель. Около 3 месяцев назад находилась в отделении реанимации, где производилась длительная искусственная вентиляция легких. После выписки появились вышеперечисленные жалобы. Диагноз: рубцовый стеноз в/3 трахеи в стадии субкомпенсации. При трахеоскопии установлено, что имеется рубцовое сужение трахеи в 4,0 см от голосовых связок, диаметр просвета до 0,6 см, протяженность стеноза около 2,5 см. Бужирование не проводилось. Произведена операция - резекция верхней трети трахеи, анастомоз полисорбом, с фиксацией передней стенки дистального конца трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины 3 отдельными швами из нерассасывающегося материала (полисорб). Резецировано 3,5 см трахеи. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через две недели больная выписана в удовлетворительном состоянии. На момент выписки диаметр трахеи в области анастомоза 1,3 см. Через 8 месяцев осмотрен повторно. Субъективных жалоб не предъявляет, дыхание свободное, одышки нет. При трахеоскопии диаметр трахеи в области анастомоза 1,2 см. Заключение: положительные непосредственные и отдаленные результаты обусловлены заживлением анастомоза без образования избыточной рубцовой ткани, что связано с отсутствием натяжения в области анастомоза.

Преимуществом нашего способа является то, что мы предлагаем 2 отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала фиксировать переднюю стенку дистального конца трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины, что позволяет избежать натяжения в зоне трахео-трахеального анастомоза, тем самым способствуя снижению риска несостоятельности швов и рестенозирования трахеи в отдаленные сроки. Следовательно, предлагаемый способ отвечает требованию "новизна". Сравнительный анализ предлагаемого способа с известными указывает на отсутствие в них отличительных признаков данного способа. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию "изобретательский уровень". Способ применен в клинических условиях на 11 больных, разного возраста и пола. Функция трахеи восстановлена в полном объеме, послеоперационных осложнений не отмечено. Способ прост, эффективен, не требует больших материальных затрат, может широко применяться в клинической практике.

Источники информации

1. Диагностика и лечение стенозов трахеи и крупных бронхов. / Под общей ред. проф. М.А.Алиева. - Алма-Ата, 1986. - 76 с.

2. Зенгер В.Г. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи // Сб. науч. тр. Российской научно-практической конференции торакальных хирургов. - М., 1999, с.20-22.

3. Зильбер А. П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. - М.: Медицина, 1978. - 198 с.

4. Золотокрылина Е.С. Терминальные состояния: определение понятия, стадии. Реанимация. Интенсивная терапия // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии: Материалы междунар. симп. - М., 1999. - С.60.

5. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1987. - 252 с.

6. Клебанов М.Ю., Монин Н.И., Хаустов А.Ф. и др. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов трахеи // Сб. науч. тр. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2001. - с.17-18.

7. Костомарова Л.Г., Стажадзе Л.Л., Спиридонова Е.А. и др. К вопросу о путях повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП в Москве // Московский медицинский журнал, 2001. - № 3-4. - С.8-11.

8. Новиков В.Н., Перепелицын В. Н. Эндоскопическая коррекция декомпенсированных органических стенозов трахеи // Сб. науч. тр. 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С.270-272.

9. Оперативная хирургия. / Под общей ред. проф. И.Литтманна. - Будапешт, 1982. - 1176 с.

10. Паршин В.Д., Русаков М.А. "Управляемая" чрескожная дилатационная трахеостомия под эндоскопическим контролем // Сб. науч. тр. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2001. - С.28-30.

11. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А. Лечение рубцовых стенозов трахеи // Хирургия, 2002, - № 3 - С.25-32.

12. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А. Осложнения в хирургии рубцовых стенозов трахеи // Вестник Российской академии медицинских наук, 2002. - № 5. - С.29-33.

13. Перельман М.И. Хирургия трахеи. - Москва: Медицина, 1972. - 208 с.

14. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Самохин А.Я. Клиника, диагностика и лечение стенозирующих заболеваний трахеи // Клиническая медицина, 1999, - том 68. - № 11. - С.3-6.

15. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978. - 296 с.

16. Сухоруков В.П. Трахеостомия: современные технологии. - М., 2000. - 62 с.

17. Тарасов Д.И., Лапченко С.Н., Банарь И.М. и др. Стенозы и дефекты гортани и трахеи. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 280 с.

18. Тришкин В.Д., Перепелицын В.Н., Новиков В.Н. Хирургическое и эндоскопическое лечение различных патогенетических вариантов посттрахеотомических и постинтубационных осложнений, сопровождающихся нарушением трахеальной проходимости // Сб. науч. тр. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2001. - С.35-36.

Способ хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи, включающий циркулярную резекцию трахеи с последующим восстановлением ее непрерывности путем наложения трахео-трахеального анастомоза по типу "конец в конец" отдельными узловыми швами из рассасывающегося шовного материала, отличающийся тем, что дополнительно двумя отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала фиксируют переднюю стенку дистального конца трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины.